Повреждения мягких тканей лица

А Л . Агроскина (1986),по характеру и степени повреждения все травмы мягких тканей ли- ца делит на две основные группы: 1) изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ушибы ; с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ссадины , раны): 2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта.

Ушибы (contusio) - закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения их анатомической целостности. Возникают при воздействии на мягкие ткани тупого предмета с небольшой силой. Это сопровождается выраженным повреждением подлежащих тканей (подкожной клетчатки, мышцы) при сохранении целостности кожи . В подлежащих тканях наблюдается повреждения мелких сосудов, кровоизлияние, пропитывание (имбибиция) тканей кровью. Образуются кровоподтеки - кровоизлияния в толщу кожи или слизистой оболочки или гематомы - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей кровь. Кровоподтек - это показатель прижизненности повреждения тканей . "Цветение" кровоподтека позволяет судить о давности травмы . Багрово-синюшный цвет кровоподтека сохраняется в течение 2-4 дней , на 5-6 сутки после травмы появляется зеленое окрашивание, на 7-8-10-е сутки - желтый цвет кожи . Через 10-14 дней (в зависимости от размеров кровоизлияния) кровоподтеки исчезают.Ушибы мягких тканей нередко могут сочетаться с повреждением костей лицевого скелета.Боль в поврежд.области,пальпаторно мягко,слегка болезненно.

Лечение ушибов мягких тканей в первые два дня после травмы :холода (пузырь со льдом каждый час с перерывом на 15-20 минут) на данную область. С третьего дня после травмы можно назначать тепловые процедуры (УФ- облучение в эритемной дозе , соллюкс, УВЧ- терапия , ультразвук, фонофорез с йодом или лидазой , электрофорез анестетиков, парафинотерапия, согревающие компрессы и др.) . На область ушибов можно назначать троксевазин (гель 2%), гепароид, гепариновую мазь, долгит - крем (крем, содержащий ибупрофен) и другие мази.

При свежих гематомах мягких тканей (в первые двое суток) показан холод, с 3-4 дня - тепловые процедуры. Гематомы вскрывают при их нагноении и инкапсулировании (организовавшаяся гематома). В большинстве случаев при изолированных ушибах мягких тканей пострадавшие лечатся амбулаторно, а при сочетанных повреждениях (с костями лицевого скелета) - госпитализируются в челюстно-лицевые отделения.

Ссадина - это ранение (механическое повреждение) поверхностных слоев кожи (эпидермиса) или слизистой оболочки полости рта. Чаще всего возникают на выступающих частях лица - нос, подбородок, лоб , надбровные и скуловые области . Ссадины часто сопровождают ушибы мягких тканей, реже - раны лица и шеиВ заживлении ссадины выделяют следующие периоды:

от образования ссадины до появления корочки (до 10-12 часов); зарастание дна ссадины до уровня неповрежденной кожи, а затем и выше (12-24 часа, а иногда до 48 часов); эпителизация (до 4-5 дней); отпадение корочки (на 6-8-10 сутки); исчезновение следов ссадины (на 7-14 сутки). Сроки заживления изменяются в зависимости от размеров ссадины. Заживление происходит без образования рубца. Лечение ссадины заключается в обработке ее 1%-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 3%-5% спиртовым раствором йода.

Рана (vulnus) - нарушение целостности кожи или слизистой оболочки на всю их толщину (чаще и глубже лежащих тканей), вызванное механическим воздействием.

Раны делятся на поверхностные и глубокие, непроникающие и проникающие (в полость рта и носа, верхнечелюстную пазуху, глазницу и др.) .

В зависимости от вида и формы ранящего предмета различают раны: ушибленная (v.contusum); рваная (v.laceratum); резаная (v.incisum); колотая iy.punctum); рубленая {v.caesum); укушенная (v.morsum); размозженная (v.conquassatum); скальпированная.

Ушибленные раны - возникают от удара тупым предметом с одновременным ушибом окружающих тканей; характеризуются обширными зонами первичного и, особенно, вторичного травматического некроза. Наблюдаются в результате действия тупых предметов с небольшой ударяющей поверхностью при значительной силе удара в местах, близко расположенных к кос- ти (надбровная и скуловая области, нижнеглазничный край, область подбородка и носа). Рана имеет неровные края, кожа вокруг нее гиперемирована и покрыта точечными крово- излияниями, имеются кровоподтеки, а также возможна зона краевого некроза. Наблюдается обильное кровотечение. Часто происходит ее загрязнение. Умеренно выражено зияние раны из-за растягивания краев мимических мышц. При ударе в область щеки, верхней и нижней губы, в результате повреждения зубами , могут образоваться раны на слизистой оболочке . Таким об- разом раны инфицируются микрофлорой ротовой полости. Истекающая через рану слюна раздражает кожу. При ушибленных ранах выраженность и продолжительность болевых ощущений значительно Ушибленные раны лица часто сопровождаются переломами костей лицевого скелета .

Рваная рана - рана, возникшая под влиянием перерастяжения тканей; характеризуется неправильной формой краев, отслойкой или отрывом тканей , значительной зоной их повреждения. Раны образуются: при ударах неровными предметами, при падении, производственных или спортивных травмах и других случаях. Чаще встречаются ушиблено-рваные раны , которые характеризуются: неровными краями; неправильной формой; на краях видны мелкие об- рывки тканей; наличием кровоизлияний вокруг ран и по их краям; разрывы тканей могут проникать на большую глубину, которая бывает неравномерной на всем протяжении раны .В стоматологической практике наблюдаются при ранении бором, щипцами для удаления зубов и другим мелким инструментарием

Резаная рана - рана, нанесенная острым предметом; характеризуется линейной или веретенообразной формой , ровными параллельными краями и почти полным отсутствием первичного травматического некроза. В резаных ранах может преобладать длина над глубиной.

Непосредственно после травмы раны обычно сильно кровоточат. Влияние микробного загрязнения незначительно,довольно сильно зияют. Это происходит из-за ранения мимических мышц, которые сильно сокращаются и расширяют рану.Для более точного их прилегания необходимо отсепарировать края раны. В стоматологической практике встречаются резаные раны при ранении языка , губы, щеки сепарационным диском , микробное загрязнение этих повреждений большое.

Колотая рана - рана , нанесенная острым предметом с небольшими поперечными размерами; характеризуется узким и длинным раневым каналом. Всегда имеется входное отверстие и раневой канал . Если ранение проникающее , то рана имеет и выходное отверстие. Расхождение краев раны незначительное , возможно образование гематом и карманов , которые не соответствуют величине наружной раны . В результате повреждения крупных сосудов (наружная сонная артерия или ее ветви) может развиться значительное кровотечение . А при проникновении колотой раны в ротоглотку или трахею возможно возникновение аспирационной асфиксии . Колотые раны напоминают резаные , но в отличие от последних они имеют небольшие поперечные размеры и проникают на большую глубину. Наблюдаются при ударах

бытовыми колющими предметами (нож, шило, отвертка и др.) , в стоматологической практике элеватором. При ранении мягких тканей стоматологическим элеватором микробное загрязнение раны значительно выражено.

Рубленая рана - рана от удара тяжелым острым предметом. Имеют щелевидную форму, характеризуются большой глубиной. В отличие от резаных ран имеют более обширное повреждение мягких тканей и краев раны. Чаще всего эти повреждения сопровождаются переломами костей лицевого скелета и могут быть проникающими в полости (рта, носа, глазницы, черепа, верхнечелюстную пазуху). Переломы костей обычно оскольчатые. Микробное загрязнение обычно выраженное. Нередко сопровождается нагноением ран, развитием посттравматического гайморита и другими воспалительными осложнениями. Поэтому при проведении первичной хирургической обработки раны следует удалить все костные осколки и провести тщательную антисептическую обработку

Укушенная рана - рана, нанесенная зубами животного или человека; характеризуется инфицированностью, неровными и раздавленными краями. Чаще наблюдаются в области носа, уха, губ, щек, брови . Особенность повреждений (при укусах человека) - это инфицирование за счет микрофлоры полости рта , а также присоединение вторичной инфекции или загрязнение раны . При сжатии зубов возможна травматическая ампутация тканей . Если человека укусило животное, то рана всегда загрязнена патогенной микрофлорой. Возможно заражение бешенством, особенно при укусах диких животных, поэтому этим пострадавшим необходимо проведение курса антирабических прививок. Раны от укусов животных характеризуются обширностью повреждения и, нередко, травматической ампутацией тканей. Края раны раздавленные, в последующем часто некротизируются, заживление медленное из-за инфицированности повреждения Размозженная рана - рана, при нанесении которой произошло раздавливание и разрыв тканей (взрывы). Характеризуется обширной зоной первичного травматического некроза, частым повреждением костей лицевого скелета , раны обычно проникающие (в полость рта или носа, глазницу, верхнечелюстную пазуху). Нередко повреждаются глубокорасположенные ткани и органы (слюнные железы , глазное яблоко, гортань, трахея , язык, зубы) и крупные сосуды, нервы. Возникают обильные кровотечения, возможна асфиксия.

Скальпированная рана - рана с полным или почти полным отделением обширного лоскута кожи. Встречается, в основном , на выступающих участках лицевого скелета (нос, лоб, скуловая область, подбородок и др.) . Характеризуется микробной инфицированностью и внедрением инородных частиц (песок, уголь и др.) в ткани . Заживление происходит под кровяной коркой, которая образуется на раневой поверхности.

При повреждении верхней и нижней губы отмечается зияние краев раны. Отсутствие герметического смыкания губ в результате повреждения круговой мышцы . При повреждении периферических ветвей лицевого нерва движение губы нарушается. Чаще раны бывают проникающими и загрязняются содержимым полости рта (слюной, пищей). Ранение мягких тканей поднижнечелюстно й области может сопровождаться обильным кровотечением, т.к. здесь находятся крупные сосуды (лицевая артерия и вена). Возможно повреждение поднижнечелюстной железы , а также краевой веточки лицевого нерва. При ранении мягких тканей шеи может повреждаться сонная артерия (общая, наружная), а в некоторых случаях гортань и трахея . Ушибленные раны периорбитальной области могут нарушать движение век, а травмы век нередко приводят к Рубцовым их выворотам или образованию эпикантуса - вертикальной кожной складки, прикрывающей медиальный угол глазной щели При травматических повреждениях околоушно -жевательной области возможно ранение щечных веточек лицевого нерва, а при глубоких ранах - паренхимы околоушной железы или ее протока. Характерный клинический симптом, указывающий на ранение слюнной железы - из раны выделяется слюна или повязка обильно промокает слюной, количество которой увеличивается при приеме слюногонной пищи. Заживление раны нередко заканчивается формированием слюнных свищей, для устранения которых необходимо консервативное или хирургическое лечение . При ранениях мягких тканей скуловой области, особенно глубоких, может возникнуть так называемый "скуловой синдром" - понижение чувствительности кожи на соответствующей щеке в зоне иннервации скулолицевой и скуло височной веточек второй ветви тройничного нерва, параличи глазных и отдельных мимических мышц. При повреждении слизистой оболочки полости рта сразу же обращает на себя внимание то, что имеется несоответствие величины раны на коже (больших размеров) и слизистой оболочки (меньших размеров).Это возникает из-за того , что слизистая оболочка очень подвижная и эластичная, поэтому она растягивается и края ее сближаются, а размер раны быстро уменьшается. При повреждении тканей приротовои области слизистая оболочка травмируется острыми краями зубов или поломавшимися пластмассовыми зубными протезами. Это чаще всего наблюдается в области губ и щек. Раны обильно кровоточат и всегда инфицированы. При дефектах слизистой оболочки внутренней и наружной поверхности альвеолярного отростка тела челюсти, а также твердого нёба сблизить ее не удается, т.к. она плотно спаяна с надкостницей. Ранение слизистой оболочки в ретромолярной области или зева, а также дна полости рта вызывает обильное кровотечение и быстрое развитие отека с соответствующей клинической симптоматикой (боли при глотании, открывании рта, движении языком). Возможно развитие инфекционного осложнения - флегмон (аэробных и анаэробных). Благодаря подвижности мягких тканей эти раны довольно легко можно сшить.

Раны всегда инфицированы. Поэтому при ранении языка быстро развивается отек, который может привести к асфиксии. Возможно ранение выводного протока поднижнечелюстной железы , паренхимы подъязычной железы, язычного нерва. Данные раны имеют зияющий или рваный вид, резко болезненные (как при движении языком - разговоре, приеме пищи, так и в покое). Уже через 10-12 часов раны покрываются налетом фибрина (сальный, белесоватый). Изо рта появляется неприятный запах (из-за плохого очищения слизистой оболочки рта).

Хирургическая обработка раны - хирургическая операция, направленная на создание благоприятных условий для заживления раны, на предупреждение и ( или) борьбу с раневой инфекцией; включает удаление из раны нежизнеспособных и загрязненных тканей, окончательную остановку кровотечения, иссечение некротизированных краев и другие мероприятия.

Первичная хирургическая обработка раны - первая по счету обработка раны у данного больного . Вторичная хирургическая обработка раны - обработка, проводимая по вторичным показаниям, т.е. по поводу последующих изменений, обусловленных развитием инфекции. Ранняя хирургическая обработка раны - производится в первые 24 часа после ранения. Первичная отсроченная хирургическая обработка раны - первичная хирургическая обработка, проводимая на вторые сутки после ранения, т.е. через 24-48 часов. Поздняя хирургическая обработка раны - проводится через 48 часов и более.

Особенности хирургической обработки ран челюстно - лицевой области :

• должна быть проведена в полном объеме в наиболее ранние срок

• края раны иссекать (освежать) нельзя, а следует удалять лишь нежизнеспособные (некротизированные) ткани ;

• проникающие в полость рта раны необходимо изолировать от ротовой полости с помощью наложения глухих швов на слизистую оболочку с последующим послойным ее ушиванием (мышцы, кожа);

• при ранении губ следует вначале сопоставить и сшить красную кайму (линию Купидона), а затем зашить рану;

• инородные тела , находящиеся в ране, подлежат обязательному удалению; исключением являются только инородные тела , которые находятся в труднодоступных местах(крыло - нёбная ямка и др.) , т.к. поиск их связан с дополнительной травмой

• при ранении век или красной каймы губ, во избежание в дальнейшем натяжения по линии швов, в некоторых случаях, кожу и слизистую оболочку необходимо иммобилизовать, чтобы предотвратить ретракцию (сокращение) тканей . Иногда требуется провести перемещение встречных треугольных лоскутов;

• при ранении паренхимы слюнных желез необходимо сшить капсулу железы , а затем все последующие слои ; при повреждении протока - сшить его или создать ложный проток;

• раны зашиваются глухим швом; дренируются раны только при их инфицировании (поздняя хирургическая обработка);

По• в случаях выраженного отека и широкого расхождения краев раны, для предупреждения прорезования швов применяют П- образные швы (например: на марлевых валиках, отступя 1,0-1,5 см от краев раны);

• при наличии больших сквозных дефектов мягких тканей в области щек, во избежание рубцовой контрактуры челюстей, хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой полости рта, что создает благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта , а также предотвращает образованию грубых рубцов и деформацию близлежащих тканей ;

• послеоперационное ведение ран чаще осуществляется открытым методом, т.е. без наложения повязок на вторые и последующие дни лечения;

• с целью предупреждения расхождения линии швов не следует стремиться к раннему их снятию.

Мягкие ткани челюстно - лицевой области, в отличие от других локализаций, обладают некоторыми характерными особенностями:

• обильное кровоснабжение;

• хорошая иннервация;

• высокие регенераторные способности;

• выраженный местный иммунитет тканей ;

• вокруг естественных отверстий лица в тканях имеются клетки, которые уже частично подготовлены к заживлению;

• раны слизистой оболочки полости рта омываются слюной, а в ней содержится лизоцим, который способствует регенерации;

• микрофлора полости рта, носа, верхнечелюстных пазух может способствовать инфицированию раны.

Хирургическая обработка ран проводится после гигиенической обработки кожи вокруг раны (антисептическими средствами). Волосы вокруг раны, при необходимости, выбривают. Рану вновь обрабатывают антисептическими препаратами для удаления инородных тел и загрязнений. Делают местную анестезию и гемостаз. Иссекают нежизнеспособные ткани . Рану ушивают послойно, путем наложения первичного глухого шва. Линию швов обрабатывают раствором йода или бриллиантовой зелени. Накладывают асептическую повязку. Первую перевязку делают на следующие сутки после операции. Рану желательно лечить без повязки (открытым способом). Только при инфицировании ран или наличии гематом следует накладывать повязки (обычную или давящую). При развитии воспалительного процесса в ране гнойники вскрывают и дренируют, назначают медикаментозное лечение (антибиотики и др.) . Заживление посттравматических ран может происходить как первичным, так и вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением - заживление раны путем соединения ее стенок свертком фибрина с образованием на поверхности струпа , под которым происходит быстрое замещение фибрина грануляционной тканью , эпителизация и образование узкого линейного рубца .

Заживление вторичным натяжением - заживление раны путем постепенного заполнения раневой полости, содержащей гной , грануляционной тканью с последующей эпителизацией и образованием рубца.

Вопрос№61.