Нарушение сосудистого звена гемостаза

Нарушение сосудистого звена гемостаза наблюдается при изменениях сосудистой стенки при следующих состояниях:

- при авитаминозах С,

- при воспалительных и токсико-аллергических изменениях капилляров,

- при изменении трофики тканей и сосудистого тонуса.

Болезнь Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит, васкулярная пурпура) – заболевание развивающееся при воспалительных и токсико-аллергических поражениях капилляров.

Заболевание характеризуется кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки в результате повышенной проницаемости сосудистой стенки, в то время как со стороны свертывающей системы крови и тромбоцитов нарушений нет.

Этиология:

- инфекционные заболевания,

- лекарственные препараты (хинин, сульфаниламиды, антибиотики).

Патогенез:

длительное воздействие указанных факторов на эндотелий сосудов частично меняет его антигенную структуру, в результате чего к эндотелиальным клеткам начинают вырабатываться специфические антитела, повреждающие эндотелиальные клетки. Это приводит к повышению сосудистой проницаемости и развитию клинической картины геморрагического диатеза.

Различают следующие клинические формы болезни Шенлейна-Геноха:

§ Простая - проявляется мелкими кожными геморрагическими высыпаниями, общей разбитостью, незначительным повышением температуры. Эти симптомы полностью проходят в течение десяти дней – двух недель.

§ Ревматоидная – те же проявления, что и при простой форме, плюс поражения суставов (чаще - коленных), в которых возникают кровоизлияния. Суставы припухают, становятся болезненными. Клиника сходна с ревматоидной атакой.

§ Абдоминальная – возникают приступообразные боли в животе, напоминающие кишечные колики. Отмечается кровянистый стул, рвота с примесью крови (обусловлены кровоизлияниями в слизистую желудка и кишечника). Высокая температура, могут быть тяжелые осложнения (некроз кишечника, кровоизлияние в почки с развитием тяжелого диффузного гломерулонефрита и почечной недостаточностью, острая коронарная недостаточность). Возможны летальные исходы.

§ Молниеносная – крайне тяжелая форма. Симптомы, характерные для трех предыдущих форм, проявляются сочетанно и имеют максимальную выраженность. Смертельные исходы частые.

Геморрагический ангиоматоз (болезнь Рандю-Ослера)

Заболевание сосудистого характера, проявляется множественными телеангиоэктазиями. Передается по аутосомно-доминантному типу. Кровотечения проявляются уже в раннем возрасте, у взрослых отмечаются пурпурного цвета ангиоматозные высыпания величиной 0,1-0,5 см, локализующиеся на слизистых оболочках носа, полости рта, глотки, губах и т.д. При болезни Рандю-Ослера образуются множественные ангиомы на слизистых и серозных оболочках, на внутренних органах. Гемангиомы характеризуются синусообразным расширением сосудов, стенки которых образованы из одного эндотелия и окружены рыхлой соединительной тканью.

Для заболевания характерен наследственный васкулярный мезенхиматоз вследствие врожденной неполноценности мезенхимы, что и обусловливает развитие телеангиоэктазий с кровотечениями из-за повышенной ранимости сосудистых стенок.

При этом количество тромбоцитов, ретракция сгустка, свертываемость, время кровотечения в пределах нормы.

Гиповитаминоз С

Характеризуется появлением петехиальных высыпаний на слизистых, коже, специфическим поражением полости рта. Межзубные сосочки набухают, легко кровоточат при чистке зубов и приеме пищи.

При недостатке витамина С нарушается тканевое дыхание, усиливается разрушение гемоглобина, угнетается синтез коллагена, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к развитию геморрагического диатеза. Нарушается регенерация тканей.

Патофизиология лейкоцитов

(преподаватель – д.м.н. Борукаева И.Х.)

В крови здорового человека в условиях покоя натощак содержится 4- 9х 10⁹ /л (4000-9000 в 1 мкл).

Лейкопения– уменьшение общего количества лейкоцитов ниже 4х10⁹ /л.

Лейкопении

первичные вторичные

(врожденные) (приобретенные)

- при действии ионизирующей радиации;

- при действии токсических доз различных химических соединений;

- действии цитостатиков, сульфаниламидов, антидепрессантов;

- действии вирусов, риккетсий, паразитов;

- избытке биологически активных веществ при шоках, стрессе.

Механизмы развития:

1. нарушение и (или) угнетение процесса лейкопоэза;

2. разрушение лейкоцитов в сосудистом русле и органах гемопоэза;

3. перераспределение лейкоцитов в сосудах;

4. повышенная потеря лейкоцитов организмом;

5. гемодиллюция.

1. Нарушение и (или) угнетение процесса лейкопоэза возникает при:

- аплазии костного мозга с исчезновением миелоидных элементов из ткани костного мозга;

- метаплазии костного мозга;

- токсическом и токсико-аллергическом воздействии на костный мозг хим. веществ (бензол, золото, мышьяк) и лекарственных препаратов (салицилаты, сульфаниламиды, антибиотики);

- воздействии на костную ткань физических факторов (радиация, холод);

- гипотиреозе;

- гипокортицизме;

- недостатке компонентов, необходимых для лейкопоэза (дефиците белков, аминокислот, фолиевой кислоты и т.д);

- генетическом дефекте:

- при болезни Костмана – врожденная наследственная нейтропения грудных детей. Болезнь наследуется по рецессивному признаку и характеризуется врожденным дефектом утилизации серосодержащих аминокислот, что приводит к дефекту сульфгидрильных групп в миелобластах, вследствие чего созревание гранулоцитов обрывается на промиелоцирной стадии;

- при семейной нейтропении, вызванной недостатком выработки лейкопоэтинов;

- при циклической нейтропении – у больных регулярно через 2-4 недели развивается гранулоцитопения, которая продолжается 4-10 дней. Этиология и патогенез не изучены.

2. Разрушение лейкоцитов в сосудистом русле и органах гемопоэзавозникает при:

- действии ионизирующей радиации;

- воздействии антилейкоцитарных антител, которые образуются при переливании лейкоцитарной массы (образующиеся против антигенов чужеродных лейкоцитов антитела могут оказать «перекрестное» повреждающее действие и на собственные клетки), под действием некоторых лекарственных препаратов;

- заболеваниях, сопровождающихся увеличением иммунных комплексов (аутоиммунные заболевания, лейкозы, опухоли).

3. Перераспределение лейкоцитов в сосудахнаблюдается при:

- шоке, неврозах в результате скопления клеток в расширенных капиллярах органов-депо;

- феномене «краевого стояния», когда большое количество лейкоцитов адгезировано на стенке сосудов (при раннем этапе воспаления);

- выходе большого количества лейкоцитов из сосудистого русла в ткани при их массивном повреждении (при перитоните, плеврите, пневмонии).

4. Повышенная потеря лейкоцитов организмомвозникает при:

- наличии свищей лимфатических сосудов;

- обширных ожогах;

- хронических гнойных инфекциях и обширных воспалительных процессах (обширное разрушение лейкоцитов в очаге воспаления).

5. Гемодилюционная лейкопения возникает при:

- гиперволемии.

В зависимости от вида лейкоцитов различают:

- эозинопенические,

- базофилопенические,

- нейтропенические,

- лимфопенические,

- моноцитопенические,

- смешанные.

Агранулоцитоз – лейкопения, характеризующаяся резким снижением количества гранулоцитов в крови (менее 0,75х10⁹/л) вплоть до полного исчезновения.

Причины развития:

- действие инфекционных агентов (брюшной тиф, милиарный туберкулез, малярия, сифилис);

- действие токсических и лекарственных веществ (бензол, пирамидон, фенацитин, сульфаниламиды, препараты сурьмы, золота, висмута, левомицитин, ПАСК, хинин);

- действие ионизирующей радиации.

Картина крови – резкая лейкопения, почти полное отсутствие нейтрофилов, эозинофилов. Уцелевшие клеточные формы – моноциты, лимфоциты.

В костном мозге – почти полностью отсутствуют зрелые гранулоциты, незрелые формы миелоидного ряда – миелобласты, промиелоциты.

Значение лейкопений:

- отмечается снижение резистентности организма (противоинфекц., противоопухолевой);

- наблюдается инфицирование организма (с развитием бронхитов, ринитов, плевритов, конъюнктивитов).

лейкоцитоз– увеличение общего количества лейкоцитов свыше 9х10⁹/л (или их отдельных форм). Лейкоцитоз носит временный характер, это реакция кроветворной системы на соответствующую патологию.

Виды лейкоцитозов:

§ Физиологический лейкоцитоз:

- пищеварительный лейкоцитоз – перераспределительный, развивается через 2-3 часа после приема пищи;

- лейкоцитоз новорожденных – истинный, в первые 2-е суток жизни количество лейкоцитов достигает 15-20 х10⁹ /л;

- лейкоцитоз беременных – истинный, до 15-20х10⁹/л, а во время родов и 30х10⁹/л;

- миогенный лейкоцитоз – перераспределительный, при интенсивной мышечной нагрузке.

§ Патологический лейкоцитоз:

возникает при неадекватной реакции системы крови на раздражитель, либо при нарушении лейкопоэза. Развивается при лейкемоидных реакциях и лейкозах.

§ Лейкоцитоз при патологических процессах:

- инфекционный,

- воспалительный,

- при травмах,

- токсогенный - при действии вредных веществ,

- постгеморрагический,

- при распаде опухолей.

Механизмы развития:

1. стимуляция нормального процесса лейкопоэза и выхода лейкоцитов в периферическую кровь;

2. опухолевая активация лейкопоэза при лейкозах;

3. перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле.

4. гемоконцентрация.

1. Стимуляция нормального процесса лейкопоэза и выхода лейкоцитов в периферическую кровьвозникает при:

- повышении уровня лейкопоэтинов;

- снижении содержания ингибиторов пролиферации.

2. Опухолевая активация лейкопоэза при лейкозахвозникает:

- под влиянием канцерогенных факторов.

3. Перераспределение лейкоцитов в сосудистом руслевозникает при:

- увеличении числа лейкоцитов в каком-нибудь сосудистом русле без признаков гиперплазии лейкопоэтической ткани (при физической нагрузке, шоках - увеличение числа лейкоцитов в сосудах органов-депо).

4. Гемоконцентрационный лейкоцитозвозникает при

- гипогидратации организма (при рвоте, диарее, полиурии).

Проявления:

В периферической крови – равномерное увеличение числа всех форм лейкоцитов или преимущественно отдельных форм.

- эозинофилов – при аллергических реакциях, глистных инвазиях;

- нейтрофилов - при острых воспалительных заболеваниях, инфарктах, инсультах, росте опухолей;

- лимфоцитов – при вирусных (коклюш, вирусный гепатит) и микробных (tbc, сифилис);

- моноцитов – при инфекционных заболеваниях (малярия, краснуха, бруцеллез, мононуклеоз).

Сдвиг лейкоцитарной формулы

влево вправо

повышение молодых и незрелых форм увеличение числа

нейтрофилов (палочкоядерных, гиперсегментированных

метамиелоцитов, миелоцитов, ядерных форм

промиелоцитов)

Степени ядерного сдвига:

¨ Регенеративный сдвиг – увеличение выше нормы процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов и появление метамиелоцитов вследствие реактивной активации гранулоцитоза.

¨ Гиперрегенеративный сдвиг- свидетельствует о выраженной гиперплазии миелоцитарного ростка лейкопоэтической ткани, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов.

¨ Дегенеративный сдвиг влево – свидетельствует об угнетении и глубоких нарушениях лейкопоэза, когда на фоне общей лейкопении увеличиваются палочкоядерные с дегенеративными изменениями в их цитоплазме.

¨ Регенеративно-дегенеративный сдвиг влево – наблюдается при гиперпродукции в костном мозге патологически измененных лейкоцитов и нарушении их созревания.

Лейкемоидная реакция – характерное увеличение незрелых форм лейкоцитов в крови, гематологическая картина сходна с таковой при лейкозах, однако отличается по этиологии, носит временный, обратимый характер и не трансформируется в лейкоз.

Лейкемоидная реакция

миеломного типалимфатического типа

(нейтрофильного, (при сепсисе, инфекционном

эозинофильного, лимфоцитозе, мононуклеозе)

моноцитарного)

ЛЕЙКОЗ

Лейкоз – заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

В основе лейкоза лежит неконтролируемая, безграничная пролиферация клеток с нарушением их способности к дифференцировке и созреванию.

Этиология:

§ Онкогенные вирусы- вирусное происхождение лейкоза доказано у человека в отношении злокачественной лимфомы Беркитта (ДНК-содержащий вирус Эпштейн-Барр) и Т-клеточного лейкоза (ретровирус).

§ Ионизирующая радиация– является причиной радиационного лейкоза у животных. У людей повышается частота возникновения лейкозов после лечения рентгеновским облучением, радиоактивными изотопами, у рентгенологов, радиологов.

§ Химические канцерогены – вызывают развитие лейкозов у людей при профессиональном контакте (бензол), лечении лекарственными препаратами, обладающими мутагенным действием (цитостатические иммунодепрессанты, бутадион, левомицетин).

§ Генетические особенности кроветворения– об этом свидетельствует высокая заболеваемость лейкозом в некоторых этнических группах населения, семейный лейкоз. К лейкозам приводят нарушения расхождения соматических и половых хромосом, их мутация. У больных с хромосомными аномалиями увеличивается частота лейкозов (болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера).

Общие свойства лейкозов и опухолей:

- нарушение способности клеток к дифференцировке;

- морфологическая и метаболическая анаплазия клеток;

- общие этиологические факторы.

Лейкоз проходит 2 стадии своего развития:

- Моноклоновую (относительно доброкачественную).

- Поликлоновую (злокачественную, терминальную).

Переход одной стадии в другую является показателем опухолевой прогрессии – лейкозные клетки становятся морфологически и цитохимически недифференцируемыми, в кроветворных органах и крови увеличивается количество бластных клеток с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы.

Патогенез лейкозов.

Воздействие канцерогенного фактора.

Мутация клетки предшественницы гемопоэза II,III класса

(деполимеризация молекулы ДНК, рекомбинация генов, «самосборка» новой ДНК с новыми свойствами, нарушение генетического кода).

Трансформация нормальной кроветворной клетки в опухолевую (лейкозную).

Образование клона опухолевых клеток с беспредельным ростом и

пониженной способностью к дифференцировке.

Нарушение нормального гемопоэза того ростка,

в котором возникла опухолевая трансформация.

Депрессия нормального грануло-, моноцито- и лимфоцитопоэза с нарушением иммунных реакций, снижением реакций клеточного и гуморального иммунитета.

Угнетение нормального эритро- и тромбоцитопоэза

с развитием анемии и тромбоцитопении.

Развитие поликлоновости,

опухоль становиться злокачественной.

Метастазирование лейкозных клеток,

включая кроветворные органы, кровь, различные органы.

Основные признаки острого лейкоза:

- лейкоцитоз;

- появление в крови большого количества бластных клеток;

- «лейкемический провал» - отсутствие в крови переходных форм между бластными клетками и зрелыми сегментоядерными гранулоцитами, что свидетельствует об утрате способности опухолевых клеток к дифференцировке;

- анемия, вследствие угнетения нормального эритропоэза;

- тромбоцитопения, вследствие угнетения нормального тромбоцитопоэза.

Классификация лейкозов.

В зависимости от цитохимических свойств клеток различают следующие формы лейкозов:

- миелобластные,

- лимфобластные,

- промиелоцитарный,

- монобластный,

- эритромиелоз,

- мегакариобластный,

- недифференцированный.

По количеству лейкоцитов в периферической крови различают следующие формы лейкозов:

- Лейкопеническая форма, протекающая со сниженным по сравнению с нормой количеством лейкоцитов (менее 4000 клеток 1 мм³);

- Алейкемическая форма, при которой количество лейкоцитов находится в пределах нормы (4000-9000 клеток 1 мм³);

- Сублейкемическая форма – количество лейкоцитов от 9000 до 50 000 в 1 мм³;

- Лейкемическая форма, при которой количество лейкоцитов превышает 50 000 в 1 мм³.

По течению процесса различают следующие формы лейкозов:

- острый - субстратом опухоли являются бластные клетки II,III,IV классов гемопоэза, утратившие способность к созреванию.

- хронический - субстратом опухоли являются созревающие и зрелые клетки гемопоэза.

Гематологическая картина при различных формах лейкозов:

¨ Острый недифференцированноклеточный лейкоз:

- самый распространенный лейкоз (до 50% всех случаев лейкозов),

- лейкоз детей и молодых людей,

- в лейкограмме большое количество клеток одного из первых четырех классов современной схемы кроветворения;

- лейкемическая форма, при которой количество лейкоцитов превышает 50 000 в 1 мм³;

- «лейкемический провал»,

- быстрое прогрессирование лейкоза,

- хорошо поддается терапии цитостатиками и кортикоидами.

¨ Острый лимфобластный лейкоз:

- субстратом опухоли является лимфобласт,

- лейкемическая форма, при которой количество лейкоцитов превышает 50 000 в 1 мм³;

- «лейкемический провал».

¨ Острый миелобластный лейкоз:

- субстратом опухоли является миелобласт,

- «лейкемический провал»,

- не резко выраженная анемия.

¨ Острый монобластный лейкоз:

- субстратом опухоли является монобласт,

- «лейкемический провал»,

- анемия,

- поражает людей старшего возраста.

¨ Хронический миелолейкоз:

- в лейкограмме большое количество нейтрофильных гранулоцитов- метамиелоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных;

- лейкемическая форма (до 300 000 лейкоцитов в 1 мм³),

- сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и единичных миелобластов;

- эозинофильно- базофильная ассоциация;

- миеломная метаплазия лимфоидной ткани;

- увеличение селезенки и печени вследствие лейкозной инфильтрации и появления очагов миелоидного кроветворения в этих органах;

- бластный криз в терминальной стадии, при котором в крови резко увеличивается содержание бластных клеток – миелобластов и недифференцируемых бластов, прогрессирующая цитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), возникновение лейкемических инфильтратов в коже, миокарде и других органах;

- характерным является наличие в клетках миелоидного ряда так называемой филадельфийской хромосомы с укорочением одного плеча в 21 паре.

¨ Хронический лимфолейкоз:

- лейкоз людей зрелого и пожилого возраста, чаще болеют мужчины,

- в крови - лимфоцитоз до 80-98% с преобладанием зрелых лимфоцитов (чаще В-лимфоцитов), встречаются единичные пролимфоциты и лимфобласты, тени Боткина-Гумпрехта (разрушенные неполноценные лимфоциты);

- в начале заболевания сублейкемический (до 15 000 лейкоцитов в 1 мм³; затем лейкемический (до 250 000 лейкоцитов в 1 мм³);

- снижено количество гранулоцитов, эритроцитов, тромбоцитов вследствие тотального замещения лимфоцитами др. гемопоэтических ростков (лимфоидная метаплазия миеломной ткани);

- разрастание лимфоидной ткани в лимфатических узлах, селезенке, печени;

- нарушение иммунологического гомеостаза, развитие аутоиммунных реакций;

- бластный криз развивается редко.

¨ Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза):

- эритроцитоз до 6-12х10¹²/л, повышение содержания гемоглобина до 200 г/л, гематокрита до 90%,

- лейкоцитоз, тромбоцитоз;

- уменьшение СОЭ;

- возрастание вязкости крови;

- относительно доброкачественное течение опухоли.

¨ Миеломная болезнь (плазмоцитома):

- увеличение в крови плазмоцитов и В-лимфоцитов;

- увеличение патологических иммуноглобулинов в крови.

Клинические синдромы при лейкозах:

Анемический синдром – встречается при большинстве лейкозов и обусловлен угнетением эритропоэза. Анемия приводит к развитию гемической гипоксии.

Геморрагический синдром – проявляется массивными кровотечениями и кровоизлияниями, возникновение которых связано со следующими причинами:

- появлением очагов экстрамедуллярного кроветворения в сосудистой стенке, что делает стенку сосуда хрупкой,

- понижением свертывания крови при лейкозах, связанным с нарушением синтеза плазменных прокоагулянтов,

- вследствие угнетения тромбоцитопоэза.

Тромбоэмболический синдром – при некоторых формах лейкозов (тромбоцитемия, полицитемия) повышается свертывание крови, что приводит к тромбозу и тромбоэмболиям.

Инфекционный синдром – проявляется при всех формах лейкозов и связан с резким снижением иммунитета вследствие функциональной неполноценности лейкоцитов при лейкозах (снижается способность к фагоцитозу, нарушаются ферментативные свойства, угнетается синтез антител). При этом у больных лейкозом снижается резистентность к инфекциям, очень тяжело протекают инфекционные процессы, вызываемые часто сапрофитной флорой организма.

Интоксикационный синдром – развивается вследствие накопления в организме нуклеопротеидов, образующихся при распаде лейкемических лейкоцитов.

Кахексия – часто сопровождает лейкозы, связана с выше перечисленными причинами, особенностями метаболизма при опухолях, предположительно, выделением особого белка кахектина, накоплением избытка продуктов свободно-радикального перекисного окисления.

Метастатический синдром – перемещение опухолевых клеток и появление очагов экстрамедуллярного кроветворения в различных органах и тканях; нарушение функции метастазированных органов.