Инфильтрационная анестезия. Классификация, показания и особенности ее проведения при операциях вЧЛО.
Различают прямое инфильтрационное обезболивание, когда анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямое, когда обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются операционной травме.
При оперативном вмешательстве на мягких тканях лица и СО альвеолярного отростка и альвеолярной части используют прямое инфильтрационное обезболивание.
При операциях на мягких тканях после вкола иглы в кожу выпускают анестетик и по мере его диффузии продвигают иглу и инфильтрируют поверхностные ткани до образования «лимонной корочки». Расположив иглу под необходимым углом к поверхности кожи, инфильтрируют анестетиком подлежащие ткани: подкожную жировую клетчатку, межфасциальное пространство. В зависимости от характера и объема операции вводят анестетик как по протяжению тканей, так и в глубину их. В зависимости от предполагаемого расхода анестетика следует правильно выбрать его концентрацию: 0,25 % или 0,5 % раствор. Необходимо ориентироваться на допустимые максимальные дозы различных анестезирующих препаратов и вазоконстриктора. При удалении зубов и проведении операций на альвеолярном отростке и альвеолярной части – непрямую инфильтрационную анестезию. Анестетик из создаваемого депо под СО проникает в толщу губчатого вещества кости, пропитывая нервы, идущие от зубного сплетения к зубам и другим тканям. Некоторые авторы такой вид местной анестезии называют обезболиванием зубного сплетения.
Эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке в/ч и альвеолярной части н/ч неодинакова. Это связано с особенностями их анатомического строения. Известно, что компактная пластинка альвеолярного отростка в/ч с вестибулярной и небной сторон достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Эти отверстия располагаются на протяжении всего альвеолярного отростка, что создает хорошие условия для диффузии раствора анестетика в губчатое вещество кости. Поэтому эффект инфильтрационной анестезии на в/ч достаточно высок.
На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и плотнее, количествоотверстий в ней значительно меньше. Они расположены преимущественно в области резцов, клыков, реже — премоляров. Альвеолярная часть толще, чем альвеолярный отросток верхней челюсти, особенно в области пре- и моляров. Этим объясняется низкая эффективность инфильтрационной анестезии на н/ч. Ее используют практически только при удалении нижних резцов, имеющих патологическую подвижность, или при работе санестетиками в карпулах. Для безболезненности укола пользуются поверхностным обезболиванием места вкола. Кроме того, одноразовые иглы при правильном выборе диаметра иглы вызывают незначительную и малоощутимую боль. Если игла имеет силиконовое покрытие, то это также снижает болевые ощущения при инфильтрационной анестезии. Выбор длины иглы диктуется правилом: 1/3 длины ее должна оставаться не погруженной в ткани. Введение иглы в ткани до канюли всегда создает риск перегиба и поломки ее. В этих случаях требуется неотложное вмешательство, нередко травматичное, для извлечения иглы из глубины тканей.
Диаметр иглы выбирают также в зависимости от задач анестезии. Для инфильтрационной анестезии следует применять короткие иглы (16— 32 мм) диаметром 0,3 — 0,5 мм. Реже используют иглы длиной 23 мм и наружным диаметром 0,8 мм или длиной 32 мм и диаметром 0,9 мм. Это позволяет выпускать анестетик плавно, инфильтрируя постепенно ткани. Дальнейшее продвижение иглы практически безболезненно. Современные иглы с механическим соответствием длины и диаметра позволяют не травмировать нервные окончания, мышцы и сосуды. Следует иметь в виду, что чем тоньше игла, тем больше риск попадания ее внутрь просвета сосуда и введение в ток крови анестетика.
Кроме того, тонкая игла не обеспечивает достоверной информации при аспирационной пробе и склонна к перегибу в тканях. Имеются также иглы, насаживаемые на шприц под углом, это удобно в отдельных клинических ситуациях при инфильтрационной анестезии.
Слизистая оболочка альвеолярного отростка не имеет выраженного подслизистого слоя и плотно спаяна с надкостницей. Поэтому введение анестетика непосредственно под СО крайне затруднено и сопровождается выраженной болевой реакцией вследствие отслаивания ее от надкостницы. Введение анестетика под надкостницу еще более болезненно из-за отслаивания ее от кости. Кроме того, ввести достаточное количество анестетика не представляется возможным. При инфильтрационной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную складку преддверия рта, где есть подслизистый слой: на в/ч — несколько выше проекции верхушки зубов, на н/ч — несколько ниже ее. При инфильтрационной анестезии депо анестетика можно создавать под СО, в тканях лица: коже, подкожной, межфасциальной клетчатке, мышцах; по показаниям — над надкостницей, под ней и внутрикостно. Введенный анестетик при инфильтрационной анестезии, диффундируя в тканях, смешивается с тканевой жидкостью, что снижает его концентрацию.
Для инфильтрационной анестезии при операциях на мягких тканях лица и в полости рта применяют 0,25 — 1 % растворы, а при вмешательствах на альвеолярном отростке или в области тела челюсти – 1 – 2% растворы. Для проводниковой анестезии используют 1 – 2% растворы этих анестетиков. Температура анестетика должна быть близкой к температуре тела человека. Скорость введения его небольшая. Инъекция не должна быть неожиданной для больного. Проводя инфильтрационную анестезию, иглу погружают под углом 300, горизонтально в мягкие ткани на глубину 1 — 3 мм и вводят 0,3 — 0,5 мл анестетика. Образуется депо анестетика. Медленно продвигая иглу через уже инфильтрированные ткани, вводят раствор анестетика на участке, несколько превышающем размеры операционного поля. Можно инфильтрировать ткани, извлекая иглу и вновь вводя ее на границе инфильтрата. При необходимости обезболить не только поверхностные, но и глубоко расположенные ткани, иглу постепенно погружают в них, все время выпуская анестетик. Глубокие слои тканей иногда инфильтрируют после рассечения поверхностно расположенных анатомических образований. Работая пластмассовыми, стеклянными, комбинированными шприцами, следует убедиться в хорошей фиксации инъекционной иглы на канюле шприца. Отодвигают шпателем мягкие ткани щеки или губы. Место предполагаемого вкола обрабатывают 1 % йодной настойкой или прополаскивают полость рта дезинфицирующим р-ром. Шприц держат в правой руке тремя пальцами в виде писчего пера так, чтобы I палец свободно доставал до дистального конца поршня. Иглу вводят под углом 40 — 450 к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен ккости. Затем 1 палец перемещают на поршень. Шприц при этом удерживают двумя пальцами (11 и lll). Анестетик (2 — 3 мл) вводят медленно, так как при быстром введении его происходят расслаивание тканей и повреждение в них мелких сосудов и нервных стволов, что может вызвать болевые ощущения. Если возникает необходимость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль альвеолярного отростка, на пути продвижения иглы следует создать депо анестетика под СО. Этим достигается безболезненность продвижения иглы и предотвращается возможность травмы кровеносных сосудов.
С небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие здесь нервные стволы. С небной стороны обычно вводятне более0,5мл анестетика.
С язычной стороны альвеолярной части н/ч р-ор анестетика вводят в место перехода СО альвеолярной части на подъязычную область. При этом достигается выключение периферических ветвей язычного нерва и происходит обезболивание СО альвеолярной части с язычной стороны.
Выполняя инфильтрационную анестезию в области альвеолярного отростка и альвеолярной части с целью проведения оперативного вмешательства на зубах или кости, раствор анестетика не следует вводить под надкостницу. Отслаивание ее приводит к возникновению боли не только во время проведения анестезии, но и в послеоперационном периоде.
Раствор анестетика хорошо диффундирует в костную ткань через надкостницу из депо под СО переходной складки. Обезболивание наступает через 7 – 10 мин. Поднадкостничное введение местного анестетика может быть осуществлено при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильтрационная анестезия, проводимая указанным способом, недостаточно эффективна. Поднадкостничную анестезию лучше делать короткой (около 3 см) тонкой иглой. Иглу вводят под слизистую оболочку переходной складки в проекции верхушки корня соответствующего зуба и инъецируют 0,5 мл анестетика. Через 1 — 2 мин прокалывают надкостницу, продвигают иглу под углом 450 к оси корня зуба по направлению к его верхушке на небольшое расстояние и создают депо из 2 мл раствора анестетика. Медленное введение анестетика делает анестезию менее болезненной.
При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии, когда депо обезболивающего раствора создается под СО альвеолярного отростка или альвеолярной части либо под надкостницей, можно провести внутрикостную анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую кость альвеолярного отростка между корнями зубов. Для этого под аппликационной или инфильтрационной анестезией специальным трепаном или тонким шаровидным бором прокалывают мягкие ткани межзубного сосочка у его основания до кости. Трепан располагают под углом 40 — 600 кгоризонтальной плоскости. Затем на малых оборотах бормашины трепанируют наружную компактную пластинку. Через сформированный канал вводят инъекционную иглу в губчатое вещество альвеолярного отростка и инъецируют 1 — 2 мл 2 % раствора анестетика. Сразу же в пределах двух зубов, между корнями которых проведена анестезия, наступает глубокое обезболивание вследствие выключения нервных стволов, идущих кпульпе и периодонту зубов. Продолжительность анестезии — около 1 ч, что позволяет безболезненно провести оперативное вмешательство, обработать кариозную полость, трепанировать или обточить под искусственную коронку зуб, удалить пульпу. Учитывая относи- тельную трудоемкость методики, внутрикостную анестезию в поликлинике применяют достаточно редко и по строгим показаниям.
При работе со шприцами с карпульной технологией — блоковидными и баянетными — способы держания шприца те же. Указательным и средним пальцами правой руки держат корпус шприца, а большой палец располагают в кольце или на седле штока. Надавливая на шток, поршень выдавливает анестетик из карпулы и он через иглу попадает в ткани.
По делениям на карпуле врач контролирует количество вводимого анестетика. Иглу продвигают в нужном направлении и анестетик медленно вводят в ткань.
Следует хорошо закрепить иглу на шприце. Чаще как во внутренней части канюли иглы, так и на адапторе шприца имеется резьба. Методом завинчивания игла плотно вворачивается по резьбе на адаптор шприца.
При инфильтрационной анестезии обязательно проведение аспирационной пробы для предотвращения введения анестетика в кровяное русло при попадании иглы в кровеносный сосуд.
При манипуляциях в полости рта в терапевтической и ортопедической стоматологии применяют пародонтальные способы местной анестезии. Различают внутрисвязочную, или интралигаментную, внутриперегородочную, или интрасептальную, и внутрикостную анестезию. При эндодонтических манипуляциях используют также внутрипульпарную и внутриканальную анестезию.
Внутрисвязочная (интралигаментная) анестезия –эторазновидность инфильтрационной анестезии, когда местный анестетик вводят непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления сопротивления тканей. Раствор анестетика, вводимый под большим давлением, распространяется в губчатое вещество и костномозговые пространства кости, в пульпу зуба, а при незначительном давлении — в сторону десны и надкостницы. Применяемые инъекторы позволяют развивать сильное дозируемое давление при помощи редуктора, контролировать количество вводимого анестетика. Перед проведением анестезии обрабатывают антисептиком десневую бороздку и коронку зуба.
Внутрисвязочную анестезию делают очень короткими иглами (8, 12 мм) с наружным диаметром 0,3и реже — иглой длиной 12 мм, при этом внутренний диаметр иглы должен быть равен 0,03 мм. Применяют обычные карпулы с анестетиком и вазоконстриктором вместимостью 1,7 — 1,8 мл. Шприцы используют или стандартные, или специальные только для этого вида обезболивания. Инъекцию лучше проводить иглой под углом либо специальным шприцем с угловой насадкой или поворотной головкой, которая позволяет обеспечить правильный наклон по отношению к оси зуба. Главным условием достижения эффективности этой анестезии является создание максимального давления, когда будут выключены нервные рецепторы десны, периодонта, зубного нервного сплетения и других тканей зубочелюстного сегмента.
Для стом практики очень важно, что интралигаментная анестезия не ведет к онемению мягких тканей, исключает травмирование их после инъекции. Кроме того, она экономна (0,12 — 0,18 мл), малый расход анестетика предотвращает или делает маловероятной токсическую реакцию препарата.
Перед внутрисвязочной анестезией должна проводиться гигиена полости рта: у зуба удален налет и сделана антисептическая обработка. Вкол иглы делают в десневую борозду под углом 300 по отношению кзубу, скос иглы должен быть обращен кповерхности корня. Затем, выпуская анестетик, продвигают иглу в периодонтальное пространство на 1 – 3 мм, при этом развивается максимальное давление. Анестетик проникает через отверстия в кости альвеолы в кость и далее до околоверхушечной области.
Каждый корень зуба требует одной-двух инъекций. Вкол делают с медиальной и дистальной поверхностей зуба. Раствор следует вводить медленно: 0,6 мл анестетика в течение не менее 7 с до ощущения сопротивления тканей, затем вводят следующие 0,6 мл; всего 0,18 мл. Для обезболива ния однокорневого зуба достаточно 0,2 мл анесте- тика, двухкорневого зуба требуется 0,24 — 0,36 мл, трехкорневого — 0,36 — 0,54 мл.
Анестезия наступает через 15 – 45 с, продолжительность ее 1 — 3 мин, если вводят анестетик без адреналина, и 30 — 45 мин, если к анестетику добавляют адреналин.
Таким образом «выключаются» ткани периодонта. Внутрисвязочная анестезия эффективна при манипуляциях на краевой десне, пародонте, пульпе и твердых тканях зуба. Наиболее эффективны хирургические манипуляции в области передних зубов нижней челюсти. Малый расход анестетика и вазоконстриктора делает эту анестезию предпочтительной у лиц с сопутствующими заболеваниями.
Интралигаментная анестезия не показана при остром гнойном процессе в периодонте и представляет определенную опасность развития осложнений при наличии эндокардита или указаний на это заболевание в анамнезе.
Внутрнперегородочная (интерсептальная) анестезия —метод введения анестетика в костную перегородку между альвеолами соседних зубов. При этом выключаются нервные волокна в костных и мягких тканях за счет диффузии анестетика через костно-мозговые пространства вокруг альвеол, а также через сосуды пародонта и кости. Перед анестезией необходимо снять налет у краевой десны и между зубами.
Для осуществления внутриперегородочной анестезии необходимо правильно определить точку вкола. Она всегда соответствует середине расстояния между зубами, однако сама костная перегородка бывает на разной высоте, особенно в области зубов на нижней челюсти. Если обычно перегородка располагается на 2 – 4 мм ниже поверхности десны, то при патологических процессах в периодонте это расстояние увеличивается, изменяется форма кости. При наличии таких предпосылок необходимо уточнить расположение перегородки по прицельной рентгенограмме.
Внутрисептальную анестезию делают короткой иглой. Вкол делают под углом 900 кповерхности десны над межальвеолярной перегородкой, выпускают небольшое количество анестетика и продвигают иглу в костную ткань перегородки на глубину 1 – 2 мм. При этом должно ощущаться сопротивление тканей, указывающее, что игла в кости и анестетик будет введен в нее. Медленно вводят 0,2 — 0,4 мл анестетика в кость. Общий расход раствора также не должен превышать 0,2 — 0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается сразу после введения анестетика в ткани. Интрасептальная анестезия позволяет проводить лоскутные операции при заболеваниях пародонта, пластику преддверия рта, удаление небольших новообразований, а также манипуляции по профилю терапевтической и ортопедической стоматологии. Особое преимущество она имеет в стоматологии детского возраста. При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие анатомических особенностей или характера патологического процесса в области операционного поля необходимо делать проводниковую анестезию.
Вопрос№9