Филатовский стебель и его применение.

В 1916 г. академик В.П.Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восста­новления нижнего века) предложил оригиналь­ный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебе­льчатый лоскут).

Филатовский стебель широко применяют при ринопластике, пластике век, губ, подбородка, щек, при замещении дефектов твердого и мягкого

лсо

неба, восстановлении ушных раковин, для фор­мирования языка и т.д., в основном при обшир­ных дефектах и деформациях.

При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные моменты опе­рации. Поставив четкий анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состо­яние больного (необходимо общеклиническое об­следование), конкретный план оперативной мето­дики, различные вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов) и т.д. Перед опе­ративным вмешательством следует предусмотреть необходимый размер стебля, дальнейшие этапы переноса стебля, сроки вынужденного положения больного, условия фиксации стебля, выбор вос­принимающего ложа при пересадках, выбор до­норского участка, расположение рубца.

Формируя филатовский стебель, нужно учиты­вать качество кожи в тех или иных участках по­верхности тела, величину запаса тканей в них.

Наиболее оптимальные места формирования стебля — внутренняя поверхность плеча, передне-боковая поверхность грудной клетки и живота. Здесь имеется большой запас подвижной кожи с хорошо выраженной жировой клетчаткой. В этих случаях рубцовые изменения донорского участка не вызывают значительных функциональных и эс­тетических нарушений.

Выкраивать стебель надо так, чтобы он распола­гался примерно под углом 40—45° к горизонтали (в косом направлении). Ориентиром может служить линия, соединяющая подмышечную впадину с лоб­ком. Натяжение стебля не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным. Это предупреждает возникновение последующих осложнений.

Операцию формирования стебля проводят, как правило, с премедикацией, под местным обезбо­ливанием. Линии разрезов намечают бриллианто­вым зеленым или метиленовым синим. Рассекают вначале только кожу, затем в зависимости от за­пасов подкожной клетчатки либо ближе к будуще­му стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для обеспечения нормаль­ного кровообращения натяжение кожи стебля должно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, при увеличивающемся оте­ке могут наступить трофические расстройства (в результате «удушения» стебля) с последующим не­крозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожной жировой клетчатки воз­можно «сморщивание» кровеносных сосудов, осо­бенно венозных. Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут образовываться гемато­мы, склонные к нагноению.

В классическом варианте филатовский стебель формируют при помощи двух параллельных раз­резов кожи с подкожной жировой клетчаткой, внутренние края которых подворачивают и сши-вают между собой в трубку, а наружные после широкой мобилизации (отслойки) кожи сшивают на материнской почве между собой. Получается «чемоданная ручка». Простыми и достаточно эф­фективными являются методы пластики с непол­ным использованием длины кожно-жировой лен­ты (стебля) — по Франекбергу, Шефтелю, Къянд-скому, Лимбергу, Жаку, Балону и др. (рис. 16.6). Различают три вида филатовского стебля:

1) обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемоданной ручки) (рис. 16.7);

2) ускоренно-мигрирующий стебель, когда одну из ножек сразу переносят на предплечье или дру­гое место для переноса стебля к дефекту;

3) «острый» стебель — одну из ножек сразу рас­пластывают и подшивают к раневой поверхности в области дефекта.

Длина филатовского стебля может быть от не­скольких до 35—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). По­следние используют для фиксации эндопротезов.

При обычном формировании стебля соотноше­ние длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирую­щих методах — 2:1, 1,5:1. По форме круглые фи-латовские стебли бывают двухлопастные, т.е. на двух ножках, прерывистые, трехлопастные — Т-образные (рис. 16.8), четырехлопастные (фигур­ные).

Мри формировании филатовского стебля может возникать чрезмерное натяжение донорского уча­стка. Иногда при формировании стебля в виде «чемоданной ручки» линии швов стебля и мате­ринской почвы совпадают, что может стать при­чиной трофических нарушений в стебле и донор­ском участке, приводящих к различным осложне­ниям: расхождению швов, нагноению, частичному или полному некрозу. Причинами таких осложне­ний могут быть ошибки планирования операции, неправильные пропорции тканей, технические погрешности, грубо наложенные, резко сдавлива­ющие ткани швы, а также интоксикация, состоя­ние после лучевой или химиотерапии. Иногда возникает рожистое воспаление, связанное с вне­дрением стрептококковой флоры и снижением бактерицидной активности кожи.

Для совершенствования филатовского стебля в настоящее время предложены разные методики его формирования с многочисленными модифи­кациями. Некоторые из них предусматривают устранение чрезмерного натяжения донорского участка, другие — устранение большого натяже­ния основания питающих ножек стебля, совпаде­ния линии швов стебля и материнской почвы и др.

В послеоперационном периоде в филатовском стебле возможны нарушения крово- и лимфооб­ращения, притока кислорода, изменение обмена веществ, в том числе ферментов. Это ведет к на-

коплению в тканях стебля недоокисленных про­дуктов обмена. Лечение направлено на устранение этих осложнений.

Пластику филатовским стеблем осуществляют в несколько этапов. Перед переносом ножки стебля проводят тренировку его сосудистой системы, ис­пользуя различные методы воздействия: механи­ческие, физиотерапевтические, медикаментозные и др. В результате улучшается трофика тканей ло-скута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения.

Для тренировки сосудистой системы филатов-ского стебля применяют:

• механические способы, в основе которых лежит временное прекращение кровотока через одну из питающих ножек с помощью резиновых кате­теров, жгутов, мягких кишечных жомов, специа­льно сконструированных зажимов и аппаратов;

• хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока посред­ством оперативных вмешательств (падсечение, частичное или полное отсечение стебля, обши­вание или прокол его и т.д.);

• биологические методы, в основе которых раз­личные способы воздействия на кровеносную систему стебля без его механического поврежде­ния и нарушения целости: гипотермия, тепло­вые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолето­вое облучение, солюкс, ионофорез, гипербари­ческая оксигенация (ГБО), применение фарма­кологических препаратов и т.д.

«Созревание» стебля, его готовность к последу­ющим этапам пластики определяют различными лабораторными и функциональными методами исследований. Наиболее простым и часто приме­няемым является метод длительного механическо­го пережатия ножки филатовского стебля с после­дующей клинической оценкой его состояния (основные показатели — цвет и температура). На­пример, теплый стебель, не отличающийся по цвету от окружающей кожи, обладает нормальной трофикой. Теплый, но бледный стебель бывает при расширении артерий и некотором сужении вен. Бледная и холодная кожи стебля свидетельст­вует о сужении артерий, вен и капилляров. Холод­ная и синюшная кожа означает сужение артерий и расширение вен и капилляров. При отсутствии этих симптомов после 1,5—2 ч пережатия возмож­но проведение последующих этапов пластики.

Сроки «созревания» филатовского стебля за­висят от его величины, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в сред­нем 3—4 нед.

Пересадку ножек филатовского стебля осущест­вляют «гусеничным шагом» (шагающий метод), ускоренным шагающим методом с предваритель­ным приживлением к предплечью (В.В.Парин) или через кисть, вшивая его в область «анатоми­ческой табакерки», т.е. между большим и указате­льным пальцами. При этих методах этап форми­рования стебля сочетается с одномоментным под­шиванием его к дефекту.

Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки (методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные прие-

мы способствуют лучшей адаптации ножки лоску­та и воспринимающего ложа. Наиболее эффек­тивным методом формирования воспринимающе­го ложа следует считать использование языкооб-разных полуовальных опрокидывающихся лоску­тов, которые целесообразно подшивать к той сто­роне стебля, где расположен средний шов.

Вопрос№110.

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти.Деформации вер­хней челюсти могут проявляться нарушением ее нормальных размеров и неправильным положе­нием. При прогнатии или чрезмерном развитии верхней челюсти применяют хирургические опе­рации, заключающиеся в частичной резекции челюсти (В.И. Гунько).

В тех случаях, когда фронтальные зубы не пред­ставляют функциональной и эстетической ценно­сти, возможно их удаление с корригированием выступающего участка альвеолярного отростка или проведение операции фрагментарной остео­томии переднего отдела верхней челюсти. После удаления первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани выпили­вают и перемещают кзади альвеолярный отросток с находящимися в нем фронтальными зубами. Хо­роший эффект дает комплексное хирургическое и оргодонтическое лечение при деформациях верх­ней челюсти, в том числе метод ослабления кост­ной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон — компактосте-отомия (А.Т.Титова). В этих случаях проводят ор­годонтическое перемещение зубов верхней челю­сти кзади по принципу А.Я.Катца. Это позволяет переместить нижнюю челюсть и создать более острый угол нижней челюсти путем иссечения кортикального слоя кости внутри и снаружи — де­кортикации.

Для устранения верхней ретро- и микрогнатии в настоящее время разработаны операции по пе­ремещению кпереди всей средней зоны лица од­номоментно (В.М.Безруков, В.П.Ипполитов). Это позволяет в большей степени устранить деформа­цию средней зоны лица и вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещать кпереди хрящевой отдел носа, избежав его вторичной де­формации. Для предотвращения смещения верх­ней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вво­дят костный трансплантат.

Кроме того, с успехом применяют одномомент­ные оперативные вмешательства на костном ске­лете средней и нижней зон лица (В.М. Безруков, В.П. Ипполитов), а также контурную пластику при деформациях челюстей, которая в основном показана для устранения остаточных деформаций и повышения эстетического эффекта лечения.

Вопрос№111.

Оперативные вмешательства при дефектах и де­формациях нижней челюсти.При дефектах и де­формациях нижней челюсти следует выделять операции на альвеолярном отростке, на теле ниж­ней челюсти в пределах зубного ряда, в области углов и ветвей нижней челюсти, а также операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.

Операции на альвеолярном отростке проводят при наличии адаптации прикуса в области жевате­льной группы зубов и отсутствии смыкания в пе­реднем отделе зубного ряда.

При операциях на теле нижней челюсти испо­льзуют различные методы остеотомии (вертикаль­ная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остео-эктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти методы имеют некоторые недостатки: необходи­мость удаления зубов; часто избыточное образова­ние мягких тканей в щечных областях и, следова­тельно, одутловатости лица; возможно поврежде­ние сосудисто-нервного пучка нижней челюсти; неизменность нижнечелюстного угла и недоста­точные условия для регенерации фрагментов. Это место не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при функции нижней челюсти, что явля­ется причиной возникновения осложнений в виде открытого прикуса.

Наибольшее распространение получили опера­ции в области угла и ветви нижней челюсти в виде вертикальной или горизонтальной остео­томии (А.Э.Рауэр, А.А.Лимберг, В.Ф.Рудько, Г.Г.Митрофанов, В.А.Богацкий, Obwegesser, Dal Pont). В настоящее время большинство специали­стов отдают предпочтение проведению плоско­стных (межкортикальных) остеотомии в области угла и ветви, при которых создаются значитель­ные площади соприкасающихся (раневых) повер­хностей костных фрагментов, сохраняется соотно-шение височно-нижнечелюстного сустава, сокра­щаются сроки лечения, наблюдается хороший ре­зультат (рис. 16.13). Указанные методы в какой-то

мере универсальны, так как применяются при различной патологии — недоразвитии или чрез­мерном развитии нижней челюсти, открытом или глубоком прикусе и сочетании этих форм наруше­ния

Вопрос№112.

Костная пластика челюстей,особенно нижней, представляет определенные трудности. Это связа­но со следующими особенностями:

▲ нижняя челюсть — это самая подвижная кость, имеет тонкодифференцированные функции: она участвует в разговоре, дыхании, жевании, мимике;

▲ ее движения наиболее сложные — шарнирные и возвратно- поступательные;

▲ челюсти являются носителями зубов, которые связаны с ними и с внешней средой. Поэтому развитие патологических процессов в их области усугубляет послеоперационное течение.

Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.

С помощью первичной костной пластики заме­щают дефект сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.

Вторичную костную пластику осуществляют че­рез определенный срок после образования дефек­та, обычно не ранее чем через 6—8 мес.

При костной пластике необходимы анализ де­фекта и четкое планирование его устранения. По­сле выполнения анализа следует решить, откуда будет взят трансплантат и какой величины, какой способ фиксации будет использован.

Важнейшим моментом в успехе костной плас­тики является надежность фиксации трансплан­тата к концам фрагментов собственной челю­сти. Для этого в концах фрагментов и в транс­плантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внак­ладку, враспор и т.д. Закрепляют фрагменты, как правило, накостным швом, титановыми ми-нипластинами; применяют внеочаговый остео-синтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадско­го, Панчохи и т.д.

Для приживления трансплантата необходим покой нижней челюсти — иммобилизация. Она достигается различными способами — как внут­ри- (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич и т.д.), так и внеротовыми аппа­ратами.

Аутопластика нижней челюсти применяется наиболее широко. При операции важное значе­ние имеют формирование воспринимающего ложа, удаление рубцовых тканей, некротизиро-ванных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от поло­сти рта. Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII) и гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный (облегчен­ный) саженец. Если нужен изгиб в области под­бородка, лучше брать гребешок подвздошной кости.

Имеется несколько методов аутопластики ниж­ней челюсти — по Кабакову, Павлову, Никандро-ву, Вернадскому и др.

После приживления трансплантата в нем про­исходят биологическая перестройка и регенера-тивные процессы. Степень последних зависит от функции трансплантата. Через 15 дней после пе­ресадки начинается деструкция кости, достигаю­щая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается.

При аутопересадке кости имеются следующие недостатки: не всегда удается получить массивный трансплантат; трудно смоделировать трансплантат нужной формы; наносится дополнительная трав­ма больному.

Аллопластика нижней челюсти наиболее деталь­но разработана Н.А.Плотниковым, который пред­ложил два варианта аллопластики: одномомент­ную резекцию и остеопластику и вторичную кост­ную пластику. В качестве материала применяют лиофилизированные трансплантаты — нижнюю челюсть или бедренную кость, взятые у трупа, за­мороженную до —70 "С и высушенную в вакууме при температуре —20 "С. Холод значительно сни­мает антигенные свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной темпера­туре длительное время.

С успехом также применяют консервированную 0,5 % раствором формалина трупную кость. Раз­личные способы консервации трупной кости дают возможность применять ортотопические транс­плантаты, т.е. части кости, идентичные по анато­мическому строению отсутствующим. Используют также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые по­зволяют одновременно восстановить не только нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается добиться эстетического и функционального эф­фекта при концевых дефектах нижней челюсти (Н.А.Плотников и А.А.Никитин).

В последние годы многие хирурги стали отка­зываться от аллопластики нижней челюсти лио-филизированной костью в связи с развитием при этом осложнений (рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости, воспали­тельный процесс, образование ложного сустава). Это послужило причиной более частых обраще­ний к аутопластике или эксплантации.

Свободную пересадку фасции используют как со­ставную часть операции при параличах мимиче­ской мускулатуры (миопластика, комбинирован­ная мио- и фаспионластика, при методах динами­ческого и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиатрофиях лица.

Свободную пересадку слизистой оболочки приме­няют для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.

Свободную пересадку жировой ткани выполняют очень редко, так как после пересадки эта ткань

значительно уменьшается в размерах, при этом нередко развиваются рубцовые процессы.

Свободную пересадку нервов с успехом использу­ют при параличах мимической мускулатуры (А.И.Неробсев).

Свободная пересадка комбинированных транс­плантатов. Комбинированными называются трансплантаты, состоящие из разнородных тка­ней, пересаживаемых единым блоком. Пример та­кой пересадки — пластика дефекта носа частью ушной раковины (см. рис. 16.12).

В последние годы в восстановительную хи­рургию внедрены методы пересадки комбиниро­ванных трансплантатов (включающих кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходи­мости и костную ткань) с применением микро­сосудистых анастомозов (А.И.Неробеев, Мак-Кееп). Для контурной пластики используют фасциально-жировые и кожно-жировые лоску­ты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жиро­вые трансплантаты с использованием микросо­судистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей.

В различных отделах лица и челюстей дефекты и деформации, весьма разные по своему проис­хождению, но сходные по форме, устраняют спо­собами, включающими основные принципы плас­тики: местными тканями, лоскутами на ножке, филатовским стеблем и свободной пересадкой тканей.

Вопрос№113.

Лечение парезов и параличей мимических мышц.должно оыть комплексным, направлен­ным на ликвидацию основного заболевания, вы­звавшего поражение лицевого нерва, ускорение регенерации поврежденных нервных волокон и предупреждение атрофии денервированных мими­ческих мышц.

Комплекс консервативных мероприятий должен включать противовоспалительную, гипосенсебили-зирующую общеукрепляющую и стимулирующую терапию. В начале заболевания показаны обезболи­вающие, жаропонижающие (анальгин, амидопирин, ацетилсалициловая кислота), противовоспалитель­ные препараты, витамины группы В.

Для ускорения процессов регенерации назнача­ют антихолинэстеразные препараты: прозерин, нивалин 0,05—1,0 % ежедневно, подкожно на курс 20—25 инъекций, АТФ — 1 % раствор внут­римышечно 25—30 дней, церебролизин 1 мл внут­римышечно ежедневно, всего 25 инъекций, глю-кокортикоидную терапию по схеме (В.А. Карлов).

В первые дни заболевания хорошее действие оказывают блокады с применением анестетика в окружности шилососцевидного отверстия, элект­рофорез гидрокортизона или подкожные блокады этим препаратом. Местно применяют сухое тепло, парафин, повязки с 33 % раствором димексида, а также их комбинации с 2 % раствором новокаина или никотиновой кислоты. Спустя 5—6 дней по­казаны гальванизация с хлоридом кальция и сали-цилатами, коротковолновая диатермия, магнито-терапия, лазерная терапия. Рекомендуют иглореф-лексотерапию, а также электростимуляцию пора­женной мимической мускулатуры, ЛФК — массаж и тренировки мимической мускулатуры комплек­сом специальных упражнений для предупрежде­ния атрофии мимических мышц.

Хирургические методы лечения, направленные на восстановление или коррекцию функциональ­ных и косметических нарушений, показаны в слу­чаях стойкого необратимого паралича мимиче­ской мускулатуры.

Выбор метода оперативного вмешательства за­висит от характера повреждения нерва, уровня его поражения, а также давности заболевания.

В сроки до одного года (по данным В.И. Гребе-нюк до 3 лет), когда мимические мышцы сохране­ны, применяют хирургические методы, направленные на реиннервацию пораженных тканей, для восстановления целостности системы лицевого нерва. В более поздние сроки мимические мышцы атрофируются, замещаются фиброзной и жировой тканью. При этом реиннервационные методы ле­чения оказываются неэффективными, даже если электрические тесты выявляют некоторую со­хранность мышечной ткани (А.И. Неробеев, Ц.М. Шургая).

Реиннервационные методы проводятся микрохи­рургическими методами со специальным оборудо­ванием и инструментарием. Они включают сши­вание нерва (нейрорафия), замещение дефектов нервными вставками, транспозиция и трансплан­тация нервов.

При отсутствии эффекта нейропластики приме­няют паллиативные методы — корригирующие операции, миопластику.

Корригирующие операции и миопластика

Резекцию мимических мышц на здоровой стороне производят со стороны преддверия полости рта, резецируя фрагменты m. zygomaticus major et mi­nor, rizorius depressor angularisoris. Некоторые ав­торы рекомендуют иссечение мягких тканей в области носогубной складки в виде лимонной дольки.

При расширении глазной щели (лагофтальм), сопровождающемся слезотечением, сухостью гла­за, явлениями конъюнктивита, производят сшива­ние верхнего и нижнего века (канторорафия, бле-форафия) в области латерального или медиально­го углов глаз.

Статическое подвешивание парализованных ча­стей лица производят с использования фасциаль-ных или сухожильных пластин, полосок и нитей хлорвинила, лавсана, протезов кровеносных сосу­дов и т.д., перемещая пораженный участок мягких тканей и фиксируя их к неподвижным участкам (скуловая кость, скуловая дуга, лобная кость).

Статические методы применяют, когда мимиче­ские мышцы не полностью парализованы или по­сле неудачных исходов других операций.

М.В. Мухин, Р.Ф. Низова рекомендуют исполь­зование данного метода, сочетая его с предварите­льной миорезекцией на здоровой стороне.

Миопластика (транспозиция, динамическое подвешивание). В основе метода лежит частич­ное или полное использование мышц в виде ло­скутов на ножке для подшивания к пораженно­му участку (опущенный угол рта, наружный угол глаза и т.д.).

Пластика лоскутом из височной мышцы исполь­зуется для устранения эстетического дефекта при лагофтальме, опущении угла рта. Лоскуты из ви­сочной мышцы могут быть взяты на каудальной

или краниальной ножках или целиком с включе­нием фрагмента мыщелкового отростка.

Миопластика жевательной мышцей осуществля­ется с использованием всей мышцы или передней ее части. При атрофии жевательной мускулату­ры используют грудино-ключично-сосцевидную мышцу.

Транспозицию лобной мышцы осуществляют для подъема верхнего века, используя часть лоб­ной мышцы со здоровой стороны.

А.И. Неробеев, Ц.М. Шургая предложили двух-этапную операцию — трансплантацию жевательной мышцы к углу рта, а затем икроножного нерва.

Вопрос№114.

Клиническая картина. Анатомические и функциональные расстройства. В зависимости от степени анатомических изменений различают три формы расщелины верхней губы: скрытую, неполную и полную. При скрытой расщелине верхней губы наблюдается расщепление мышечного слоя с сохранением непрерывности кожного покрова и слизистой оболочки; при неполной расщелине — расщепление всех слоев губы в нижних ее отделах, а в верхних имеется правильно развитый участок или тонкий кожный мостик, соединяющий оба отдела губы между собой, дно нижнего носового хода сформировано нормально; при полной расщелине не срастаются все ткани на всем протяжении губы от красной каймы, включая дно носовой полости. Независимо от степени выраженности расщелины верхняя губа всегда укорочена. Ткани подтянуты к вершине расщелины, правильное анатомическое соотношение отделов губы нарушено, красная кайма растянута вдоль краев расщелины.

При полной расщелине верхней губы во всех случаях наблюдается неправильная форма крыла носа, расположенного на стороне расщелины. Крыло уплощено, растянуто, кончик носа несимметричен, хрящевая часть перегородки носа искривлена. Подобная деформация носа встречается и при неполной расщелине губы, что объясняется анатомической и функциональной неполноценностью тканевого слоя верхних отделов губы и нарушением миодинамического равновесия мышечного комплекса расщепленной губы.

При расщелине верхней губы с первых дней жизни у ребенка нарушается функция сосания из-за негерметичности полости рта. При скрытой и неполной расщелине верхней губы ребенок может брать грудь матери, прижимая ткани груди к альвеолярному отростку верхней челюсти и небу, компенсируя неполноценность мышц губы активным включением языка в акт сосания. При других формах расщелины возможно только искусственное питание ребенка. Наиболее тяжелые расстройства сосательной функции наблюдаются у детей с врожденной полной расщелиной губы и неба.

Классификация клинико-анатомической [Колесов А.А., Каспарова Н.Н., 1975].

1. Врожденная скрытая расщелина верхней губы (односторонняя или двусторонняя).

2. Врожденная неполная расщелина верхней губы:

а) без деформации кожно-хряще-вого отдела носа (односторонняя или двусторонняя);

б) с деформацией кожно-хряще-вого отдела носа (односторонняя или двусторонняя).

3. Врожденная полная расщелина верхней губы (односторонняя или двусторонняя), при которой всегда имеется деформация кожно-хряще-вого отдела носа.

Вопрос№115.

Врожденные расщелины неба. Классификация. Анатомические и функциональныенарушения в организме ребенка при расщелине неба.

Врожденные несращения нёба классифицируют таким образом: 1 . Явные (сквозные) и скрытые (несквозные).

2. Полные и неполные (частичные).

3. Односторонние, двусторонние и срединные.

4. Твёрдого и (или) мягкого нёба.

5.Сочетанные с несращением губы и (или) альвеолярного отростка.

В случаях срединных изолированных несращений при осмотре ро­товой полости альвеолярный отросток цел, твердое и мягкое нёбо состоит из двух фрагментов, сошник расположен посредине. При скрытом изолиро­ванном несращении твердого и мягкого нёба определяется: на твердом — участок втянутости тканей посредине, просвечивающийся синеватым цветом, а при паль­пации в нем определяется отсутствие костной ткани; на мягком — такая втянутость тканей хорошо видна при произношении ребенком гласной "А" или крике.

При одностороннем сквозном несращении альвеолярного отростка твердое и мягкое нёбо состоит из двух фрагментов, сошник сращён всегда с большим фрагментом на всем протяжении или частично. Ротовая полость сообщается с носовой на стороне несращения. Обычно малый фрагмент недоразвит, короче, западает внутрь, а большой вывер­нут наружу. Расстояние между фрагментами по протяжению разное, но наи­большее — на границе твердого и мягкого нёба.

При двусторонних сквозных несращениях альвеолярный отросток состоит из трех фрагментов — двух боковых и срединного. Последний представлен межче­люстной (резцовой) костью, частью альвеолярного отростка с резцами и сошни­ком, расположенным между боковыми фрагментами посредине. Боковые фрагменты представлены альвеолярным отростком и горизонтальными пластинками нёбной кости (в боль­шинстве случаев смещены к середине и кзади). Ротовая полость сообщается с но­совой. В некоторых случаях в дефект нёба выступают гипертрофированные носо­вые раковины, покрытые синюшной слизистой оболочкой.

При всех видах несращений фрагменты мягкого нёба обычно короткие, могут быть асимметричными. Средний отдел глотки — мезофарингс — широкий. У де­тей старшего возраста определяются гипертрофированные миндалины и адено­идные вегетации на задней стенке глотки.

Таким образом, постановка диагноза "врожденное несращение нёба" не вызы­вает трудностей. Последние начинаются после рождения ребенка с решения во­просов организации вскармливания и продолжаются весь период комплексного лечения и реабилитации.

Нарушены функции сосания, глотания, дыхания, что затрудняет вскармливание и создает условия для развития различных воспалительных за­болеваний дыхательной системы, пищеварительного тракта и т.п. У малышей сосание влияет на секреторную и моторную функции органов пищеварения, об­мен веществ, гармоничный рост челюстей и лицевого скелета в целом.

Вопрос№116-117.

Комплексное лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба.

Возрастные показания к хирургическим вмешательствам.

Современные принципы и подходы к лечению детей с врожденными несраще­ниями предусматривают такие положения:

1. Лечение, должно проводиться в условиях центров по оказанию помощи детям с врожденными и приобретенными заболеваниями органов ротовой полости и челюстно-лицевой области.

2. Комплексная помощь таким детям предоставляется бригадой наиболее опытных, высококвалифицированных специалистов, в состав которой входят: пе­диатр, анестезиолог, челюстно-лицевой хирург, терапевт-стоматолог, ортодонт, логопед, психолог. По показаниям в эту группу включают невропатолога, ЛОР-специалиста, окулиста, кардиолога и др.

3. Главной целью работы бригады является оказание своевременной и коорди­нированной помощи ребенку каждым из специалистов соответсвенно с совре­менными взглядами на эту проблему, что обеспечивает наиболее полноценную и раннюю медицинскую и социальную реабилитацию.

4. Обязательным в проведении комплексного лечения является соблюдение условий надежной обратной связи: центр-пациент-центр.

5. Осуществление комплексного лечения предусматривает ведение необходи­мой документации всеми специалистами; это позволяет четко проследить динамику и эффективность ле­чения на каждом из его этапов каждым специалистом.

Возрастные показания:

— до 3 мес — ребенок пользуется обтуратором или специальной соской, обес­печивающей условия вскармливания, близкие к естественным;

— до 3-5 мес при неправильном соотношении несросшихся фрагментов нёба (смещение малого фрагмента кзади, протрузия межчелюстной кости) проводит­ся ортодонтическое лечение, направленное па коррекцию их положения;

— в возрасте 3-6 мес оперируют неосложненные несращения верхней губы;

— в 6-9 мес оперируют сквозные широкие несращения верхней губы (двусто­ронние, возможно, в два этапа), сочетая иногда хейлоринопластику с велопласти-кой. Некоторые хирурги проводят хейлопластику с ликвидацией дефекта альве­олярного отростка и переднего отдела твердого нёба;

— в 6-12 мес (при первичной хейлопластике) — велопластика или щадящая ураностафилопластика;

— в 9-18 мес одноэтапно по щадящей методике оперируют изолированные несращения нёба;

— в 18-24 мес после первичной велопластики — уранопластика;

— в возрасте от 2-3 до 12-14 лет оперируют вторичные деформации верхней губы и носа, вторичные и остаточные дефекты нёба;

— в 8-10 лет — костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти;

— в 12-16 лет — завершающая ликвидация вторичных деформаций верхней губы, носа, при необходимости — верхней челюсти.

Вопрос№118..

Диспансеризация детей с врожденными расщелинами неба (хирургическое,

ортодонтическое и др. виды лечения) Принципы медико-генетического

консультирования пробантов и их семей.

Хирургическое лечение: Базовая методика щадящей ураностафилопластики предусматривает прове­дение таких этапов: 1 — выкраивание елизисто-надкостничных лоскутов (в зави­симости от вида несращения): одного — при несращении задней трети твердого и мягкого нёба, двух — при всех других видах несращений; 2 — отслоение этих лоскутов до границы твердого и мягкого нёба, 3 — отделение их от заднего края горизонтальных пластинок нёбной кости; 4 — остеотомия задней стенки нёбного отверстия и выведение сосудисто-нервного пучка; 5 — снятие с крючка крылонёбного отростка клиновидной кости сухожилия мышцы, напрягающей нёбную занавеску. Выполнение этих этапов позволяет максимально переместить ткани нёба назад, в ретроположение. На последнем этапе освежают края несращения и послойно накладывают швы на рану мягко­го нёба кетгутом и полиамидной нитью. Слизисто-надкостничный нёбный лос­кут, отслоенный от костного остова нёба, фиксируют к последнему в новом по­ложении клеем КЛ-3 или тампоном и защитной пластинкой, изготов­ленной до операции. Дефект в переднем отделе нёба по показаниям закрывают посредством перевернутого на 180° слизисто-надкостничного лоскута (по М.Д. Дубову или Б.Д. Кабакову) или лоскутом на ножке со стороны слизистой оболоч­ки верхней губы.

Принципы ортодонтического лечения больных с врожденными несращения­
ми губы и нёба:

1. Ортодонтическое лечение проводится на всех этапах оперативного лечения

пациентов с врожденным несращением верхней губы и нёба. Перед хейлопластикой при односторонних несращениях необходимо добиться торцевого смыкания фрагментов альвеолярного отростка, при двустороннем — межчелюстной кости с альвеолярными отростками боковых фрагментов.

2. После хейлопластики ортодонтическое лечение направлено на недопуще­ние воздействия круговой мышцы рта на верхнюю челюсть, что позволяет предо­твратить деформацию последней в сагиттальном направлении. Для этого на верх­нюю челюсть надевают пластинку типа съемного протеза с пелотом во фронталь­ном отделе.

3. После ранней ураностафилопластики усилия ортодонта направлены на предотвращение послеоперационной деформации верхней челюсти, что достигается ношением ретенционного апарата в первые 3-9 мес после операции (рис. 335-338).

4. В последующем в зависимости от вида деформации верхней челюсти ис­пользуют ортодонтические аппараты разных конструкций.

5.В возрасте 9-12 лет ликвидация дефекта альвеолярного отростка с одной или двух сторон может сопровождаться костной пластикой, что облегчает усилия ортодонта по обеспечению условий правильного прорезывания клыков. Послед­нее является заверш