Хронический одонтогенный синуит
Этиология. Часто развивается в результате предшествующего острого процесса в в/ч пазухе.
Клиника. Больные отмечают головную боль, выделения из соответствующей половины носа, иногда жалуются на боль и чувство тяжести в затылочной области. У некоторых больных хроническое воспаление протекает бессимптомно и жалобы на болевые ощущения отсутствуют. Вследствие накопления в пазухе воспалительного экссудата появляются боль, чувство распирания, выделения с гнилостным запахом из одной половины носа. Общее состояние удовлетворительное. Повышения температуры тела не наблюдается, но оно может возникать при обострении процесса. У отдельных больных хроническое воспаление иногда сопровождается вечерним подъемом температуры тела до 37,2 — 37,50С. Больные отмечают снижение трудоспособности, быструю утомляемость, слабость, вялость. При осмотре конфигурация лица не изменена. Пальпация передней поверхности тела в/ч болезненна.
СО верхнего свода преддверия рта отечна, цианотична. Риноскопия показывает, что цвет СО полости носа не изменен, но она гипертрофирована в пределах нижней и средней носовых раковин. У некоторых больных в среднем носовом ходу видны густое слизисто-гнойное отделяемое или гнойные корки, а также иногда определяются выбухающие полипозные разрастания.
Диагностика. На основании жалоб, данных анамнеза, клиники. Однако в связи с бедностью клиники ведущими часто являются рентгенологическое данные. На обзорных рентгенограммах околоносовых пазух видно затемнение верхнечелюстной пазухи. После диагностической пункции и исследования пунктата большое значение имеет введение рентгеноконтрастной массы, позволяющее установить характер заболевания, его локализацию и протяженность. Производят также внутриротовые снимки, позволяющие уточнить наличие периапикальных очагов.
Хронический одонтогенный перфоративный гайморит может не сопровождаться гомогенным затемнением пазухи, а изменения отмечаются только в окружности ороантрального отверстия.
Диагностику хронических форм гайморита облегчают эндохирургические методы исследования через естественные отверстия в среднем носовом ходу.
Дифдиагностика. Следует дифференцировать от околокорневой кисты, злокачественной опухоли в/ч.
При околокорневой кисте в/ч происходят деформация стенок пазухи, их истончение и нередко резорбция. При пальпации определяются пергаментный хруст или дефект кости и флюктуация. Помогают рентгенография и пункция.
Злокачественная опухоль в/ч может исходить из СО в/ч пазухи. Сходными симптомами опухоли и синусита являются боль, заложенность носа, гнойные выделения из него. В отличие от воспаления при опухоли боль постоянная, выделения из носа кровянистые, зловонные. При исследовании устанавливают деформацию стенок пазухи, разрастания из альвеолы и в полости носа.
На рентгенограмме, помимо нарушения прозрачности пазухи, отмечается резорбция ее стенок. Установлению правильного диагноза позволяет цитологическое или патогистологическое исследование.
Лечение. При синусите небольшой давности и ограниченности патологических изменений в пазухе удаляют зуб — источник инфекции, проводят пункции пазухи с промыванием ее и введением лекарственных веществ, а также комплекс лечебных мероприятий, рекомендованных при остром процессе. После такого консервативного лечения может наступить выздоровление. При хроническом перфоративном гайморите, при котором полипы располагаются на ограниченном участке дна пазухи, показана щадящая гайморотомия: иссекают свищ, откидывают слизисто-надкостничный лоскут, расширяют перфорацию дна, удаляют полипы и рану зашивают наглухо. Желательно закрыть костный дефект дна пазухи биоматериалом, восстановив также дефект альвеолярного отростка.
Хроническое воспаление в/ч пазухи может потребовать радикальной операции – по Колуэллу — Люку. При этой операции удаляют патологические ткани из в/ч пазухи и формируют широкое соустье ее с нижним носовым ходом. Операцию проводят под проводниковым (туберальная, инфраорбитальная, резцовая, небная анестезия), инфильтрационным обезболиванием 1 — 2% р-рами лидокаина или других анестетиков и аппликационной анестезией в области нижнего носового хода и нижней носовой раковины 3 % раствором дикаина с адреналином, местной потенцированной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Выполняют разрез по верхнему своду преддверия рта от бокового резца до второго моляра. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и прицамощи распатора обнажают переднюю поверхность тела в/ч. При помощи бормашины, трепанов, костных кусачек формируют костное окно в пазуху и удаляют из нее патологические ткани: утолщенную и измененную СО, полипы, грануляции, инородные тела. Если при визуальном осмотре определяется неизмененная СО, ее не удаляют.
В носовой стенке в/ч пазухи в области нижнего носового хода делают отверстие размером 1,5x1,5 см, формируяширокое соустье с полостью носа. В/ч пазуху заполняют тампоном; смоченным йодоформной жидкостью, конец которого через соустье выводят в полость носа. Рану в полости рта зашивают наглухо, накладывая кетгутовые швы. В случае прободения дна в/ч пазухи и при наличии перфорационного отверстия разрез проводят через СО наружной стенки зубной альвеолы, удаляют грануляции до входа в пазуху и особенно тщательно — патологические ткани у перфорационного отверстия со дна в/ч пазухи.
На следующий день после радикальной операции на в/ч пазухе из нее удаляют йодоформный тампон через носовой ход. Проводят ежедневный туалет защитной пластинки и раны. На 7 — 8-й день снимают часть швов (через один), а остальные — при последующей перевязке на 9 — 10-й день. Защитную пластинку следует носить 14 — 16 дней, а иногда до 3 нед.
В послеоперационном периоде верхнечелюстную пазуху промывают (от 1 до 3 — 4 раз), начиная с 5 — 6-го дня, а при ушивании и пластике перфорационного отверстия — не ранее чем через 9— 10 дней после операции.
При правильно проведенном хирургическом лечении осложнений не бывает. В послеоперационном периоде может наблюдаться парестезия или гиперестезия ветвей подглазничного нерва на стороне операции (от нескольких недель до 1 — 2 мес). У отдельных больных эти явления не ликвидируются и развивается неврит подглазничного нерва, главным образом верхних альвеолярных нервов. Иногда воспалительный процесс рецидивирует, что связано с недостаточным сообщением в/ч пазухи с полостью носа, сужением или рубцовым закрытием его. Это требует повторной операции на в/ч пазухе.
Осложения. Возможен переход воспалительных явлений в другие придаточные пазухи носа. Хронический синусит вызывает нарушения иммунологической реактивности и ведет к развитию инфекционного синдрома и иммунной недостаточности.
При хирургическом лечении хронического синусита прогноз благоприятный.
Вопрос№49