ОТВЕТ 1. Рак печени. Хир лечение, химиотерапия.

Задача №67. Больной, 50 лет, 4 недели назад оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита. Послеоперационный период протекал тяжело (длительная лихорадка, вскрытие межкишечного абцесса). Поступил вновь в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, повышением температуры тела до 39^оС, появившуюся и постепенно нарастающую желтуху.

St. localis: язык влажный. Верхнюю половину живота щадит при дыхании. Живот мягкий, но в области правого подреберья определяется болезненность и ригидность мышц. Слабо положителен симптом Щёткина-Блюмберга. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, болезненна при пальпации. При рентгенологическом исследовании правый купол диафрагмы на своем обычном месте, но несколько ограничен в подвижности. Легочная ткань прозрачна. В правом плевральном синусе небольшой выпот.

1.Предположительный диагноз? Бактериальный абсцесс печени.

2.Чем можно его подтвердить? Рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Высокое стояние, ограничение подвижности и деформация контуров правого купола диафрагмы. Скопление жидкости в плевральном синусе. На томограмме при газообразующей флоре на фоне тени печени выявляют уровень жидкости. УЗИ позволяет дифференцировать абсцесс от солидных объёмных образований. КТ. Холангиография для диагностики холангиогенных абсцессов. Радиоизотопное сканирование печени с 99тТс позволяет дифференцировать бактериальный и амёбный абсцессы печени. Пункция абсцесса под контролем УЗИ или КТ с аспирацией содержимого и его бактериологическим исследованием (в 90% случаев удаётся высеять возбудителей). Точку для пункции выбирают а) по определению места наиболее выраженного симптома Крюкова — болезненности под пальцами при перкуссии или при надавливании на грудную стенку над печенью; б) под УЗИ наведением.

Какова тактика лечения? В настоящее время наиболее часто используют чрескожное на­ружное дренирование абсцессов печени под контролем ультразвукового ис­следования или компьютерной томографии. В последующем промывают полость гнойника растворами антисептических средств и антибиотиков. При невозможности применения или безуспешности данного способа лечения бактериального абсцесса печени вынужденно прибегают к хирургическому вмешательству — вскрытию и дренированию полости абсцесса - операция — лапаротомия с тщательным ограждением операционного поля, пункцией и аспирацией гноя с помощью электроотсоса; рассечением капсулы абсцесса и удалением его содержимого; подшиванием к брюшине краев капсулы и дренированием полости абсцесса. В послеоперационном периоде, наряду с промыванием полости абсцесса, больному необходимо проводить лечение: антибактериальную терапию (в соответствии с исследованием отделяемого из полости абсцесса), до получения результатов исследования — цефокситин (2 г в/в через 4—6 ч) или цефотетан, можно в сочетании с клиндамицином (600 мг в/в через 6 ч) и тобрамицином или гентамицина сульфатом (2—5 мг/кг/сут в 2—3 приёма), дезинтоксикационную терапию. Для лечения абсцессов, вызванных неклостридиальной анаэробой микрофлорой, применяют антибиотики широкого спектра действия (карбапенемы), метронидазол и др.

Наиболее эффективный способ введения антибиотика при данной патологии? Антибиотики вводят преимущественно внутривенно. Для создания большей сосредоточения антибиотика в печени в некоторых случаях показана катетеризация печёночной артерии (по Сельдингеру) или пупочной вены.

3.Сроки временной нетрудоспособности. Диспансеризация? ВН: 36-40 дней. Профилактика: своевременное лечение острых инфекционных заболеваний жёлчных путей и органов брюшной полости.

Задача № 68. У больного, 30 лет, перенесшего в недавном прошлом амебную дизентерию, появились интенсивные, нарастающие боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании. Температура тела поднялась до 38 ⁰С. Больной стал терять в весе. При обследовании определяется болезненная значительно увеличенная печень.

Предположительный диагноз? Амебный абсцесс печени.

Диагностическая тактика?

• ОАК: У 50% — лейкоцитоз (более 20х 109/л).
• Биохимический АК: Повышены уровни трансаминаз и билирубина сыворотки.
• Примерно у 80% — отклонения в активности сывороточной ЩФ.
• Серологические тесты: реакция гемагглютинации (РГА); реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ); противоточный иммуноэлектрофорез (ПИЭФ); иммуноэлектрофорез (ИЭФ); реакция преципитации в геле (РПГ); реакция связывания комплемента (РСК). Положительные результаты серологических тестов возможны только у пациентов с инвазивным амебиазом (например с амебными абсцессами печени или амебным колитом). РИГА ускорена у 98%. Реакция диффузии в геле — положительна у 95%. Метод выбора — выявление иммуноглобулинов класса G к Entamoeba histolytica в реакции иммуноферментного анализа (ИФА; чувствительность 99%, специфичность более 90%).
• УЗИ, КТ органов брюшной полости. При УЗИ выявляют гипоэхогенное объёмное образование в печени (чувствительность 75–80%). КТ более чувствительный (88–95%), но менее специфичный метод, чем УЗИ. КТ информативна для выявления мелких абсцессов и внепечёночных поражений.
• Радиоизотопное сканирование печени 670а позволяет выявить дефект наполнения.
• Гной в полости абсцесса обычно стерилен, возбудителей, как правило, обнаруживают в периферических участках абсцесса.

Дифференциальная диагностика? • Бактериальный абсцесс печени • Киста печени • Гемангиома • Опухоли.

Какова тактика лечения?

• Метронидазол по 750 мг 3 р/сут в течение 10 дней, затем в половинной дозе в течение 10 дней. Во время лечения не следует принимать алкогольные напитки.
• Хлорохин 1 г (600 мг основания) в сутки в течение 2 дней, затем 500 мг (300 мг основания) в сутки в течение 3 недель.
• При неэффективности консервативной терапии показана пункция полости абсцесса под контролем КТ с аспирацией содержимого.
• Оперативное лечение не показано до ликвидации кишечной формы заболевания.
• Наблюдение до полного излечения.

Сроки временной нетрудоспособности. Диспансеризация? Носители-реконвалесценты не допускаются к работе в системе общественного питания. Реконвалесценты подлежат диспансеризации в течение 1 года при систематическом обследовании их в кабинетах инфекционных заболеваний. Средние сроки обследования больных: 3, 6, 12 месяцев, затем ежегодно.

Задача № 69. Больная, 50 лет, проживая в сельской местности, принимала участие в обработке тушек ондатр и лисиц. Первые признаки заболевания появились в начале 2006 года, когда стала отмечать быструю утомляемость, слабость. К лету 2006 года появились эпизодические боли в верхних отделах живота. За медицинской помощью обратилась лишь в сентябре этого же года, когда, наряду с вышеописанными признаками заболевания, заметила изменение конфигурации и увеличение живота. Была осмотрена гинекологом в связи с подозрением на беременность. Однако, более детальное обследование, включающее УЗИ органов брюшной полости, выявило новообразование в правой доле печени, превышающее 10 см в диаметре с кистозными включениями.

Предположительный диагноз? Альвеококкоз печени.

Диагностическая тактика?Дифференциальная диагностика? Дифференцировать альвеококкоз необходимо от эхинококкоза печени. При постановке диагноза альвеококкоза учитываются данные анамнеза — пребывание больного в местах распространения паразита (Сибирь, Дальний Восток). Пальпируемая увеличенная печень плотная (каменистая), чаше с мелко­бугристой поверхностью.

1. При эхинококкозе количество эозинофилов в периферической крови повышается у 8—10 % больных, при альвеококкозе — у 60% больных. Распад паразитарного узла сопровождается исчезновением эозинофилии. СОЭ обычно увеличена. О степени нарушения функции печени у больных альвео- и эхинококкозом свидетельствуют показатели пробы Квика—Пытеля (менее 75 %), положительные осадочные пробы, обнаруживаемые более чем у 50 % больных. Реакция Касони заключается в том, что внутрикожно вводят 0,1—0,2 мл фильтрата эхинококковой жидкости в разведении 1 : 100. При положительной реакции отмечаются резкое покраснение, отек кожи и зуд в месте инъекции. Проба положительна у 80 % больных эхино- и альвеококкозом. Недостатком ее является возможность положительной реакции при отсутствии паразитарной инвазии. Диагноз альвеококкоза подтверждают с помощью латекс-агглютинации, реакции энзим-меченых антител с альвеококковым диагностикумом.

Обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости обнаруживает эхинококковые кисты в случае обызвествления их стенок или при значительном выпячивании купола диафрагмы, а также кисты, расположенные в легких. Альвеококковые узлы также иногда подвергаются обызвествлению и могут быть обнаружены при обзорном рентгенологическом исследовании.

3. Информативность ультразвукового исследования в диагностике эхинококкоза достигает 89—92 %.

4. Ангиографическими признаками эхинококковой кисты и альвеококкового узла печени являются смещение артерий и вен, образование бессосудистых зон. Эхинококковые кисты характеризуются скоплением контрастного вещества по окружности капсулы, в то время как альвеококковый узел прорастает в сосуды, проявляется картиной «обрыва» контрастирования.

Лапароскопия представляет диагностическую ценность только при локализации паразита в доступных осмотру частях печени. Пункционную биопсию при альвеококкозе для дифференциальной диагностики эхинококкоза и других очаговых поражений предлагает широко использовать пункцию очага под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Какова тактика лечения?

1) Медикаментозное: химиотерапия антигельминтными препаратами, например, мебендазолом курсами по 30 дней в нарастающих суточных дозах от 200 до 600 мг и более.

2) Оперативное: хирургическое удаление паразитарных узлов, пораженных частей лёгких, диафрагмы и печени. Резекция пе­чени (атипичная или анатомическая, а также вылущивание пара­зитарного узла. Однако радикальные хирургические вмешатель­ства ввиду инфильтрирующего роста паразита осуществимы лишь в 15-20 % случаев. Чаще производятся условно-радикаль­ные, паллиативные операции и операции, направленные на лик­видацию осложнений. Сущность условно-радикальных операций состоит в почти полном удалении паразитарной опухоли, с ин­фильтрацией оставшейся ее части паразитотропными средствами (сарколизин и др.) или криодеструкцией.

Сроки временной нетрудоспособности. Реабилитация? Диспансерное наблюдение за оперированными больными включает клиническое обследование, проведение иммунологических тестов, эхотомографию, по показаниям - другие лучевые исследования и проводится как минимум 10 лет. Средние сроки обследования больных: 3, 6, 12 месяцев, затем ежегодно. При этом наиболее длительного диспансерного наблюдения и реабилитационной терапии требуют больные с осложненными формами эхинококковых заболеваний, множественными и сочетанными поражениями, а также пациенты, которым выполнены большие и предельно большие резекции печени. Сроки восстановления трудоспособности пациентов зависят от характера и объема хирургического вмешательства, наличия послеоперационных осложнений. У больных после радикальных операций и предельно больших резекций печени они составляют 1-2 года, после небольших резекций печени - от 4 месяцев до 1 года.

№ 70.Больной 36 лет, обратился с жалобами на незначительные боли в правом подреберье и эпигастральной области, асимметрию живота, определение опухолевидного образования в правом подреберье. При ультразвуковом сканировании определяется гипоэхогенное образование с ровными контурами, окруженное паренхимой.

1. Предположительный диагноз?

2. Диагностическая тактика?

3. Дифференциальная диагностика?

4. Какова тактика лечения?

5. Диспансеризация больных?