Интерстициальный сиалоаденит.

У детей интерстициальный сиалоаденит возникает редко и в значительно старшем возрасте — 13­-15 лет. Суть заболевания состоит в том, что вследствие хронического воспаления превалируетгипертрофия межуточной ткани стромы. Клинически выявляется увеличенная, обычно с гладкой поверхностью, безболезненная железа. Слюна в период ремиссии без измененний, а при обострении — с прожилками гноя или мутная. Обострение интерстициального хронического сиалоаденита по течению напоминает острый парехимантозный. Диагноз ставят по данным сиалографии, перед проведением которой осуществляют катетеризацию слюнного протока . На сиалограмме в начальной стадии процесса при интерстициальном сиалоадените наблюдается сужение протоков III—V порядка, а в дальнейшем — II—IV порядка. Контуры протоков ровные, четкие. Плотность паренхимы уменьшена. В поздней стадии все протоки сужены, контуры их неровные за счет разрастания стромаль­них элементов, в отдельных участках контраст исчезает.

Дифференциальная диагностика. Хронические сиалоадениты надо дифференцировать между собой, с опухолями слюнных желез и мягких тканей, при обострении — с абсцессами и флегмонами, острым бактериальным сиалоаде­нитом, эпидпаротитом, псевдопаротитом Герценберга.

Лечение хронических паренхиматозных сиалоаденитов сложное. Это обус­ ловлено тем, что рецидивы заболевания приводят к стойким изменениям как в паренхиме, так и в строме железы; страдает микроциркуляция, снижается функция железы; частые обострения при хроническом сиалоадените являются результатом того, что до сих пор не существует патогенетического лечения, оно в определенной мере паллиативное.

Такие обстоятельства еще раз подтверждают мысль о том, что заболевания слюнных желез в значительной степени зависят от состояния соединительной ткани, и свидетельствуют о связи сиалоаденита с системными ее заболеваниями (коллагенозами). В период ремиссии следует проводить курсы профилактического лечения (через 3­6 и 12 мес), направленного на гипосенсибилизацию организма, повышение функции и улучшение микроциркуляции в слюнной железе, укрепление стенок протоков, коррекцию иммунной системы.

Для этого назначают: антигистаминные средства; инъекции витаминов групп В и С, кальция пантотенат. С целью повышения функции железы используют спазмолитические препараты: оксафе­намид, флакумин (перед едой), танаце­хол, а также гомеопатических препаратов "Сиало­ гран", "Ликовир". Для коррекции нарушений иммунитета применяют неспецифический биогенный стимулятор — бактериальный полисахарид продигиозан, ликовир и т.п. В период ремиссии детям проводят лечение хронических заболеваний ЧОР­ органов, зубов и слизистой оболочки полости рта.

Для предотвращения обострения хронического сиалоаденита родителей больных детей младшего возраста и детей старшего возраста учат массажу железы, который проводят 3 раза в сутки на протяжении 3­5 мин перед и после еды. Секреторная функция железы при хроническом сиалоадените снижена, поэтому использование электрофореза 5 % раствора калия йодида как муколитичес­кого средства уменьшает вязкость слюны и способствует её выделению.

Курс ультразвуковой терапии на область железы на протяжении 6-­8 сут спо­ собствует восстановлению микроциркуляции в ней. С целью повышения защитных качеств эпителия протока и его регенерации, улучшения состояния капилляров в проток пораженной железы трижды на протяжении месяца вводят 0,4­0,8 мл масла шиповника, используют лазеротерапию (до 10 сеансов).

Большинство больных хроническим паренхиматозным сиалоаденитом являются носителями стафилококков, которые можно обнаружить на слизистой оболочке носовой и ротовой полостей. Для профилактики возникновения обострения процесса в железе применяют полибактерин, содержащий антивирусные нуклеотиды, количество которых в десятки раз больше, чем в слюне. Для одноразовой обработки слизистой оболочки полости носа и нёбных миндалин 2 дозы полибактерина растворяют в 5 мл дистиллированной воды. Обработку проводят дважды в сутки на протяжении 5­-7 сут. При обострении процесса проводится лечение, как и при остром бактериальном сиалоадените.

Лечение интерстициального сиалоденита предусматривает применение этиотропных (адаптогена — иммуномодулятора железистого действия — Ликовира) и патогенетических препаратов (витамины­антиоксиданты А, Е, С; витаминизированное масло зародышей пшеницы, дезинтоксикационные средства), пульс­терапию. Осложнениями хронического сиалоаденита являются абсцессы и флегмоны, частые обострения. Для предотвращения их необходимо адекватное лечение забо­ леваний слюнной железы, проведение курсов профилактического лечения, повы­ шение иммунного местного и общего статуса, антигистаминная терапия.

СЛЮННО­КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ СИАЛ0АДЕНИТ)

Слюнно­каменная болезнь (sialolitiasis) — заболевание, при котором в протоках слюнных желез или в паренхиме их возникают конкременты, являющиеся препятствием для оттока слюны. Еще Гиппократ говорил о камнях под языком и называл их признаком подагры. Термин "слюнные камни" первым употребил Scherer(1793). Слюнно­каменная болезнь проявляется не только местными признаками, то есть наличием камней. А.В. Клементов (1975), А.Ф. Коваленко (1982), A.M. Солнцев (1985), B.C. Колесов (1987) доказали, что в патогенезе слюнно­каменной болезни важная роль принадлежит нарушению минерального обмена (повышение количества кальция и фосфора в крови и слюне), авитаминозу А и т.п. Химический состав слюнных камней довольно постоянный: органическая основа камней составляет до 30 %, другая часть представлена неорганическими солями — фосфорнокислым и углекислым кальцием, магнием, железом. Слюнныекамни частично растворимы в воде. Величина и форма их разнообразны, зависят от локализации камней и их количества. У детей заболевание наблюдается чаще в 10­-12­ летнем возрасте. Описан случай слюнного камня у 3­ недельного ребенка.

Слюнно­каменная болезнь наблюдается в основном в подчелюстных слюнных железах, что связано с их анатомо­ физиологическими особенностями (проток S­образный, длинный; неравномерный по ширине; проходит ниже, чем открывается его устье). Околоушная слюнная железа поражается редко, потому что проток её широкий, направлен сверху вниз. Подъязычные слюнные железы имеют очень короткие и широкие, вертикально расположенные протоки, поэтому камни в них не формируются.

В зависимости от местоположения конкремента выделяют:

1. Слюнно­каменная болезнь с локализацией камня в выводном протоке (пе­ реднем, среднем, заднем отделе).

2. Слюнно­каменная болезнь с локализацией камня в паренхиме железы.

3. Хроническое воспаление слюнных желез, причиной которого является слюнно­каменная болезнь, после самостоятельного выведения или оперативного удаления конкремента. Чаще всего слюнные камни локализуются в переднем отделе выводного про­ тока.

Жалобы детей при этом заболевании на болезненное увеличение слюнной железы при еде (в особенности если пища кислая или соленая), а после — медлен­ ное уменьшение ее размеров.

Клиника. Клиническая картина слюнно­каменной болезни зависит от лока­ лизации и размеров камня. Чаще он располагается в переднем и среднем отделах протока. Характерна асимметрия подчелюстной области за счет опухолевидного обра­ зования в проекции слюнной железы. Открывание рта свободное. Слизистая обо­ лочка вокруг устья протока гииеремирована. Устье может быть расширенным. Слюна прозрачная или с примесью гноя. Если камень расположен в железе, то пальпаторно определяется увеличенная, с гладкой поверхностью слюнная железа. Проток имеет вид тяжа, ткани вокруг него инфильтрированы. Камень в протоке можно обнаружить при бимануальной пальпации в направлении от железы к про­ току, то есть сзади наперед, чтобы не протолкнуть конкремент в железу. Вследствие слюнно­каменной болезни происходит значительная перестройка железистой ткани — угнетение процесса слюнообразования с изменениями химического состава секрета, нарушение кровоснабжения и иннервации слюнных желез.

Наличие камня приводит к застою слюны и развитию гнойного субмаксиллита. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование подче­ люстной железы при локализации камня в задних отделах или в паренхиме слюнной железы по B.C. Коваленко. О камне в протоке свидетельствует тень с четкими границами. Чаще у детей камни нерентгеноконтрастны. В таких случаях целесообразно ультразвуковое исследование, которое выявляет гипер­эхогенную зону (камень) с "дорожкой поглощения" за ним (рис. 78). У детей старшего возраста при локализации конкремента в задних отделах протока можно сделать контрастную сиалографию. О наличии камня в протоке свидетельствует дефект наполнения с четкими контурами позади конкремента.

Дифференциальная диагностика слюнно­каменной болезни проводится с воспалительными процессами слюнных желез без наличия камней, опухолями и опухолевидными заболеваниями слюнных желез, ретенционными кистами типа песочных часов, а также опухолями мягких тканей дна ротовой полости, эпидермоидными и дермоидными кистами.

Лечение. Основным методом лечения калькулезного субмаксиллита является хирургический. Методика вмешательства зависит от локализации, размеров камня и изменений, происходящих в железе и протоке. У детей чаще возникают мелкие конкременты в протоках слюнных желез. Камни обычно расположены в переднем и среднем отделах выводного протока, и иногда можно добитися выхо­да их через него. Если камень маленький, его бимануально, массажными движе­ ниями сзади наперед "подводят" к устью, из которого он выходит сам. Такую ма­ нипуляцию желательно проводить на фоне спазмолитических средств (для рас­ ширения протока). Но при использовании такого способа надо быть уверенным, что заболевание возникло недавно и практически отсутствует симптом увеличения железы при приеме пищи. Если камень расположен в протоке, его удаляют под общим обезболиванием внутрпротовым доступом. Сначала мягкие ткани дна полости рта пальцами снаружи перемещают кверху, чтобы четче представить участок локализации камня. Потом перевязывают проток позади камня, чтобы он не продвинулся в железу, и над камнем рассекают стенку протока вдоль него. Конкремент осторожно вынимают, стараясь не разломать. Лигатуры снимают после удаления камня. Рану не ушивают, она обычно не требует дренирования.

Осложнением при удалении слюнного камня из протока может быть протал­ кивание его к железе. Если такое случилось, то, в зависимости от размеров кон­ кремента, тактика будет разной: при маленьких размерах камня назначают слю­ ногонную диету и массаж, способствующие самостоятельному выходу камня в полость рта.

При возникновении симптомов обтурации железы конкрементом врач вынужден удалять его вместе с железой. Удаление железы при локализации камня в паренхиме проводят у детей очень редко — чаще удаляют камень из железы. При операции следует помнить, что проток подчелюстной железы проходит рядом с n.hypoglossus и, удаляя железу, можно его травмировать. В послеоперационный период проводится антигистаминная и обезболивающая терапия, назначается слюногонная диета. При травматичном вмешательстве и неправильном рассечении протока, неос­ торожном изъятии камня можно протолкнуть его в мягкие ткани. Тогда он может там осумковаться и не проявляться клинически или нагнаиваться и выходить через рану.