Реактивно-дистрофические поражения желез

Классификация сиалозов

1. Алиментарные

2. Метаболические (нарушения метаболизма алиментарного и эндокринного генеза)

3. Нейроциркуляторные

Гиперсаливация (сиалорея, птиализм) —повышенное выделение слюны. Увеличение секреции с/ж связано с различными заболеваниями. Оно бывает при стоматите, одонтогенных воспалительных заболеваниях, ЯБЖ и 12-п кишки, глистной инвазии, отравлении свинцом, ртутью, токсикозе беременных. Заболевание парасимпатической нервной системы — как периферической, так и центральной — приводит к гиперсаливации, которая проявляется как рефлекторный процесс. Это встречается чаще у мужчин, чем у женщин. При опухоли головного мозга гиперсаливация является диагностическим и прогностическим симптомом. Гиперсаливацию наблюдают при болезни Паркинсона, после эпидемического энцефалита. В этих случаях проводят лечение основного заболевания.

Жалобы больных на обильное слюноотделение не всегда соответствуют действительности и иногда отмечаются при нормальной секреторной функции слюнных желез. У таких больных, как показывает обследование, нарушен акт глотания вследствие ранения языка, дна полости рта, бульбарного паралича, им мешает скапливающаяся во рту слюна, и ее нормальное количество они принимают за обильное.

Гипосаливация (гипосиалия, олигоптиализм, олигосиалия) –пониженная секреция слюны, регистрируется довольно часто, иногда приводит к сухости в полости рта – ксеростомии. Гипосаливация как временное явление возникает при острых инфекционных заболеваниях: дизентерии, брюшном тифе, эпидемическом гепатите, а также при некоторых заболеваниях пищеварительной системы, хроническом гастрите, гепатохолецистите. Секреция слюны снижается при эндокринных расстройствах: гипотиреозе, патологическом гипогонадизме, физиологическом климаксе, авитаминозе, анемии, заболевании нервной системы (церебросклероз).

При синдроме и болезни Шегрена ксеростомия является ведущим симптомом. У отдельных больных, обращающихся за помощью в поликлинику, не удается выявить причину гипосаливации и ксеростомии, но она может быть установлена при динамическом наблюдении за больным.

Клинически различают 3 стадии ксеростомии: начальную, клинически выраженную и позднюю, что соответствует трем стадиям нарушения функции с/ж: первой, второй и третьей.

При начальной стадии ксеростомии одни больные жалуются на боль или неприятные ощущения в языке, СО рта, не предъявляя жалоб на сухость; другие — на периодически проявляющееся ощущение сухости СО полости рта, особенно при разговоре. Объективно при этом во рту обнаруживают небольшое количество слюны, СО умеренно увлажнена, имеет нормальную розовую окраску; из протоков слюнных желез при массирование выделяется прозрачный секрет в обычном или умеренном количестве.

Обследование с/ж при стимулировании функции слюноотделения пилокарпином позволяет установить у большинства больных показатели саливации в пределах нижней границы нормы. При цитологическом исследовании секрета с/ж количество клеток плоского и цилиндрического эпителия больше, чем в норме.

При клинически выраженной стадии ксеростомии больных постоянно беспокоит сухость полости рта, особенно во время еды, длительного разговора, усиливающаяся при эмоциональном напряжении. При осмотре полости рта СО нормальной розовой окраски, увлажнена или суховата, свободной слюны мало (она пенится) или ее нет. При массирование с/ж можно получить из протока несколько капель прозрачной слюны. При цитологическом исследовании секрета с/ж фиксируют появление бокаловид-ных клеток, сецернирующих слизь; количество этих клеток возрастает по мере снижения секреторной функции железы.

У больных ксеростомией в поздней стадии, помимо постоянной сухости в полости рта, отмечают боль во время еды, чувство жжения во рту, особенно при приеме острой и соленой пищи. Получить слюну из протоков не удается даже при интенсивном массирование железы. У этой группы больных нередко можно обнаружить признаки катарального гингивита, глоссита, хронического паренхиматозного паротита и симптомы болезни или синдрома Шегрена. При сиалометрии со стимуляцией функции желез пилокарпином слюну обычно получить не удается. Цитологические препараты слюны содержат множество клеточных элементов, в том числе клетки мерцательного кубического эпителия.

Лечениебольных с гиперсаливацией и ксеростомией представляет затруднение, так как этиология заболевания у большинства из них неизвестна. Терапевтические мероприятия должны быть направлены на стимулирование слюноотделения при обязательном лечении основного заболевания, явившегося причиной ксеростомии. В начальной стадии заболевания с целью стимуляции функции желез следует проводить гальванизацию или электрофорез йодида калия в области с/ж (ежедневно, всего 30 процедур). В клинически выраженной и поздней стадиях лечение следует начинать с новокаиновой блокады в области с/ж (2 раза в неделю, всего 10 процедур), а заканчивать гальванизацией. Для лечения больных ксеростомией может быть применен галантамин (кроме больных с синдромом и болезнью Шегрена). Галантамин (0,5% р-р) следует вводить ежедневно подкожно по 1 мл (всего на курс 30 инъекций, при показаниях курс повторяют через 2 - 3 мес), можно назначить для приема внутрь — по 1 мл натощак ежедневно в течение 30 дней или для введения путем электрофореза. Результаты лечения обычно оценивают на основании самочувствия больных, состояния СО полости рта, а также повышения функции больших и малых с/ж. В комплексном лечении ксеростомии следует использовать также заместительную терапию: увлажнение СО полости рта р-ром лизоцима, смазывание растительным маслом и др.

Болезнь и синдром Микулича

Болезнь Микулича — это сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез. Если ее наблюдают при лейкозе, лимфогранулематозе, туберкулезе, сифилисе, эндокринных нарушениях, то это синдром Микулича.

Этиология неизвестна. В настоящее время наиболее вероятной причиной заболевания считают нейротрофические, эндокринные и аутоиммунные расстройства. Увеличение желез обусловлено массивной мелкоклеточной инфильтрацией разрастающейся интерстициальной соединительной ткани.

Клиника. Заболевание характеризуется припуханием желез. Они плотные, безболезненные, цвет кожи, покрывающей их, не изменен. Локализация припухлости специфична для каждой с/ж: околоушной, подн/ч, подъязычной и малых с/ж СО рта. Уменьшение количества слюны в полости рта иногда фиксируют лишь в поздней стадии заболевания. При этом течение его может осложниться воспалительным процессом: сиалоз переходит в сиаладенит, который по клиническому течению имеет много общего с поздней стадией хронического интерстициального сиаладенита. На сиалограмме можно лишь увидеть увеличение железы, в структуре протоков и тени паренхимы каких-либо отклонений от нормального строения нет. По мере нарастания процесса возможна нечеткость тени паренхимы; протоки очень узкие, имеют ровные контуры. Эти признаки прогрессируют, и может наступить период, когда тень паренхимы железы по периферии не будет определяться.

При генерализованном поражении лимфоидного аппарата синдром Микулича является опухолевым перерождением лимфоретикулярной системы.

Лечение представляет большие трудности. Хорошие результаты дает рентгенотерапия, однако эффект от лечения нестойкий. При назначении галантамина и проведении новокаиновой блокады улучшается трофика тканей и стимулируется секреторная функция желез. При возникновении хронического воспаления в железах следует проводить противовоспалительное лечение: введение в протоки железы бактериофага, антибиотиков, наложение компресса с димексидом и др. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма – витамины, нуклеинат натрия и др. Лечение больных с синдромом Микуличанужно проводить совместно с ревматологом и гематологом.

Болезнь и синдром Шегрена

Болезнь и синдром Гужеро — Шегренахарактери- зуются сочетанием признаков недостаточности желез внешней секреции: слезных, слюнных, по- товых, сальных и др.

Этиология и патогенез болезни и синдрома изучены мало. Считают, что в развитии процесса играют роль инфекция, эндокринные расстройства, нарушения функций вегетативной нервной системы, иммунного статуса. Следует выделять синдром, когда нарушения функции всех желез внешней секреции возникают при системной красной волчанке, системной склеродермии, ревматоидном полиартрите и других аутоиммунных заболеваниях, и болезнь Шегрена, при которой та же клиническая картина развивается на фоне аутоиммунных нарушений.

Клиническая картина. Патологическиепроявления при многообразны, что определяется сочетанием изменений с/ж с поражением других органов и тканей (пищеварение, глаза, эндокринные железы, суставы, соединительные ткани и пр.). Это многообразие также зависит от стадии процесса (начальной, клинически выраженной, поздней) и активности течения.

Больные жалуются на сухость полости рта, периодически появляющееся воспаление околоушных желез, общую слабость, быструю утомляемость. Иногда вначале отмечают сухость СО глаз, светобоязнь, чувство песка в глазах, затем увеличение околоушных желез и редко – подн/ч. При этом больной иногда говорит отом, что находится на учете у ревматолога по поводу заболевания суставов, красной волчанки или склеродермии.

При обследовании околоушные железы в период ремиссии часто бывают увеличены, плотны, бугристы, безболезненны. Обычно поражаются обе парные железы. Иногда увеличены л/у. Припухлость желез периодически уменьшается или увеличивается. Увеличение околоушных желез сопровождается ухудшением общего самочувствия. Обострение протекает тяжело, с высокой температурой тела, сильной болью, слизисто-гнойными выделениями из протока. Изменения СО полости рта характерны для ксеростомии. После стихания обострения, которое чаще бывает с одной стороны, железы остаются плотными, бугристыми.

При сиалографии в железе определяют полости различных размеров с нечеткими контурами, изображение паренхимы не обнаруживают. Мелкие протоки железы прерывисты, определяются не везде. Околоушные и подн/ч протоки имеют неровные контуры. Характерным признаком является нечеткость контуров протоков, обусловленная проникновением контрастного вещества в интерстициальную ткань.

По результатам обследования можно сделать вывод, что хронический сиаладенит при болезни и синдроме Шегрена чаще протекает как паренхиматозный.

Диагностика. Поражение слюнных желез при болезни и синдроме Шегрена подтверждают данные обследования больного (выявление признаков поражения глаз, нарушения пищеварения и др.).

У некоторых больных при «сухом» синдроме нарушаются функции потовых и сальных желез, кожа становится сухой, шелушится. Иногда возможна гипосекреция маточных желез и желез влагалища, приводящая ксухости СО, кольпиту. У всех больных выявлены увеличение СОЭ, иногда лейкоцитоз. При исследовании белковых фракций крови обнаруживают гипергаммаглобулинемию.

Хронический сиаладенит при болезни и синдроме Шегрена следует дифференцировать от опухоли, хронического паренхиматозного и интерстициального паротитов, хронического сиалодохита.

Лечениеболезни и синдрома должно проводиться в ревматологической клинике. Ревматолог назначает базисную терапию, показанную при аутоиммунном процессе, в зависимости от его активности — цитостатические, стероидные и противовоспалительные средства (преднизолон, плаквенил, бруфен, сапицилаты, метиндол и др.). Общеукрепляющая терапия (поливитамины, ретаболил, нуклеинат натрия и т.д.) показана всем больным.

При лечении хронического паротита и ксеростомии при болезни и синдроме Шегрена применяют местное воздействие на с/ж и СО полости рта: димексид, новокаиновая блокада, физические методы и др.

Профилактика и прогноз. Профилактические мероприятия заключаются в соблюдении общей и личной гигиены. Диспансерное наблюдение и периодическое проведение комплекса лекарственной терапии обеспечивают благоприятное течение процесса, можно достичь длительной ремиссии заболевания, больные остаются трудоспособными.

Вопрос№55

Слюнокаменная болезнь

Слюнно-каменная болезнь(сиалолитиаз, калькулезный сиаладенит) характеризуется образованием камней в протоках слюнных желез. Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и женщин любого возраста.

Этиология и иатогеиез. Причины образования камней до конца не установлены. Известны отдельные звенья этого сложного процесса. Основной причиной образования камня является врожденное нарушение нормального анатомического строения протоков с/ж. Эти нарушения состоят в том, что диаметр выводных протоков с/ж любого калибра, чаще I — II порядка, изменяется, при этом появляются участки значительного их расширения (эктазия) или сужения (структура). Возникающее по той или иной причине снижение функции с/ж приводит к застою слюны в расширенных отделах протоков и затруднению ее оттока из-за наличия стриктур. Причиной гипофункции с/ж являются различные заболевания отдельных органов и систем, а также длительный прием некоторых лекарственных средств: сердечно-сосудистых, психотропных, гомеопатических и др.

Предрасполагающими факторами, способствующим и образованию конкремента при наличии врожденных нарушений железы, являются: нарушение минерального, главным образом капьциевого, обмена; гипо- или авитаминоз А;хронический сиападенит; попадание инородных тел в про- ток железы; травма околоушного или подн/ч протока и др.

Наиболее часто слюнные камни располагаются в подн/ч протоке или подн/ч железе. На их долю приходится 92 — 95 %. Редко конкременты образуются в околоушном протоке или в околоушной с/ж (5— 8 %). Размер и форма камней могут быть разнообразными. Конкременты в области железы обычно округлые; нередко на их поверхности видны желобки, через которые происходит отток секрета. Если камень располагается в околоушном или подн/ч протоке, то он имеет продолговатую форму, гладкую или шероховатую поверхность без напичия желобков.

Клиническая картина. Различают клинические стадии заболевания: начальную (протекает без клинических признаков воспаления), клинически выраженного воспаления (протекает с периодическим обострением сиаладенита) и позднюю (выраженные симптомы хронического воспаления).

В начальной стадииСКБ на протяжении какого-то периода времени заболевание развивается бессимптомно, камень при этом обнаруживают случайно, при рентгенографическом обследовании пациента по поводу какого-либо одонтогенного заболевания. Первым клиническим признаком является задержка выделения секрета. Ретенция секрета наблюдается при локализации камня в подн/ч, околоушномпротоке или в железе. Обычно во время еды с/ж увеличивается, появляется ощущение ее распирания, а затем боль («слюнная колика»). Эти явления продолжаются иногда несколько минут или часов и постепенно проходят, но повторяются во время следующего приема пищи, иногда даже при мысли о еде.

Увеличенная железа при пальпации безболезненная, мягкая; при наличии камня в железе имеется участок уплотнения. При бимануальной пальпации по ходу подн/ч протока можно обнаружить небольшое ограниченное уплотнение (камень). СО рта и в области устья протока без воспалительных изменений. При зондировании протока в случае расположения камня в переднем и среднем отделах подн/ч протока определяется шероховатая поверхность конкремента. На сиалограммах обнаруживают равномерное расширение протоковкзади от места расположения камня. Протоки имеют ровные и четкие контуры; изображение паренхимы железы, как правило, не изменено.

Если в начальной стадии заболевания длительное время не обращаться к врачу, воспалительные явления нарастают и заболевание переходит во вторую стадию — клинически выраженного воспаления.В этой стадии, кроме симптомов ретенции слюны, возникают признаки обострения хронического сиаладенита. Обострение сиаладенита при наличии камня в протоке или железе у некоторых больных может быть первым проявлением заболевания, так как камень не всегда является препятствием для оттока слюны и симптома «слюнной колики» не бывает. Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в подъязычной или щечной области, затруднение приема пищи, повышение температуры тела, общее недомогание. При внешнем осмотре больного обнаруживают припухание в области соответствующей железы. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области железы. Иногда наблюдают признаки периаденита, при этом в окружности железы появляется разлитая припухлость. При осмотре полости рта определяется гиперемия СО подъязычной или щечной области с соответствующей стороны. Методом пал ьпации можно обнаружить плотный болезненный инфильтрат по ходу протока. При бимануальной пальпации проток прощупывается в виде тяжа. В результате значительной инфильтрации стенок протока не всегда можно путем пальпации установить в нем наличие камня. Лишь по ходу протока на месте расположения конкремента обнаруживают более уплотненный болезненный участок. При надавливании на железу или пальпации протока, особенно после зондирования его, из устья выделяется (часто в значительном количестве) слизисто-гнойная жидкость или густой гной.

Сиалография позволяет выявить расширение и деформацию протоков с/ж за камнем; чем большее число обострений перенесено больным, тем значительнее деформированы протоки.

С каждым обострением процесса изменения в железе нарастают, и заболевание может перейти в позднюю стадиюсвыраженными клиническими признаками хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную припухлость в области с/ж, слизисто-гнойное отделяемое из протока, редко отмечаются признаки «слюнной колики». Иногда в анамнезе имеется указание на неоднократные обострения. У некоторых больных уплотнение железы возникает постепенно, без повторного обострения и ретенции слюны. При осмотре видно припухание, ограниченное пределами железы, плотное, безболезненное при пальпации. Из выводного протока при массаже железы выделяется слизеподобный секрет с гнойными включениями, устье протока расширено. При пальпации по ходу околоушного или подн/ч протока обнаруживают уплотнение протока — признак сиалодохита; иногда определяется камень по наличию значительного уплотнения в протоке или железе и одновременному появлению боли колющего характера.

При исследовании выявляется снижение секреторной функции пораженной железы. Цитологическая картина характеризуется скоплениями частично дегенерированных нейтрофилов, умеренным количеством клеток ретикулоэндотелия, макрофагов, моноцитов, иногда клеток цилиндрического эпителия в состоянии воспалительной метаплазии, наличием клеток плоского эпителия. Иногда обнаруживают бокаловидные клетки.

При значительном снижении функции с/ж в слизистом содержимом можно обнаружить реснитчатые клетки. Если камень расположен в железе, то, кроме указанных клеток, находят и кубические эпителиоциты.

Сиалография при расположении камня в переднем или среднем отделе протока с/ж позволяет выявить расширение заднего участка выводного протока и протоков I, II порядка, которые имеют неровные контуры. Иногда контрастное вещество заполняет протоки неравномерно. Паренхима железы определяется нечетко. При расположении камня в заднем отделе протока железы изменения происходят главным образом в протоках внутри железы, а выводной проток остается неизмененным. Протоки железы I, II и III порядка расширены, деформированы и прерывисты. Паренхима железы часто не определяется или определяется нечетко. При расположении камня в с/ж может выявляться дефект наполнения, чаще небольших размеров; камень окружен контрастным веществом. Протоки железы расширены и деформированы, паренхима определяется нечетко.

Диагностика СКБ подтверждается данными рентгенологического исследования. На рентгенограмме дна полости рта обычно хорошо выявляются камни переднего и среднего отделов подн/ч протока. В некоторых случаях трудно определить конкремент около устья протока вследствие наложения тени камня на изображение тела н/ч. Камни дистального отдела подн/ч протока и подн/ч железы хорошо видны на рентгеновском снимке, выполненном по Коваленко или по методу Абдусаламова. Камень железы может быть обнаружен также при рентгенографии н/ч в боковой проекции. При этом тень камня иногда определяется выше основания н/ч или накладывается на ее угол. Камень околоушной железы можно обнаружить при рентгенографии проекции черепа в передней прямой, камень околоушного протока – в боковой проекции или при внутриротовой рентгенографии через мягкие ткани щеки. Последняя проекция может быть использована при подозрении на наличие камня близко к устью протока. Сиалографию проводят только после стихания обострения, когда без искусственного контрастирования камень не определяется.

Лечение СКБ зависит от стадии воспалительного процесса, наличия обострения сиаладенита. При обострении калькулезного сиаладенита показано то же лечение, что и при любом остром сиаладените. Если из устья протока с/ж нет отделяемого, а консервативная терапия не приводит к улучшению состояния больного, то следует вскрыть проток над камнем. При вскрытии протока камень может выделиться самопроизвольно. Наличие клиники абсцесса в области расположения камня служит показанием к вскрытию протока и удалению камня. При хронической фазе калькулезного сиаладенита камень удаляют из протока или железы; если удаление невозможно, проводят экстирпацию подн/ч железы. Удаление камней из подн/ч и околоушного протоков производят в амбулаторных условиях, а удаление камней из околоушной железы и экстирпацию подн/ч железы — в условиях стационара.

Лечение больных слюнно-каменной болезнью с помощью литотрипсии. В последние годы стали применять метод сиалолитотрипсии (дробление камней слюнных желез). В настоящее время созданы минилиты — литотрипторы с малым фокусным объемом (25х2,4 мм), которые специально применяют для дробления слюнных камней.

Показания к литотрипсии:

•локализация конкремента в железе, когда необходима ее экстирпация;

•тяжелое общесоматическое состояние пациента, при котором удалить с/ж вместе с камнем временно невозможно;

•отказ больного от удаления с/ж.

Сущность литотрипсии заключается в том, что ударные волны, создаваемые электромагнитной катушкой генератора в жидкой среде, распространяясь во все стороны, отражаются от эллипсовидного металлического отражателя и собираются в виде фокального пятна на его противоположной стороне. Наибольшее давление создается в центре фокального пятна, по мере удаления от которого давление в области воздействия ударных волн снижается. Ударно-волновой фокус на конкремент наводят рентгеновским аппаратом и (или) ультразвуковым датчиком 3,5 или 5 МГц. Для полного дробления камня в среднем необходимо 4 — 6 процедур литотрипсии. Образующиеся осколки камня выходят в полость рта через устье протока, но могут частично скапливаться в переднем отделе главного протока из-за малого диаметра устья, через который осколки конкремента не могут выйти. В этом случае их удаляют хирургическим путем из внутриротового доступа.

Как показали клинические наблюдения, метод эффективен у 30 — 40 % пациентов при расположении камня в подн/ч и у 60 — 80 % больных при его локализации в околоушных железах.

Кроме того, дробление и последующее уменьшение объема камня без полного выброса фрагментов могут восстановить слюноотток, предотвращая развитие «слюнной колики» во время приема пищи. Литотрипсия, являясь паллиативным методом лечения, особенно показана больным с тяжелой общесоматической патологией, при которой оперативное вмешательство противопоказано.

Реабилитация больных СКБ после хирургического лечения. Лечение может считаться успешным и законченным при полном или частичном восстановлении функции железы. Больные с СКБ через 6 мес и через год нуждаются в контрольном осмотре для определения состояния с/ж, которое оценивают на основании исследования секреторной функции и цитологии секрета.

Вопрос№56