Эпидермис: Роговой слой Блестящий слой Зернистый слойШиповатый слой Базальный слойБазальная мембрана
Дерма (II) и гиподерма (III) Стержень волоса Корень волоса Сальная железа Мышца, поднимающая волос нервное окончание Потовая железа Лимфатические сосуды Вены Артерии
Классификация ожогов по глубине поражения тканей
• I степень - имеется гиперемия и умеренно выраженная отечность кожи, умеренная болезненность. Эти изменения ликвидируются на 3-5 сутки . Поверхностные слои эпидермиса слущиваются, а ожоговая поверхность самостоятельно эпителизируется. На месте ожога остается разной степени выраженности пигментация, которая в дальнейшем бесследно исчезает.
• II степень - характерно отслоение рогового слоя эпидермиса ,поражение сосочкового слоя дермы. Образуются интраэпидермальные пузыри с выпотевающей жидкостью (по составу близкой к плазме крови).Дно ярко-красного цвета. Через 7-10 дней обожженная поверхность покрывается эпителием.Рубцов не оставляет.
• III-A степень - наступает разрушение всех слоев эпидермиса, дермы(сосочковый сетчатый). Сохранены волосеные фолликулы,потовые железы.
Ожоговая поверхность может быть представлена глубокими пузырями, струпом или тем и другим. На границе омертвевших и жизнеспособных клеток через сутки начинает формироваться демаркационный вал, а через 2 недели - грануляции. Начинается отторжение струпа. Эпителизация ожоговой поверхности происходит в течение 4-6 недель с образованием рубцов.
III-Б степень - наступает разрушение всех слоев эпидермиса, дермы(сосочковый сетчатый), волосеные фолликулы,потовые железы.В результате некроза образуется струп. Дно мраморный рисунок,болевой чувствительности нет.Через 5-6 дней под ним начинаются пролиферативные процессы, формирование грануляций и его отторжение, которое заканчивается через 4-5 недель. После отторжения погибших тканей образуется гранулирующая поверхность, заживление которой происходит Рубцовым стяжением и краевой эпителизацией. Сроки заживления зависят от локализации и размеров ожога. Клинически очень трудно дифференцировать между собой ожоги III-A и Ш-Б степени.
• IV степень - наблюдается гибель эпидермиса, дермы , подкожной клетчатки и подлежащих тканей (фасций, мышц, кости).
Ожоги I, II и III-A степени относятся к поверхностным, а Ш-Б и IV степени - к глубоким. При поверхностных ожогах частично сохраняются клетки эпидермиса или эпителиальные придатки кожи, что и является источником для самостоятельной эпителизации ожоговой поверхности. При глубоких ожогах кожный покров самостоятельно не восстанавливается.
Чаще всего площадь ожога ориентировочно можно измерить ладонью пострадавшего, при этом принимая во внимание то , что ладонь взрослого чело- века приблизительно равна 1% поверхности его тела . "правило девяток". Согласно этому правилу поверхность головы и шеи составляет 9%, верхней конечности - 9%, нижней конечности - 18% , задней поверхности туловища -18% , передней поверхности туловища -18% , промежности - 1 % от общей поверхности тела взрослого человека.
Ожоговая болезнь — совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного — 20%. Периоды ожоговой болезни • Ожоговый шок — первые двое суток • Острая ожоговая токсемия — от 4 до 10–15 сут • Септикотоксемия — до конца 3–5 нед • Реконвалесценция.
Степени тяжести ожогового шока:
I степень — лёгкая ••• При поверхностных ожогах, занимающих до 20–25% поверхности тела (глубокие до 10%) ••• Температура тела субфебрильная ••• Пульс — 90–100/мин ••• АД нормальное ••• Диурез — периодически возникает умеренная олигурия. Суточный диурез в пределах нормы ••• Большинство обожжённых этой группы удаётся вывести из шока к концу 1 сут •
• II степень — средней тяжести ••• При ожогах 20–40% поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 20%) ••• Температура тела субфебрильная или нормальная ••• Пульс — 100–130/мин ••• АД — лабильное, периодически снижающееся до 90–95/60–70 мм рт.ст ••• Диурез — стойкая олигурия. Суточный диурез — 400–600 мл ••• Большинство пострадавших удаётся вывести из состояния шока в течение 2 сут после ожога •
• III степень — тяжёлая ••• При ожогах 40–60% площади поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 40%) ••• Температура тела нормальная, часто понижена ••• Пульс — более 130/мин ••• АД — продолжительные периоды падения ниже 90/60 мм рт.ст ••• Диурез — олигоанурия. Суточный объём — менее 400 мл ••• Большинство пострадавших погибают •
• IV степень — крайне тяжёлая ••• Ожоги свыше 60% площади поверхности тела (глубокие ожоги 40% и более) ••• Большинство пострадавших этой группы погибают в 1 сут, а остальные — в ближайшие дни.
Клиническая картина Сочетание ожога кожи с ожогом дыхательных путей Кратковременное (первые 2 ч) возбуждение сменяется заторможённостью Спутанное сознание Расстройства терморегуляцииГипотермия Озноб Мышечная дрожь Разница между центральной (в прямой кишке) и периферической (на коже стопы) температурой — более 2 °С Цианоз кожи, не повреждённой ожогом Жажда Икота Неукротимая рвота Парез ЖКТ Частота пульса в 1 сут достигает в среднем 110 в минуту, далее нарастает до 116–120/мин В отличие от травматического шока, обычно характеризующегося падением АД, ожоговый шок протекает на фоне нормального или даже несколько повышенного АД Олигурия (менее 300 мл мочи в сутки) вплоть до анурии (не более 100 мл мочи в сутки) Цвет мочи — тёмно-вишнёвый, коричневый, чёрный; от мочи пахнет гарью
Лабораторные исследования При уменьшении диуреза возрастает относительная плотность мочи Протеинурия Гемоконцентрация: Содержание Hb повышается до 112 г/л Ht возрастает до 60% Лейкоцитоз до 20–24109/л Гипопротеинемия Гиперкалиемия до 7–8,7 ммоль/л
Острая ожоговая токсемия• Длится от 2–4 до 10–15 сут. Конец этого периода ожоговой болезни совпадает с моментом выраженного нагноения ожоговых ран.
Клиническая картина Лихорадка Изменения нервно-психической деятельности — нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации Токсический миокардит — тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД Изменения ЖКТ — боли в животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника, стрессовые эрозии и язвы (в 5% случаев осложняются тяжёлым желудочным кровотечением) Токсический гепатит Изменения органов дыхания — пневмония, экссудативный плеврит, ателектазы, бронхит, отёк лёгких Рано образуются пролежни Полиурия.
Лабораторные исследования Относительная плотность мочи уменьшается Протеинурия Микрогематурия Гемоконцентрация сменяется анемией — снижаются Ht, количество эритроцитов Гиперлейкоцитоз до 30109/л Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Термические ожогиВозникают в результате действия пламени, горячих жидкостей (кипятка), пара, раскаленных металлов, горящих газов или жидкостей и др . Клиника:
I степени покраснение и небольшая отечность, которая появляется через несколько секунд после воздействия термического фактора (кипятка, пламени, пара) или через несколько часов при лучевом воздействии (ультрафиолетовое излучение). Спустя несколько часов боли начинают уменьшаться и исчезают через 3-5 дней . Поврежденный эпителий слущивается, на месте ожога в течение месяца может остаться небольшая пигментация, которая в дальнейшем самостоятельно исчезает.
II степени более выраженная симптоматика, гиперемия, отек и боль. Образуются пузыри, которые вначале заполнены прозрачной жидкостью, которая в дальнейшем мутнеет (из-за свертывания белка). Острые воспалительные явления уменьша- ются с 3-го - 4-го дня и через 7-10 дней заживают без рубцов. В течение до двух месяцев может сохраняться краснота и пигментация.
III степени характеризуется образованием струпа. При сухом {коагуляционном) некрозе пораженная кожа плотная, сухая, бурого или черного цвета. По краям раны свисают обрывки обгоревшего эпидермиса. Кожа нечувствительна к прикосновению. При влажном (колликвационном) некрозе (чаще возникает при действии кипятка или пара) кожа серо - желтого цвета, покрыта пузырями. Мягкие ткани вокруг влажного некроза отечные.
III-A степени наблюдается краевая или островковая эпителизация за счет сохранившихся эпителиальных придатков и остатков мальпигиевого слоя эпидермиса).
Ш-Б степени после отторжения струпа остается гранулирующая рана, которая заживает путем рубцевания и краевой эпителизации.
IV степени пораженная поверхность представлена более глубоким струпом, чем при III степени ожога. Нередко наблюдается обугливание тканей . Заживление происходит очень медленно, сопровождается частичной или полной утратой определенных анатомических образований.
Показателем тяжести ожога (индекс тяжести поражения) с учетом глубины и площади поражения служит индекс Франка. Выводится индекс из того , что 1% площади поверхностного ожога равен 1 ЕД, а 1% глубокого - 3 ЕД. При поражении дыхательных путей прибавляется 30-45 ЕД. К легким пора- жениям относится индекс до 30 ЕД, средней тяжести - от 3 1 до 60 ЕД, к тяжелым - от 6 1 до 90 ЕД, а к крайне тяжелым - свыше 90 ЕД.
Особенности ожогов челюстно - лицевой области. Поверхность лица составляет около 3% общей площади тела . -обильная иннервация, хорошая васкуляризация, неровность рельефа лица (имеются выступающие части - нос, губы, уши) и различная толщина кожи на разных участках, наличие органов зрения, начало дыхательного и пищеварительного трактов, обезображивание лица приводит к психическим и функциональным расстройствам (слезотечение, слюнотечение и др.). Ожоги лица вызывают выраженный отек мягких тканей, появляющийся с первых часов после травмы и быстро нарастающий. Из-за обильной иннервации возникают очень сильные боли. В результате неровности рельефа лица и неодинаковой толщины кожи на отдельных участках лица образуются разной степени (глубины) ожоги. Глубокие ожоги чаще бывают на выступающих частях челюстно - лицевой области (нос, уши , губы , надбровные дуги , подбородок и т.д.). Возникает выраженный отек век, отек конъюктивы глазного яблока (хемоз) и возможны ожоги глазного яблока. Красная кайма губ выворачивается. При ожогах приротовой области, в результате отека губ, последние приобретают характерный вид - "рыбьего рта". При непродолжительном действии термического агента (взрыв) поражаются только открытые части лица. Головной убор , шлем, очки , ворот одежды могут предохранять от ожога волосистую часть головы, веки, лоб, уши , шею. Ожог лица часто сочетается с поражением верхних дыхательных путей (появляется затрудненное дыхание и даже асфиксия) и слизистой оболочки полости рта, носоглотки, а иногда и гортани (наблюдается отек гортани и ларингоспазм) Нарушается прием пищи, носовое дыхание, а при вывороте век появляется слезотечение конъюктивы и даже кератит,возникают послеожоговые рубцовые деформации кожи лица и шеи, вывороты нижних и верхних век или губ, микростома, дефекты и деформации ушных раковин или крыльев носа и др.
Лечение. Первая помощь при ожогах оказывается на месте происшествия. Она состоит из мероприятий, направленных на прекращение действия термического агента. Чтобы сократить длительность тканевой гипертермии и уменьшить глубину повреждения тканей необходимо быстро охладить поврежденный участок доступными средствами (погружение в холодную воду, обложить смоченным в холодной воде полотенцем, положить пузырь со льдом и др.) . Ес- ли нет возможности применить холод, обожженную поверхность нужно оставить открытой для охлаждения воздухом. Больного укладывают. При оказании первой медицинской помощи нельзя проводить какие-либо манипуляции на ожоговых ранах. Перед транспортировкой пострадавшего обожженную поверхность закрывают асептической повязкой. На лицо повязки можно не накладывать. Доврачебное оказание помощи должно быть направлено на лечение ожогового шока, т.е. больному вводят анальгетики, антигистаминные и сердечно - сосудистые препараты. Нельзя ! применять на ожоговую рану мази на жировой основе, а также красящие (метиленовый синий или бриллиантовый зеленый) и дубящие средства, т.к. это в дальнейшем затруднит туалет раны и усложнит определение глубины ожога.
Всех пострадавших направляют в стационар. Амбулаторное лечение возможно лишь при ожогах I или II степени на ограниченном участке тела. Все остальные пострадавшие должны быть госпитализированы. В стационаре проводится противошоковая терапия, которая включает назначение следующих медикаментов: анальгетики, антигистаминные препараты, аналептики (кордиамин, коразол, бемегрид, лобелии); кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон); ингибиторы протеолиза (контрикал); сердечные средства; вещества, стимулирующие метаболические процессы (АТФ. кокарбоксилаза); витамины (С, В^ В , В , Е), диуретики и, по показаниям, симптоматическое лечение.
Местное лечение обожженных больных проводят в чистой операционной после предварительного введения больному обезболивающих средств (2% раствора промедола). Кожу вокруг раны обрабатывают салфетками, смоченными 0.5% раствором аммиака или теплой мыльной водой. Затем ее осушают спиртом или йодонатом. Марлевыми шариками, смоченными растворами антисептиков с анестетиками снимают с обожженной поверхности обрывки эпидермиса и инородные тела Малые пузыри не вскрывают. Большие напряженные пузыри подсекают и опорожняют. Отслоившийся эпидермис (крыша пузыря), прилипая к раневой поверхности, выполняет роль биологической повязки, и таким путем, ускоряет эпителизацию раны. При ожогах I-II степени на пораженную поверхность наносят препарат циминаль или цимезоль (комбинированный аэрозольный препарат, содержащий циминаль, тримекаин, диметилсульфоксид и др . компоненты). Ожоги лица лечат открытым методом, реже (при глубоких ожогах) - закрытым.
Для лечения ожоговых ран используется 20% гель гранул кверцетина, иммосгент, полиметилсилоксан с лизоцимом, мазевые препараты, основой которых является полиэтиленгликоль . При инфицировании ран лечение осуществляется в соответствии со всеми правилами гнойной хирургии . Пластические операции (при глубоких ожогах) проводятся только на чистых гранулирующих ранах, которые подготовлены в процессе консервативного лечения . На лице для свободной пересадки используют только сплошные кожные лоскуты , а перфораций на лоскуте делать нельзя , т.к. это ухудшает косметический эффект.
По мере заживления ожоговых повреждений кожи, в целях предупреждения Рубцовых деформаций, проводится массаж. В стадии набухания рубца (первые полтора месяца) для профилактики гипертрофических рубцов можно применять электрофорез с ронидазой, лидазой, йодом; фонофорез с гидрокортизоном или прополисом, парафинотерапию, микроволновую терапию и др . Через 1.5 месяца после заживления раны для ускорения созревания рубцов и предупреждение ретракции тканей назначают бальнеотерапию, грязелечение и др .
Ожоговая болезнь у ребенка может развиться при поражении всего лишь 5% поверхности тела. Особенно это касается младших возрастных групп Чем меньше возраст ребенка, тем тяжелее протекает ожоговая болезнь. Критическими считаются глубокие ожоги на площади 10% поверхности тела. У детей в возрасте до 3 лет шок развивается при площади ожога 3-5% Ожоговый шок у детей протекает тяжелее, чем у взрослых (быстрее происходят изменения в белковом и водно - электролитном обмене, гиповолемия, нарушения гемодинамики, олигурия и т.д.).
Химические ожогиЧаще всего вызываются неорганическими кислотами (серная, соляная, азотная и др.)щелочами (негашеная известь, едкий калий или натрий и др.), солями некоторых тяжелых металлов (нитрат серебра и др.) . Поражаются, в основном, открытые участки тела. При случайном приеме кислот (щелочей) или при суицидальных попытках возможны ожоги слизистой оболочки полости рта, ротоглотки и пищевода. Глубина поражения тканей зависит от концентрации химических веществ, их температуры и продолжительности контакта с кожей или слизистой оболочкой. Механизм действия кислот и щелочей различен.
Кислоты образуют сухой (коагуляционный) некроз. Соли тяжелых металлов по механизму действия стоят ближе к кислотам. Щелочи взаимодействуют с белками и образуют влажный (колликвационного) некроза.
Химические ожоги, как и термические, делятся на четыре степени (по глубине поражения тканей). Но при химических ожогах II степени не образуются пузыри. Ожоговая болезнь развивается редко, но в ране, в результате химических взаимодействий, образуются агрессивные вещества, которые всасываются в кровь и вызывают интоксикацию.
Особенности химических ожогов : ограничены по площади, с четкими границами и образования следов растекания (подтеков) химического вещества. Слизистая оболочка при химическом ожоге становится резко гиперемированной. В дальнейшем появляются некротизированные участки, пропитанные экссудатом и покрытые плотной пленкой фибрина. Под этой пленкой происходит заживление раны , отторжение ее медленное.
Первая помощь: удалить агрессивный фактор с поверхности кожи и слизистой оболочки, со стороны желудочно - кишечного тракта с помощью проточной воды. При своевременном оказании помощи промывание пораженного участка длится 10-15 минут, а при запоздалой - 40-60 минут. Нельзя! обмывать водой ожоги, вызванные концентрированной серной кислотой и негашеной известью (соединяясь с водой эти вещества дают экзотермическую реакцию, что оказывает дополнительное термическое действие), а также ожоги от органических соединений алюминия (при взаимодействии с водой эти вещества воспламеняются, а удаляют их спиртом, бензином, керосином).
В дальнейшем нужно провести химическую нейтрализацию агрессивных веществ: кислоты - 2-3% раствором гидрокарбоната натрия; щелочи -1-2% раствором уксусной или лимонной кислоты; 0,5-3% раствор борной кислоты; негашеная известь - 20% раствором сахара; соли тяжелых металлов - 4-5% раствором гидрокарбоната натрия,
При ожоге пищевода для снятия болей и спазма назначают тепло - влажные ингаляции с анестетиками. Наличие признаков общей интоксикации (в результате резорбции химических веществ) требуют проведения дезинтоксикационной и антидотнои терапии . При ожогах глотки и пищевода больной должен быть госпитализирован в ЛОР- отделение.
Местное лечение ожоговых ран от химических агентов не отличается от такового при термических ожогах, т.е . проводится по общим правилам.
В результате химического ожога возникают выраженные деформирующие рубцы
Электрические ожогВстречаются в челюстно-лицевой области редко. Возникают от действия электрического тока, контакт которого с тканями приводит к переходу электрической энергии в тепловую, в результате чего наступает коагуляция тканей и некроз. Наряду с местными изменениями наблю- дается изменение функции сердечно - сосудистой системы и дыхания. Может наступать остановка дыхания, фибрилляция сердца, судорожное сокращение мышц, потеря сознания. В месте контакта электричества с кожей имеются "знак тока" (electrodermia) - изменение кожи в виде безболезненных точечных или полосовидных возвышений эпидермиса. В месте поражения молнией появляются "знак молнии" -изменение кожи в виде древовидно разветвленных полос темно-красного цвета. Особенность электроожогов в том , что поражение кожи обычно локальное, а подлежащих тканей (клетчатки, фасций, мышц) - глубокое
Местное лечение электроожогов и глубоких термических ожогов практически не отличается между собой , проводится по тем же принципам
Лучевые ожогиЛучевые ожоги возникают в результате местного воздействия на кожу ионизирующего излучения.
Мягкое рентгеновское излучение и р*- частицы проникают в ткани на небольшую глубину и вызывают поражение только кожи. Жесткие рентгеновские лучи, а также у- излучение обладают большей проникающей способностью и вызывают повреждение не только кожи, но и подлежащих тканей.
Лучевые ожоги могут быть следствием местного облучения тканей при лучевой терапии попадании на кожу радиоактивных веществ.
Выделяют четыре периода развития лучевых ожогов:
• первый период - ранняя лучевая реакция - характеризуется появлением эритемы через несколько часов или суток после поражения);
• второй период - скрытый период - эритема исчезает и клинических проявлений нет (длится от нескольких часов до нескольких суток и даже недель);
• третий период - острого воспаления - появляется вторичная эритема, пузыри, эрозии и язвы :
• четвертый период - восстановления - заживление эрозий и язв, на месте которых отмечаются трофические расстройства
Выделяют три степени тяжести лучевых ожогов. Ожоги легкой степени - ранней реакции нет, скрытый период более 2-х недель, в третьем периоде появляется эритема (на фоне отека, жжения, зуда). Через 1-2 недели клинические проявления стихают и на пораженных участках отмечается выпадение волос, шелушение и пигментация кожи бурого цвета.
Ожоги средней степени - ранняя стадия в виде эритемы; скрытый период длится 1-2 недели; в период острого воспаления появляется выраженная эритема, на месте ее образуются пузыри, увеличивающиеся в размерах, в дальнейшем сливаются между собой . При вскрытии пузырей образуется ярко-красная эрозивно - язвенная поверхность Эрозии эпителизируются, язвы - рубцуются. Период восстановления продолжается 4-6 недель и более. Кожа в участках поражения истончается и пигментируется, могут быть участки гиперкератоза и телеангиэктазии.
Ожоги тяжелой степени - в ранней стадии появляется болезненная эритема на фоне отека тканей (длится до 2-х суток); скрытый период длится менее недели; в периоде острого воспаления развивается гиперемия, отек, пониженная чувствительность пораженных участков точечные геморрагии и очаги некроза багрово - коричневого или черного цвета. Заживление лучевых язв очень медленное. Язвы могут рецидивировать. Восстановительный период длится в течение нескольких месяцев. На месте заживленных язв образуются атрофические или гипертрофические рубцы, на которых возникают язвы , склонные к малигнизации.
Лечение лучевых ожогов мало чем отличается от местной терапии термических повреждений Следует помнить, что заживление лучевых ожогов медленное. Поэтому в комплексе местных лечебных мероприятий необходимо назначать мази, которые способствуют отторжению некротических масс и ускоряют заживление раны .При интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. Рекомендовано полноценное питания
Вопрос№ 73.
Осложнения при чло раненияхВсе осложнения, которые могут возникнуть при повреждении мягких тканей делятся на непосредственные (на месте происшествия), ранние (на этапах медицинской эвакуации и в лечебном учреждении в течение первой недели после травмы) и поздние (появляются не ранее, чем через неделю после травмы).
К непосредственным осложнениям относят асфиксию, острую дыхательную недостаточность, кровотечение, коллапс и шок.. Ранние осложнения - асфиксия, дыхательная недостаточность, ранние кровотечения, синдром острого расстройства водно - электролитного баланса организма больного. Поздние осложнения - вторичные кровотечения, бронхопульмональные расстройства, нагноение раны, келоидные и гипертрофические рубцы, контрактура жевательных мышц, посттравматический оссифицирующий миозит жевательных мышц, парезы и параличи, парестезия и гиперестезия, слюнные свищи и др .
Асфиксия- патологическое состояние , обусловленное остро или подостро протекающей гипоксией и гиперкапнией, проявляющееся тяжелыми расстройствами дыхания , кровообращения и деятельности нервной системы .
Иващенко Г.М. (1951) по происхождению выделяет пять видов (Форм) механических асфиксий: дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспирационная.
Дислокационная асфиксия - возникает при западении языка у больных с двусторонним переломом нижней челюсти (особенно в подбородочном отделе). Смещенный кзади корень языка оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань.
Обтурационная асфиксия - развивается вследствие закрытия верхних дыхательных путей инородным телом, рвотными массами или кровяным сгустком. Стенотическая асфиксия - возникает при отеке гортани, голосовых связок и тканей подсвязочного пространства, при сдавлении задних отделов гортани гематомой.
Клапанная асфиксия - развивается при закрытии входа в гортань лоскутом из разорванных мягких тканей с задней стенки неба (во время вдоха присасывается свисающий лоскут и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи).
Аспиоаиионная асфиксия - наблюдается при попадании (аспирации) в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови и содержимого полости рта.
Неотложная помощьпри дислокационной асфиксии пострадавшего укладывают на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз. При необходимости следует прошить язык (в горизонтальной плоскости) и фиксировать концы нитей вокруг шеи или к надежно наложенной повязке. Пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, эвакуируют в положении на боку , а лиц , которые находятся в сознании - в положении полулежа или полусидя.
При обтураиионной асфиксии следует пальцем (обернутым марлей или бинтом) удалить из ротоглотки все сгустки крови и инородные тела. По возможности, вакуум - отсосом очистить полость ротоглотки, что обеспечит свободное прохождение воздуха. Нельзя при обтурационной асфиксии прошивать язык, т.к. это способствует продвижению инородного тела в нижние отделы верхних дыхательных путей.
При аспирационной асфиксии через трахеостому следует санировать (очистить) трахеобронхиальное дерево с помощью трахеобронхоскопа - медицинского эндоскопа для визуального исследования трахеи и бронхов. Проводится бронхоскопия, т.е. исследование нижних дыхательных путей, основанное на осмотре внутренней поверхности трахеи и бронхов. При отсутствии данного инструмента санация дыхательных путей проводится вакуум - отсосом. Если не удается устранить причину возникновения обтурационной и аспирационной асфиксий, а также при стенотической и клапанной асфиксиях проводятся хирургические вмешательства, направленные на нормализацию функции дыхания.
Крикотомия - вскрытие гортани путем обнажения и рассечения перстневидного хряща. Крикотрахеотомия - обнажение и рассечение перстневидного хряща и верхних колец трахеи. Коникотомия - вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами (в области эластичного конуса). Трахеотомия - хирургическая операция, при которой проводят вскрытие трахеи с введением в ее просвет специальной трубки . Различают верхнюю и нижнюю трахеотомию. Верхняя - производится выше перешейка щитовидной железы . Нижняя - под перешейком щитовидной железы.
Кровотечение
Бывает первичное и вторичное. Первичное кровотечение возникает сразу после повреждения сосуда. Вторичное - возн кает не сразу, а через некоторое время после повреждения сосуда. Вторичное кровотечение может быть ранним, поздним и рецидивирующим. Раннее вторичное кровотечение возникает через 1-3 дня после травмы в связи с выталкиванием тромба из поврежденного сосуда в ре- зультате повышения кровяного давления (например, при ликвидации шока, при недостаточной иммобилизации). Позднее вторичное кровотечение возникает через 5-6 дней после травмы и позже, обусловлено гнойным расплавлением тромба или стенки формирующейся травматической аневризмы. Вторичное рецидивирующее кровотечение, т.е. многократно возникающее, наблюдается при гнойно - некротических процессах.
Шок - это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризуется тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы , кровообращения, дыханияи обмена веществ. Шок определяют следующие основные клинические признаки: холодная, влажная бледно - цианотичная или мраморная окраска кожи ; резко замедленный кровоток в области ногтевого ложа ; беспокойство , а иногда затемненное сознание ; диспноэ (одышка) , олигурия, тахикардия ; уменьшение амплитуды артериального давления и его снижение
Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое прижатие сосуда , снабжающего данную анатомическую область. Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти. Поверхностную височную артерию прижимают на 1 см кпереди и вверх, отступя от козелка уха. Общую сонную артерию прижимают пальцем к поперечному отростку шестого шейного позвонка (это место пересечения грудинно - ключично - сосцевидной мышцы и горизонтальной линии , проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща).
При оказании квалифицированной врачебной помощи требуется перевязать сосуд не только в ране, но и по показаниям, на протяжении.
Дыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточность может возникать как в ранние, так и поздние сроки после травмы. Принято различать расстройства дыхания по центральному, периферическому и смешанному типу.
При нарушении дыхания по периферическому типу имеется обтурация дыхательных путей рвотными массами, кровью или слизью, которые туда попадают вследствие нарушения тонуса мышц нижней челюсти, языка и глотки, а также в результате снижения глоточного рефлекса. Это может наблюдаться как при челюстно - лицевой травме в чистом виде, так и при сочетании ее с черепно - мозговой травмой или повреждением груди. Расстройства дыхания по центральному типу встречаются у больных с челюстно - ли- цевой травмой, сочетающейся с черепно - мозговыми повреждениями. При этом типе наруше- ния дыхания имеется полная проходимость дыхательных путей на фоне выраженного цианоза и одышки, которые происходят вследствие нарушений в центральной нервной системе. По- мощь больному заключается в введении воздуховодов через рот (нос) или через маску с использованием аппаратов искусственного дыхания .
При расстройстве дыхания по смешанному типу основные мероприятия врача должны быть направлены на устранение окклюзии и восстановление проходимости трахеобронхиаль- ного дерева.
Лечение больного должно проходить в отделении интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации).
Поздние осложнения.
Келоидные рубцы
Избыточные рубцовые кожные разрастания делятся на 3 группы:
1) гипертрофический рубец;
2) ложный (рубцовый) келоид;
3) истинный келоид.
Истинный (спонтанный) келоид развивается самопроизвольно, т.е . без предшествовав- шего повреждения кожи. Ложный (рубцовый) келоид развивается на месте бывших повреждений (травм, ожогов, язв и др.) . Келоид образуется не сразу. Вначале образуется обычный рубец, который начинает разрастаться и постепенно возвышаться над уровнем кожи на 0,5-1,0 см. Форма его соответствует предшествующему дефекту (округлая, линейная , продолговатая). Келоид имеет вначале красный или синюшный, а затем белый цвет или имеет цвет нормальной кожи. Может сопровождаться зудом, иногда мучительным. Чтобы избежать образования келоида следует проводить активное лечение ран и воспа- лительных процессов на коже, в ранние сроки выполнять хирургическую обработку ран.
Контрактура жевательных мышц часто возникает в период реабилитации больных с переломами нижней челюсти . Контрактура развивается в результате травмы челюсти и посттравматических воспалительных изменений в мягких тканях. Профилактикой развития стойкой контрактуры жевательных мышц является использование в комплексном лечении лечебной физкультуры на стадии формирования первичной и вторичной костной мозоли.
Консолидация (сращение) отломков в неправильном положении приводит к дефор- мированию челюсти и нарушению трансверзальной (боковой) или сагиттальной (передней) окклюзии. Лечение чаще заключается в кровавой репозиции неправильно сросшихся отломков с последующей их фиксацией в правильном положении, реже удается устранить нарушение смыкания зубов ортопедическим путем (подпиливание бугров неправильно контактируемых зубов и т.п.).
Свищи слюнных желез возникают чаще в результате повреждения околоушной железы, реже поднижнечелюстной. Осложнение встречается редко, но имеет много сложностей при их лечении.
Бронхопульмональные осложнения встречаются нередко, что можно объяснить аспи- рацией содержимого полости рта в трахею и бронхи , а также дыханием через рот. Предрасполагает развитию этих осложнений - переохлаждение пострадавшего, плохое питание, обезвоживание и т.д. Профилактикой бронхопульмональных осложнений является своевременная и правильно оказанная помощь пострадавшему, назначение медикаментозной противовоспалительной терапии, гигиенический уход за полостью рта, ранняя дыхательная гимнастика и общеукрепляющая терапия.
Церебральные нарушения встречаются у пострадавших с сочетанной травмой . Могут быть субарахноидальные кровоизлияния, внутричерепные гематомы, посттравматический менингит и т.д. Лечение осуществляют невропатологи и нейрохирурги.
Вопрос№75.
Организация ухода и питания дя раненых в чло. Любые огнестрельные ранения в лицо вызывают те или иные нарушения нормального приема пищи. Степень выраженности этих нарушений изменяется в зависимости от характера ранения, локализации и тяжести анатомических повреждений (от затрудненного откусывания и разжевывания твердой пищи до полного нарушения приема любой пищи). Раненые со сквозными дефектами мягких тканей околоротовой области теряют с вытекающей слюной большое количество жидкости (до 2-3 литров в сутки). Если не обеспечить своевременность ее восполнения, то возникает обезвоживание организма. При невозможности полноценного питания раненого у него развивается алиментарное истощение. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи челюстно-лицевые раненые обязательно должны быть напоены и накормлены.
Пища для раненого должна быть физиологически полноценна и сбалансирована по химическому составу, т.е. должна содержать все необходимые компоненты для обеспечения жизнедеятельности организма с обязательным учётом его суточных энергозатрат. Для челюстно-лицевого раненого пища должна обладать механическими (размельченная, гомогенизированная и т.п.) и химически щадящими свойствами (не должна раздражать рану, температура пищи от 45 до 50°С, не должна повышать секрецию слюнных желез) . Больным с челюстно-лицевыми повреждениями следует назначать три физиологически полноценных
диеты : — первый челюстной стол (зондовый);
— второй челюстной стол (кашицеобразный);
— общий стол (№15).
На этапах эвакуации раненого питание осуществляется за счет пищевых диетических концентратов, которые разводят кипятком и после охлаждения до 50°С пища из пищевых концентратов готова к употреблению.
Первый челюстной стол назначается раненым с утраченными функциями жевания и глотания. Пища вводится пострадавшему с помощью зонда .
Второй челюстной стол назначается раненым, у которых полностью утрачена функция жевания , но сохранились функции глотания и присасывания.Пищу больному вводят при помощи ложки , чашки или поильника.
Общий стол назначают выздоравливающим раненым, которые способны пережевывать пищу.
Все способы кормления пострадавших могут быть разделены на две группы: энтеральные и парентеральные. Энтеральное питание проводят перорально, с помощью зонда (желудочного или дуоденального) или в виде питательных клизм (ректальных). Большинство челюстно-лицевых раненых нужно накормить естественным путем, т.е. через рот (перо