Комбинированные химические поражения
К комбинированным химическим поражениям (КХП) относятся такие поражения, которые возникают вследствие одновременного или последовательного воздействия на организм различных отравляющих веществ и механической или термической травмы. В современной войне КХП могут возникнуть у раненых в результате применения боевых токсических химических веществ (БТХВ) или вследствие выброса в атмосферу большого количества сильнодействующих ядовитых веществ (СДЯВ) при разрушении объектов химической промышленности.
Среди большого разнообразия комбинированных химических поражений выделяют следующие варианты:
1) заражение только раны или ожоговой поверхности;
2) общерезорбтивное воздействие ОВ без непосредственного заражения раны или ожоговой поверхности;
3) сочетание закрытой механической травмы и общего отравления;
4) поражения ОВ в комбинации с лучевыми поражениями.
Понятие «микстные раны» объединяет те частные случаи КХП, при которых имеется непосредственное заражение раны отравляющими веществами.
Наиболее часто ОВ попадает в рану с осколками химических снарядов и авиационных бомб, инородными телами, обрывками одежды, землей. В жидком и газообразном состоянии ОВ могут проникать непосредственно в рану или через повязку с последующей адсорбцией их раневой поверхностью. При всех комбинированных поражениях развиваются симптомы местного и общерезорбтивного действия ОВ.
При отравлениях средней и тяжелой степени КХП сопровождаются развитием синдрома взаимного отягощения: поражение ОВ ухудшает течение и прогноз ранения, ожога, закрытой травмы, а последние отягощают проявление и исход химического отравления. При этом отмечено более тяжелое клиническое течение, увеличение летальности. Риск развития общих и местных осложнений возрастает в 2-3 раза. При комбинированных химических поражениях нарушается белковый, углеводный и липидный обмен, резко снижается иммунологическая реактивность организма, увеличивается вероятность гнойных осложнений ран с замедлением репаративных процессов в них. Это приводит к удлинению сроков заживления ран.
Кровопотеря, физическая нагрузка, перегревание и переохлаждение значительно снижают резистентность организма к воздействию поражающих факторов. В этих условиях даже небольшая доза ОВ и легкое ранение могут вызвать тяжелое комбинированное поражение, которое развивается вследствие нарушения адаптационно-регуляторных процессов. Острая кровопотеря существенно утяжеляет состояние раненых при комбинированном поражении, приводит к более выраженным нарушениям гемодинамики, дыхания, метаболизма, увеличивает летальность. При этом возрастает потребность в проведении инфузионно-трансфузионной терапии по жизненным показаниям и в более ранние сроки. Шок, развившийся при комбинированном поражении, протекает тяжелее и требует энергичного проведения комплекса противошоковых мероприятий. Инфузионно-трансфузионная терапия не только восстанавливает и нормализует функции центральных и периферических звеньев системы кровообращения, но и обеспечивает снижение концентрации яда и его метаболитов в крови, содействует их более быстрому выделению из тканей.
При всех КХП развиваются симптомы местного и общерезорбтивного действия ОВ. Выраженность местных изменений и общерезорбтивного действия зависит от характера и локализации раны, ожога, травмы, от поражающих свойств ОВ, его дозы, продолжительности воздействия яда, места и площади пораженного участка. Поэтому очень важно выделение комбинированных поражений, связанных с воздействием ОВ кожно-резорбтивного (воспалительно-некротического) действия и ОВ нервно-паралитического действия.
Комбинированные радиационные поражения.
Проблема комбинированных поражений впервые возникла в военно-медицинской практике на завершающем этапе Второй мировой войны. Применение американцами ядерного оружия обусловило возникновение у пострадавших Хиросимы и Нагасаки не только различных изолированных травм, но и их сочетаний. Доминирующими среди таких комбинированных травм были радиационно-механические и радиационно-термические поражения.
В целом, в структуре санитарных потерь комбинированные поражения могут составить до 35–70 % и обычно характеризуются тяжелым течением и высокой летальностью. Уничтожение ядерного оружия не снижает значимости проблемы комбинированных радиационных поражений (КРП). Общепризнано, что КРП отличаются от изолированных форм поражений более тяжелым течением и менее благоприятными исходами в связи с развитием «синдрома взаимного отягощения».
КРП — комбинация лучевых и не лучевых поражений. Такие поражения возникают при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения и не лучевых поражающих факторов; они характеризуются взаимным влиянием двух или более поражающих воздействий на организм и отличаются по своему течению и исходом от изолированных поражений теми же факторами.
КРП подразделяются на:
• радиационно-механические;
• радиационно-термические;
• радиационно-механически-термические.
Поражения, не включающие радиационный фактор, относятся к комбинированным нерадиационным.
Таким образом, этиологическим фактором КРП являются два или несколько поражающих факторов, вызывающих развитие комбинированного радиационного поражения (участие радиационного фактора обязательно).
«Синдром взаимного отягощения» — усиление (утяжеление) патологического процесса при воздействии двух и более поражающих факторов, или комплекс симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента КРП, чем это следовало бы ожидать при изолированном течение таких поражений.
В клиническом течении КРП принято различать следующие периоды:
• острый (первичные реакции организма на лучевые и не лучевые травмы);
• преобладание не лучевых компонентов;
• преобладание лучевого компонента;
• восстановительный.
В зависимости от степени тяжести поражений, вызванных влиянием лучевых и не лучевых травм, принята следующая медико-тактическая классификация КРП по степени тяжести:
I степень — прогноз для жизни и здоровья благоприятный; утрата бое- и трудоспособности не более 2 мес. В строй (к труду) возвращаются практически все пострадавшие.
II степень — прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; большинству пораженных требуется специализированная хирургическая и терапевтическая медицинская помощь; срок лечения до 4 мес. в строй (к труду) возвращаются около 50 % пострадавших.
III степень — прогноз для жизни и здоровья сомнительный; выздоовление возможно только при своевременном оказании специализированной медицинской помощи; срок лечения 6 мес. и более, возвращение в строй (к труду) в единичных случаях;
IV степень — прогноз неблагоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия.
Касаясь вопросов организации медицинской помощи пострадавшим с комбинированными поражениями необходимо отметить, что, по мнению отечественных и зарубежных специалистов, организация эффективной медицинской помощи таким пострадавшим представляет собой объективно трудную задачу.
Заключение.
Изложенные основы оказания медицинской помощи при отравлениях позволяют, с одной стороны, получить представление о механизме, характере и специфике развития патологического процесса при действии на организм различных химических (ядовитых, отравляющих) веществ, а с другой — обосновать проведение лечебных мероприятий при интоксикациях и в тех случаях, когда причина и патогенез отравления остаются недостаточно ясными.
При оказании помощи больным с острыми отравлениями необходимы быстрота и точность в постановке диагноза и проведении неотложной терапии, от чего в значительной степени зависит исход интоксикации.
Постоянную «токсикологическую настороженность» должны сохранять не только врачи-токсикологи, врачи реаниматологи, врачи скорой помощи, но и врачи «узких» специальностей: офтальмологи, отоларингологи — при острых нарушениях зрения и слуха; гинекологи — при маточных кровотечениях; невропатологи — при явлениях полиневрита; дерматологи — при острых дерматитах токсико-аллергической природы.
12. Задание для самоподготовки