Мандибулярная (нижнечелюстная) анестезия. Внутриротовой и внеротовой методы. Показания,анатомические предпосылки и техника ее проведения.

Отверстие нижней челюсти, через которое нижний альвеолярный нерв входит в костный канал расположено на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее на расстоянии 15 мм, от заднего — на 13 мм, от вырезки нижней челюсти — на 22 мм и от основания нижней челюсти — на 27 мм). Высота расположения этого отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей — несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие н/ч прикрыто костным выступом язычком нижней челюсти, поэтому обезболивающий раствор надо вводить на 0,75 — 1,0см выше уровня отверстия — над верхним полюсом костного выступа. Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо распространяется анестетик. Следовательно, вкол иглы должен быть произведен на 0,75 — 1,0 см выше уровня жевательной поверхности нижних моляров.

Мандибулярную анестезию можно выполнять внутриротовыми и внеротовыми способами.

Внутриротовые способы. Анестезию проводят, предварительно пальпируя костные анатомические ориентиры, и аподактильно (без пальпации).

Анестезия с помощью пальпации. Необходимо пальпаторно определить расположение позадимолярной ямки и височного гребешка, который является ориентиром для вкола иглы. От венечного отростка кязычной стороне альвеолярной части нижней челюсти спускается костный валик – височный гребешок. В нижнем отделе этот гребешок разделяется на внутреннюю и наружную ножки, которые ограничивают небольшой участок — позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу в косую линию, и височным гребешком имеется небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная ямка.

Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если ее выполняют слева.

При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви н/ч на уровне дистального края коронки третьего моляра (при его отсутствии — сразу же за вторым моляром). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно переносят на СО. Палец фиксируют в позадимолярной ямке. Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75 — 1,0 см выше жевательной поверхности третьего моляра. Продвигают иглу кнаружи и кзади, на глубине 0,5 — 0,75 см достигают кости.

Выпустив 0,5 — 1,0 мл раствора анестетика, «выключают» язычный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка, в котором расположен нижний альвеолярный нерв перед вхождением его в канал н/ч. Здесь вводят 2 – 3 мл анестетика для выключения этого нерва.

Ветвь н/ч расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край ее лежит ближе, а задний — дальше от средней линии. Выраженность наклона ветви различна. Поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости и «выключив» язычный нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию, не меняя первоначального положения шприца, не всегда представляется возможным. Нередко возникает необходимость переместить шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию.

Аподактильный способ. При выполнении анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка. Она расположена внутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер.

При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне премоляров или первого моляра противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-н/ч складки, на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров (при отсутствии их – на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5 – 2,0 см), после чего вводят 2 – 3 мл анестетика для «выключения» нижнего альвеолярного и язычного нервов. Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь кости не удается. Это может быть связано с указанными анатомическими особенностями ветви нижней челюсти, когда наклон ее ксагиттальной плоскости значительно выражен. В этом случае игла при ее погружении в ткани продвигается как бы параллельно внутренней поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней. Тогда необходимо отвести шприц еще больше в противоположную сторону, расположив его на уровне второго большого коренного зуба. Изменив угол между внутренней поверхностью ветви и иглой, удается добиться ее контакта с костью. Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину, если узкая — в медиальный край ее.

Следует иметь в виду, что в ряде случаев нижний альвеолярный нерв имеет ряд анатомических особенностей: его раздвоение и соответственно бифуркация канала. Встречается отхождение задней луночковой ветви до входа в канал. Также наблюдаются различия в расположении н/ч отверстия и варианты или даже отсутствие его прикрытия.

Кроме того, крылов идно-нижнечелюстная складка — менее достоверный ориентир, чем височный гребешок, поэтому при аподактильном способе анестезии не всегда удается точно подвести обезболивающий раствор к нижнему альвеолярному нерву.

Нижний альвеолярный нерв можно выключить доступом из поднижнечелюстной области. Вкол иглы производят в области основания н/ч, отступив на 1,5 см кпереди от угла н/ч. Иглу продвигают на 3,5 — 4 см по внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее и выпускают 2 мл анестетика.

Внеротовые способы.При невозможности блокады нижнего альвеолярного нерва внутриротовым доступом используют внеротовые способы.

Анестезия доступом из поднижнечелюстной области. Для более четкого выполнения анестезии рационально определить проекцию отверстия н/ч на кожу. Оно находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием н/ч. Продвигая иглу к н/ч отверстию, можно ориентироваться на эту точку.

Вкол иглы производят в области основания н/ч, отступив на 1,5 см кпереди от ее угла. Иглу продвигают вверх на 3,5 — 4,0 см по внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее, при этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее ввести иглу без шприца и только перед инъекцией анестетика присоединить его. Впрыскивают 2 мл анестетика. Продвинув иглу вверх еще на 1 см, «выключают» язычный нерв.

Подскуловый способ (Берше — Дубова). Вколиглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступив на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендикулярно ккожным покровам и продвигают на 3,0 — 3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно выпуская раствор анестетика. Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После введения 3— 5 мл анестетика обезболивание наступает через 10 — 20 мин.

Вопрос№13