Переломы верхней челюсти в мирное и военное время.
Переломы верхней челюсти делятся на две основные группы: огнестрельные и неогнестрельные.
Клинические наблюдения показывают, что неогнестрельные переломы верхней челюсти, как правило, проходят по типичным местам. При определении типов переломов тела верхней челюсти используется классификация Лефор (Le Fort, 1901)Установлено три основных типа переломов тела верхней челюсти Нижний тип(Ле Фор III) перелома характеризуется тем , что линия перелома проходит над альвеолярным отростком и над твердым небом (почти параллельно им), через нижний край грушевидного отверстия и концы крыловидных отростков клиновидной кости, по дну верхнечелюстных пазух Чаще возникает при ударе тупым предметом по верхней губе.
Средний тип( Ле Фор II) перелома ( суборбитальный) - отличается тем , что обе верхне-челюстные кости как бы выламываются из окружающих костей. Линия перелома проходит через корень носа (место соединения лобных отростков верхней челюсти и носового отростка лобной кости), далее идет по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, проходит через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Сзади линия перелома идет на бугор верхней челюсти крыловидные отростки клиновидной кости . Такие переломы чаще возникают при нанесении удара тупым предметом в область переносицы.
Верхний тип (Ле Фор I) переломов (суббазальный) - наблюдается отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от костей мозгового черепа. Линия перелома проходит в области корня носа (место соединения лобных отростков верхнечелюстных костей с носовым отростком лобной кости, по медиальной стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через крыловидные отростки клиновидной кости, затем направляется вперед по нижней стенке орбиты, через лобно - скуловой шов (место соединения лобного отростка со скуловым отростком лобной кости и большим крылом клиновидной кости) и скуловую дугу, которая образуется скуловым отростком височной кости и височным отростком скуловой кости Затем направляется кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости .Отделяется лицевой отдел от мозгового. Встречается при нанесении удара тупым предметом в область глазниц или основания носа, а также при боковом ударе в область скуловой кости. Переломы верхней челюсти сопровождаются повреждением стенок верхнечелюстных пазух и кровоизлиянием в них.
При огнестрельных переломах может быть наличие в верхнечелюстной пазухе инородных тел и осколков кости - показание для обязательной гайморотомии, что является профилактикой посттравматического гайморита и остеомиелита.
Клиника. Необходимо уточнить обстоятельства и механизм травмы , определить общее состояние пострадавшего и его сознание (ясное, спутанное, заторможенное, бессознательное), была ли потеря сознания и на какой срок, нарушение памяти (амнезия - ретроградная, эпизодическая и др.).
При осмотре больного следует обратить внимание на нарушение формы лица и состояние прикуса (связано со смещением отломков), наличие кровоподтеков (кровоизлияний в толщу кожи или слизистой оболочки) или кровотечений, характер и локализацию ран мягких тканей .
Наблюдается удлинение и уплощение средней зоны лица, что связано со смещением вниз верхней челюсти как самостоятельно, так и со скуловыми костями. Имеется так называемый симптом очков - кровоизлияние в клетчатку век. Такой же симптом встречается и при переломе костей основания черепа. Отличие заключается во времени его появления и распространенности. При переломах верхней челюсти симптом очков возникает сразу же после травмы и имеет распространенный характер, а при изолированных переломах костей основания черепа - не ранее, чем через 12 часов (чаще через 24-48 часов) после травмы и не выходит за пределы круговой мышцы глаза При переломах основания черепа можно выявить ликворею - истечение цереброспинальной жидкости через дефект твердой мозговой оболочки. Назальная ликворея - ликворея в полость носа через дефект твердой мозговой оболочки в области пластинки решетчатой кости или в месте перелома клиновидной кости. Ушная ликворея - ликворея из наружного слухового прохода при переломе пирамиды височной кости. Визуально этот симптом выявить сложнее из- за сопутствующего кровотечения. Для диагностики наличия ликвореи используют пробу двойного пятна - истекающая кровь образует на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по периферии - желтый венчик цереброспинальной жидкости . Симптом носового платка - чистый носовой платок, смоченный ликвором , при высыхании остается мягким, а если смочить носовым отделяемым, то становиться жестким ("накрахмаленным").
При переломах верхней челюсти по второму и третьему типу может выявляться синдром верхней глазничной щели - офтальмоплегия (паралич мышц глаза), птоз (опущение верхнего века), отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба , расширение и фиксированное положение зрачка . При кровоизлиянии в орбиту наблюдается экзофтальм и диплопия. При повреждении скуловых костей возникает скуловой синдром - понижение чувствительности в зоне иннервации скуло - лицевой и скуло - височной ветвей II ветви тройничного нерва, параличи отдельных мимических мышц.
При пальпации кожи можно определить крепитацию - ощущение похрустывания или потрескивания, возникающее в результате проникновения воздуха из воздухоносных путей в подкожную клетчатку. В подглазничной области - симптом ступеньки (при втором типе перелома по Лефор) из-за повреждения кости в месте соединения скулового отростка верхнечелюстной кости с боковой поверхностью скуловой кости. Отмечается подвижность костей носа.
Имеется нарушение прикуса, т.к. центральные зубы на верхней и нижней челюсти не смыкаются между собой . Возникает открытый прикус. Чаще наблюдается при переломе верхней челюсти по второму типу и связано это с тем , что вся верхняя челюсть освобождается от связи с окружающими костями. Верхняя челюсть опускается вниз, поворачивается вокруг своей поперечной оси и запрокидывается кзади (под влиянием сокращения медиальных крыловидных мышц, которые одним концом прикрепляются к крыловидному отростку клиновидной кости, а другим - к медиальной поверхности угла нижней челюсти).
При внутриротовом осмотре можно выявить кровоизлияние под слизистую оболочку и нарушение целостности костной ткани (симптом ступеньки) в области скуло - челюстного шва (место соединения верхнечелюстной и скуловой костей). Встречаются эти симптомы при суборбитальном переломе.
Положительный симптом Малевича - звук треснувшего горшка, возникающий при постукивании по зубам на поврежденной стороне (при переломах стенок верхнечелюстных пазух). Тупой звук.
Положительный симптом нагрузки- боли по ходу щели перелома при надавливании указательным пальцем на крючки (снизу вверх) крыловидных отростков клиновидной кости.
Подвижность отломков можно определить захватив пальцами одной руки верхние зубы и осторожно перемещать челюсть в передне - заднем направлении, а пальцы другой руки помещаем на кожу лица соответственно предполагаемому перелому .
Рентгенологически контуры верхней челюсти сливаются с контурами других лицевых костей, поэтому диагностика переломов, особенно без смещения отломков, достаточно затруднительна. Для выявления повреждений верхнечелюстных костей необходимо делать несколько рентгенснимков костей в разных укладках: носоподбородочная, боковая и аксиальная.
Особенности Огнестрельные переломы верхней челюсти очень часто сочетаются с повреждением других костей лица. Благодаря неподвижной связи верхнечелюстных костей с костями мозгового черепа, а также близости головного мозга, глазного яблока, органов слуха и обоняния клиническая симптоматика этих переломов характеризуется не только разнообразием, но и особой тяжестью течения повреждения
При огнестрельном ранении пуля (осколок) проникает через мягкие ткани, повреждает стенку верхнечелюстной кости и через верхнечелюстную пазуху может выйти в направлении костей черепа , орбиты , ЛОР-органов и в других направлениях . Классификация огнестрельных повреждений верхней челюсти , предложенная ЯМ. Збаржем :
I. По направлению и глубине раневого канала:
1) сквозное (поперечное, косое, продольное);
2) слепое;
3)касательное.
II. По характеру повреждения:
1) без значительного дефекта мягких и костных тканей ;
2) со значительным дефектом мягких и костных тканей ;
3) непроникающие;
4) проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху и череп ;
5) со смещением отломков.
III. По функциональному признаку:
1) без нарушения функций;
2) с нарушением функций:
а) речи, жевания , глотания;
б) дыхания , слуха;
в) зрения .
Оценивается тяжесть повреждения (обычно тяжелые или крайне тяжелые), состояние сознания, наличие сочетанных ранений и черепно-мозговых повреждений (сотрясение, ушиб, сдавление), присутствие признаков ликвореи (назальной и ушной). При осмотре раненого выявляют наличие синдрома верхней глазничной щели или (и) скулового синдрома, а также характерных симптомов повреждения верхнечелюстной кости (ступеньки, симптом «очков», Герена, Малевича и др.) , имеются ли дефекты мягких тканей и кости, нарушения прикуса.При осмотре полости рта определяют состояние (повреждение) твёрдого и мягкого неба,подвижность альвеолярного отростка, зубов и другие симптомы.
Наибольшие затруднения для диагностики представляют сочетанные ранения. Трудности возникают в определении повреждений задних отделов носа и глубоких отделов глотки. Проводится рентгенографическое обследование, которое позволяет, в некоторых случаях, уточнить диагностику и локализацию инородного тела (пуля, осколок) при слепых ранениях. Могут встречаться пострадавшие с ранениями обеих челюстей.
Ранения скулового комплекса по своей клинической картине, могут быть отнесены к числу тяжёлых повреждений. Скуловая кость прочно соединяется с верхнечелюстной, лобной и височной костями. Скуловая дуга - это анатомическое образование, представляет собой соединение отростков височной и скуловой костей. Все эти костные отростки и скуловая кость прочно соединены между собой в скуловой комплекс. При огнестрельных ранениях повреждаются одновременно кости этого комплекса.
Ранения скуловой кости и дуги редко бывают изолированными и часто сочетаются с повреждениями верхнечелюстной кости, орбиты, жевательной мускулатуры, лицевого и тройничного нервов, уха, костей носа и др . Учитывая близость скулового комплекса к костям мозгового черепа и прочное его соединение с соседними костями, данные ранения сопровождаются черепно-мозговыми повреждениями (сотрясение, ушиб или сдавление мозга).
При огнестрельных переломах скуловой кости и дуги наблюдается сочетание клинических симптомов этих двух повреждений (ограничение открывания рта, симптом «ступеньки», онемение верхней губы, выделение крови из носа и т.д.). При сочетанных ранениях (с переломом верхней челюсти) клиническая симптоматика расширяется (повреждение орбиты - экзофтальм и синдром верхней глазничной щели, диплопия, снижение зрения и т.д.). Клиническая картина определяется степенью повреждения кости и окружающих мягких тканей. Для уточнения степени костных изменений, а также наличия осколков или инородных тел (пуля) проводят рентгенографию.
Лечение. Смотри 69 вопрос!
Вопрос№64.
Переломы нижней челюсти.Переломы нижней челюсти встречаются значительно чаще повреждений других костей лицевого скелета. Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно наблюдаются в типичных места ("местах слабости"): в области центральных резцов (по средней линии), клыка, премоляров, угла нижней челюсти , шейки мыщелкового отростка В зависимости от сроков получения травмы переломы нижней челюсти бывают: - свежие (до 10 дней) ; - застарелые (от 11 до 20 дней) ; - неправильно сросшиеся (более 20 дней).
По локализации:
A) - односторонние; - двусторонние;
Б) - одиночные; - двойные; - множественные;
B) - переломы тела челюсти (открытые, т.е. в пределах зубного ряда):
а) срединные (в области резцов);
б) ментальные (в области клыка и премоляров);
в) в области моляров;
г) в области угла челюсти (открытые и закрытые).
- переломы в области ветви челюсти (закрытые):
а) мыщелкового отростка (- основания; - шейки; - головки);
б) венечного отростка;
в) собственно ветви (продольные или поперечные).
По характеру перелома :
A) - полные; - неполные (субпериостальные);
Б) - без смещения отломков; - со смещением отломков
B) - линейный; - оскольчатый; - комбинированный;
Г) - изолированные;
- сочетанные (с черепно - мозговыми повреждениями, ранением мягких тканей,
повреждением других костей).
В зависимости от направления щели перелома:
А) - щель перелома проходит перпендикулярно к продольной или горизонтальной оси тела челюсти;
- щель перелома проходит под острым углом (косая линия) к продольной или горизонтальной оси тела челюсти; - щель перелома проходит параллельно к горизонтальной оси тела челюсти (переломы в области собственно ветви, мыщелкового и венечного отростков нижней челюсти);
Б) - линия перелома проходит симметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти;
-линия перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти;
В) -с наличием зуба в щели перелома (в щели перелома находится весь корень зуба или его пришеечная или верхушечная часть);
- при отсутствии зуба в щели перелома,
Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Перелом нижней челюсти может возникнуть в результате прогиба, перегиба и сжатия. Вследствие действия силы челюсть ломается в ее "слабых" местах . Смещение отломков нижней челюсти происходит под действием приложенной силы , собственной тяжести отломков и под воздействием тяги мышц, прикрепленных к отломанным фрагментам. Действие тяги мышц проявляется при полных переломах нижней челюсти. При под- надкостничных переломах смещения отломков нет. Тяга мышц имеет решающее значение в смещении отломков.
Движение челюсти осуществляется за счет воздействия двух групп мышц: поднимающих (задняя группа): Собственно жевательная мышца, Височная мышца, Латеральная крыловидная мышца, Медиальная крыловидная мышца и опускающих (передняя группа) нижнюю челюсть:Челюстно- подъязычная мышца, Двубрюшная мышца, Подбородочно - подъязычная мышца, Подбородочно - язычная мышца.
Чаще локализуются переломы нижней челюсти в области угла и подбородочного отдела, но могут встречаться в любом ее участке. Почти одинаково часто встречаются как односторонние, так и двусторонние переломы нижней челюсти.
Клиническая симптоматика неогнестрельных переломов нижней челюсти . Характер жалоб больного позволяет предположить наличие повреждения нижней челюсти и локализацию перелома.
Жалобы обычно разнообразны и зависят от места перелома и его характера. Пострадавших, практически всегда, беспокоят боли на определенном участке нижней челюсти, которые резко усиливаются при ее движении , а особенно - при нагрузке на челюсть (жевании, откусывании). Часто больные жалуются на кровотечение из полости рта и нарушение прикуса (смыкания зубов - антагонистов). Может быть нарушена чувствительность кожи нижней губы и подбородка. Общие и местные жалобы больных изменяются в зависимости от характера травмы, наличия осложнений.
При осмотре лица больного следует обратить внимание на наличие асимметрии лица на поврежденной стороне (за счет отека, гематомы, инфильтрата и др.) , а также на целостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоизлияния в толщу кожи - кровоподтеки). Необходимо уточнить у пострадавшего время появления припухлости или изменения цвета кожи.
Обследование нижней челюсти нужно начинать с неповрежденной и заканчивать поврежденной стороной, передвигая кончики пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела челюсти или наоборот. Выявляем неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. Вводя кончики пальцев в наружный слуховой проход врач определяет амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Головку мыщелкового отростка можно пропальпировать и впереди козелка уха как в состоянии покоя, так и в движении , выявляя смещение головки, отсутствие ее подвижности при открывании рта.
Нарушение непрерывности (целостности) костной ткани нижней челюсти можно определить при пальпации , используя
симптом непрямой нагрузки (симптом отраженной боли) - давление пальцами на подбородок вызывает появление болей в месте перелома нижней челюсти (тела, угла, ветви, мыщелкового отростка).
Симптом шпателя - деревянный шпатель укладывают между зубами, смыкают зубы, небольшой удар пальцами по выступающей части шпателя вызывает боль в месте перелома челюсти (верхней или нижней). При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти следует одновременно надавливать на углы челюсти, как бы пытаясь сблизить их. Может определяться нарушение болевой и тактильной чувствительности кожи нижней губы и подбородка (при повреждении нижнечелюстного нерва).
Осматривая больного, нужно определить наличие изменений прикуса (зависит от степени смещения отломков), смещение средней линии в сторону перелома (по несовпадению средней линии между центральными резцами на верхней и нижней челюстях, а при их отсутствии - по несовпадению положения уздечки верхней и нижней губы). Имеется ограничение амплитуды движений (вертикальных и боковых) нижней челюсти.
При открывании рта подбородок может смещаться в сторону перелома. Наблюдается неправильное смыкание зубов верхней и нижней челюстей (нарушение прикуса).
Осматривая полость рта обнаруживаются разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка (кровоточивость, покрыта налетом фибрина, и др.) . кровоизлияния в область переходной складки, иногда с обнажением кости. Пальпаторно определяются острые костные края под слизистой оболочкой и наличие патологической подвижности челюсти.
При смещении отломков челюсти иногда можно увидеть обнаженную шейку или корень зуба, который находится в щели перелома.
Симптом подвижности отломков нижней челюсти определяется как по верти кали (вверх - вниз), так и по горизонтали (вперед - назад) и "на излом". При травматическом удалении зуба из щели перелома лунка будет выполнена кровяным сгустком или пустой, покрытой налетом фибрина. Может наблюдаться перелом зуба.
Рентгенография нижней челюсти в обзорной (лобно - носовая укладка) и боковой (каждой половины челюсти) проекциях.
Ортопантомография нижней челюсти позволяет на одном снимке увидеть все изменения, возникшие в результате травмы нижней челюсти, на всем ее протяжении
При переломах мыщелкового отростка сделать послойное исследование височно - нижнечелюстного сустава - томографию.
При переломе нижней челюсти в ментальном отделе следует делать внутриротовой (прицельный) рентгеновский снимок.
Особенности смещения отломков нижней челюств зависимости от локализации перелома
Одиночные переломы нижней челюсти в подбородочном отделе характеризуются тем , что линия перелома может проходить как четко по срединной линии , т.е. между центральными резцами (щель перелома идет от альвеолярного отростка вертикально вниз до нижнего края челюсти), так и может, начинаясь от края альвеолярного отростка между центральными резцами, отклоняться в правую или левую сторону и заканчиваться на нижнем крае челюсти в проекции второго резца,клыка или премоляра (косой перелом).
Одиночные переломы тела нижней челюсти на боковом участке. В ре зультате образуются два отломка, которые неодинаковые по своим размерам. Большой фрагмент челюсти в переднем ее отделе смещается вниз (сокращение мышц, опускающих нижнюю челюсть) и в сторону перелома (под действием латеральной и медиальной крыловидных мышц). Меньший отломок смещается кверху, кпереди и в язычную сторону , а угол челюсти нижним ее краем выворачивается кнаружи. Линия между центральными резцами смещается в сторону перелома, зубная дуга сужается, прикус нарушается .
При одиночных переломах в области угла нижней челюсти степень смещения отломков может быть различной. Большой отломок смещается книзу и в сторону перелома, а малый отломок - кверху и вовнутрь. При значительных смещениях фрагментов челюсти между ними могут внедриться мышечные волокна (интерпозиция мышцы)
Переломы могут быть как открытыми (в пределах зубного ряда-инфицированные), так и закрытыми (за пределами зубного ряда). Срединная линия смещается в сторону перелома, прикус нарушается
Одиночные переломы ветви нижней челюсти . Встречаются переломы собственно ветви нижней челюсти, венечного и мыщелкового отростков .Переломы собственно ветви могут быть продольными и поперечными. Значительных смещений отломков обычно не бывает. Поэтому и выраженных нарушений прикуса нет. При открывании рта средняя линия смещается в сторону перелома. Зубы - антагонисты контактируют на стороне повреждения.
При срединном переломе размеры отломков нижней челюсти примерно одинаковые и находятся они в таком состоянии, когда тяга мышц на каждом фрагменте уравновешивается между собой. Смещение отломков происходит только во фронтальной плоскости и возникает так называемый бугорковый контакт - наклон малых и больших коренных зубов в язычную сторону. Это возникает в результате того , что мощная жевательная мышца выворачивает кнаружи отломки нижней челюсти . Имеется расхождение фрагментов в нижнем отделе щели перелома, а внутренние углы режущих краев центральных резцов более плотно соприкасаются между собой .
При косом переломе нижней челюсти в ментальном ее отделе образуются отломки неодинаковые по своему размеру. Большой фрагмент челюсти смещается вниз из-за тяги большего числа мышц, опускающих нижнюю челюсть, а меньший фрагмент смещается вовнутрь из-за сокращения латеральной крыловидной мышцы. Это приводит к нарушению прикуса - зубы на большом фрагменте не смыкаются, а на малом отломке - смещены кнутри и не соприкасаются в правильном положении с зубами антагонистами. Линия, проходящая между верхними и нижними центральными резцами (срединная линия) смещена в сторону перелома .
Переломы венечного отростка встречаются редко, чаще при переломе скулового комплекса. Отломленный фрагмент челюсти (венечный отросток) смещается кверху, т.е. в направлении тяги височной мышцы. Изменений прикуса или смещения срединной линии не происходит.
Переломы мыщелкового отростка могут быть в области его основания, шейки и головки. При односторонних переломах мыщелкового отростка нижняя челюсть на стороне повреждения подтягивается кверху (за счет тяги височной, жевательной и медиальной крыловидной мышц).
В результате этого моляры на верхней и нижней челюсти плотно контактируют только на поврежденной стороне , а на противоположной стороне контакта нет . Срединная линия смещается в сторону перелома . При переломе мыщелкового отростка последний может смещаться кнаружи (линия перелома на наружной поверхности челюсти находится ниже , чем на внутренней) и кнутри (линия перелома на наружной поверхности челюсти проходит выше таковой на внутренней) .
Перелом мыщелкового отростка с вывихом головки, что клинически характеризуется западением мягких тканей впереди козелка уха и отсутствием движений суставной головки в суставной впадине (нет синхронности в движениях суставных головок с обеих сторон) .
При двусторонних переломах нижней челюсти отломки смещаются в зависимости от места локализации и расположения щели перелома, а также под действием тяги мышц, прикрепляющихся к челюсти . При двусторонних переломах нижней челюсти в области тела , углов, ветви и мыщелковых отростков средний отломок опускается вниз и смещается кзади . Это приводит к отсутствию контакта между фронтальными зубами , а контактируют лишь коренные зубы. То есть, возникает открытый прикус.
Двусторонние переломы в области подбородочных отверстий со смещением отломков сопровождаются смещением языка кзади и нарушением функции глотания, а при повреждении челюстно - подъязычной мышцы - нарушается функция дыхания .
При двойных переломах нижней челюсти (локализующихся на одной стороне) средний отломок смещается вниз (под действием тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть) и вовнутрь (за счет тяги челюстно - подъязычной мышцы). Большой отломок смещается вниз и в сторону повреждения, а малый фрагмент (задний отломок) подтягивается кверху и смещается вовнутрь.
При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков происходит под действием тяги мышц в разных направлениях. Смещение отломков тем больше, чем большее число мышечных волокон прикреплено к фрагменту челюсти .
Все огнестрельные переломы нижней челюсти , по классификации Б.Д. Кабакова :
— переломы типа линейных;
— оскольчатые (мелко- и крупнооскольчатые) с нарушением непрерывности челюсти;
— краевые переломы (различные по характеру) с сохранением непрерывности челюсти;
— дырчатые переломы;
— переломы с сегментарным дефектом челюсти;
— отрыв значительных участков челюсти;
— сочетание указанных видов переломов.
Тяжесть повреждения раненого находится в зависимости не только от вида перелома нижней челюсти, но и от характера (проникающие или непроникающие) и степени повреждения окружающих мягких тканей и органов челюстно-лицевой области (зрения, слуха и т.д.), сложнений раневого процесса, а также от своевременности и полноценности оказания пострадавшему квалифицированной медицинской помощи.
Особенностью огнестрельных переломов нижней челюсти является большое разнообразие и изменчивость клинической картины.
Клиническая симптоматика огнестрельных повреждений изменяется в зависимости от времени, которое прошло от момента получения ранения. Внешний вид таких раненых типичен : рот полуоткрыт, повреждение мягких тканей (с дефектом или без дефекта тканей); изо рта вытекает кровь и слюна; растерянное и беспомощное выражение лица; свисающие и подвижные кожно-мышечные лоскуты усиливают обезображивание; видны обнажённые участки кости (челюсти). У пострадавших имеются обширные повреждения мягких тканей дна полости рта, языка, шеи с выраженными кровоизлияниями. Нарушено жевание, глотание, речь, дыхание. При двусторонних переломах нижней челюсти, сопровождающихся повреждением мягких тканей дна полости рта и языка, в связи с возникновением дислокационной асфиксии раненые принимают вынужденное положение (лицо обращено вниз, лежат на животе).
Через несколько часов после ранения отек, окружающих нижнюю челюсть мягких тканей нарастает, а спустя 1-2 суток - рана инфицируется (покрывается некротическим налётом и т.д.), общее состояние больного значительно ухудшается (повышается температура тела, озноб, невозможность глотания и т.д.).
При поступлении пострадавшего в первую очередь оценивается его общее состояние, степень кровопотери, выраженность и тип дыхательной недостаточности. В результате кровопотери может развиться геморрагический коллапс или шок . На основании клинических симптомов уточняют наличие этого осложнения. При сочетанных кранио-фасциальных травмах определяют состояние сознания и степень тяжести повреждения , развитие травматической болезни. Затем проводят внешний осмотр челюстно-лицевого повреждения, определяют изменения прикуса и приступают к осмотру полости рта. Для уточнения характеристики перелома проводят рентгенологическое обследование (обзорный и боковые рентгенснимки нижней челюсти). Огнестрельные переломы характеризуются самой разнообразной клинической картиной, которая изменяется в зависимости от сроков, прошедших от момента получения ранения .
Лечение: смотри 69 вопрос.
Вопрос№ 65.
Вывихи нижней челюсти.
Вывих - это стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава.
Вывихи могут быть полными и неполными. Полный вывих - с полным расхождением суставных поверхностей. Неполный вывих (подвывих) - сохраняется соприкосновение суставных поверхностей. Переломовывих - сочетание перелома мыщелкового отростка с вывихом в суставе.
С учетом времени, прошедшего от момента травмы , вывихи делят на острые и застарелые. Застарелый вывих - оставшийся невправленным после травмы и неподдающийся закрытому вправлению в связи с нарушениями, наступившими в тканях, окружающих сустав.
Вывихи бывают односторонние и двусторонние. По механизму возникновения вывихи нижней челюсти различают:
• травматические - обусловленные внешним механическим воздействием;
• привычные - систематически повторяющиеся, обусловленные слабостью связочного аппарата и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных концов;
• патологические - связаны с заболеваниями сустава, приводящими к нарушению суставных поверхностей костей.
В зависимости от направления смешения суставной головки вывихи бывают передние (встречаются часто) и задние (встречаются очень редко). Боковые вывихи, т.е. смещение суставной головки вовнутрь или кнаружи бывают только в сочетании с переломом мыщелкового отростка (переломовывих).
В нормальном состоянии, при максимальном открывании рта, головка нижней челюсти вместе с суставным диском устанавливается на заднем скате вершины суставного бугорка. Выдвижению головки вперед, т.е. за вершину суставного бугорка препятствует следующие причины: высота бугорка, связочный аппарат и жевательные мышцы. При чрезмерном опускании нижней челюсти (ударе, крике, зевании, смехе, кашле, попытке откусить большой кусок, гипертрофии жевательной мышцы, стоматологических вмешательствах, удалении зуба, снятии слепка, протезировании зубов и т.д.) суставная головка может соскользнуть на передний скат суставного бугорка и возникнуть передний вывих. Суставной диск ущемляется между головкой и передней поверхностью бугорка. Рефлекторным сокращением жевательных мышц и напряжением связочного аппарата суставная головка придавливается кверху (впереди от бугорка) и фиксируется в этом положении. Капсула сустава растягивается, но не разрывается. Чрезмерное растяжение связочного аппарата и суставной капсулы, а также снижение высоты суставного бугорка способствует возникновению привычного вывиха.
При двустороннем переднем вывихе рот больного открыт, подбородок выдвинут вперед и опущен вниз, попытки закрыть рот вызывают или усиливают боль в области височно - нижнечелюстного сустава. Речь невнятная, разжевывание пищи невозможно, слюнотечение. Лицо удлинено. Щеки уплощены и напряжены. Жевательные мышцы резко сокращены и вытягиваются в виде валиков. Впереди козелков ушей мягкие ткани западают, а под скуловой дугой прощупываются небольшие возвышения - вывихнутые головки нижней челюсти.
Если исследовать пальцами наружные слуховые проходы, то головки мыщелковых отростковне прощупываются. Задний край нижней челюсти вместо вертикального положения приобретает косое направление. Как уже сказано ранее, у больного рот открыт, контактируют только последние моляры. При пальпации (со стороны полости рта) переднего края ветви нижней челюсти определяется сместившийся кпереди и книзу (выступающий) венечный отросток.
Рентгенография нижней челюсти обычно не проводится, т.к. клиническая симптоматика для этого вывиха типична. В сомнительных случаях необходимо сделать рентгенографию нижней челюсти в боковой проекции (для дифференциальной диагностики с переломовывихом). На рентгенограмме головка нижней челюсти смещена и находится не в своем типичном месте , т.е. позади суставного бугорка , а на переднем его скате . Суставная впадина свободна.
При одностороннем переднем вывихе рот больного полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и смещен в здоровую сторону. У козелка уха западают мягкие ткани , а под скуловой дугой (на стороне вывиха) - выпячиваются (вывихнутая суставная головка нижней челюсти) . Суставная головка на стороне поражения не пальпируется в наружном слуховом проходе. Прикус открытый. Из всех движений нижней челюсти возможно лишь небольшое открывание рта.
Проводя дифференциальную диагностику (на основании клинических симптомов) нижней челюсти с переломом мыщелкового отростка следует помнить , что при последнем челюсть смещается кзади (в сторону повреждения) , западение мягких тканей впереди козелка уха не определяется, амплитуда движения челюсти более значительна . При вывихе нижней челюсти надавливая на подбородок, врач испытывает ее пружинящее сопротивление и она не смещается , а при переломе мыщелкового отростка - больной ощущает резкую боль в месте повреждения и смещение челюсти , приводящее к смыканию фронтальных зубов .
Рентгенография нижней челюсти уточняет диагноз .
Задний вывих нижней челюсти . встречается очень редко. Вывих возникает при ударе в область подбородка в момент сведения челюстей, при судорожной зевоте, а также при удалении нижних моляров с применением большой силы. При этом вывихе суставная головка находится в положении между костной частью наружного слухового прохода (под нижней стенкой) и сосцевидным отростком. Возможен перелом костной стенки слухового прохода и даже разрыв суставной капсулы.
Наблюдается сведение челюстей , подбородок смещен кзади. Нижние резцы , а при их отсутствии - альвеолярный отросток фронтального отдела нижней челюсти упирается в слизистую оболочку неба. Между зубами - антагонистами контакта нет. Речь невнятная. Движения челюстей невыполнимы . Головка нижней челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка височной кости . Из-за смещения нижней челюсти кзади и западения языка может возникнуть затрудненное дыхание . Больные находятся в вынужденном положении - с опущенной кпереди головой .
Привычный вывих нижней челюсти возникает у людей с уплощенной суставной головкой (при полиартритах , деформирующих артрозах и т.д.) или плоском суставном бугорке , при слабости связывающего аппарата и растяжении суставной капсулы . В момент , когда головки нижней челюсти скачкообразно перемещаются через вершину суставных бугорков , появляются щелчки , которые четко определяются на слух . Данные вывихи часто вправляются больными самостоятельно . Привычные вывихи могут привести к развитию посттравматического артрита
Лечение . При вывихе нижней челюсти доврачебная помощь заключается в наложении фиксирующей (подбородочно - теменной) марлевой повязки для создания покоя сустава Врачебная помощь заключается во вправлении вывиха . Вправление переднего вывиха преследует цель - расслабить жевательную мускулатуру, а затем сместить суставную головку
нижней челюсти книзу и кзади от суставного бугорка .
Вывихи нижней челюсти сопровождаются рефлекторной контрактурой жевательных мышц. М.Д. Дубов (1969) предлагает снимать мышечную контрактуру при помощи местной анестезии . Вкол иглы делают под нижним краем скуловой дуги кпереди от головки нижней челюсти . Через вырезку нижней челюсти проникают в мягкие ткани на глубину 2-2.5 см и выпускают раствор , используемый для местной анестезии.
Метод Гиппократа. Больного усаживают в опущенное до упора кресло или на низкий стул . Голова прочно фиксируется в подголовнике или удерживается помощником . Врач располается спереди от пострадавшего , а нижняя челюсть находится на уровне локтевого сустава опущенной руки доктора . Врач вводит большие пальцы обеих рук (обернутые марлевыми салфетками для уменьшения скольжения и во избежание прикусывания пальцев) в полость рта и нак