Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза
Повышение функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозы.
Повышенная наклонность тромбоцитов к адгезии и агрегации наблюдается при следующих заболеваниях и состояниях:
- сахарном диабете,
- атеросклерозе,
- третьем триместре беременности,
- гипертонической болезни,
- злокачественных опухолях,
- стенокардии,
- гипергликемии,
- гиперлипидемии (особенно повышение уровня ЛПНП),
- увеличении в крови катехоламинов,
- дефиците простациклина.
Тромбоцитозы (увеличение числа тромбоцитов свыше 600х109/л) встречаются при:
- болезни Вакеза,
- миелофиброзе,
- спленэктомии.
Повышение функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозы в сочетании с повреждением сосудистой стенки (атеросклеротический процесс, повреждение иммунными комплексами, воспаление) приводит к усилению тромбообразования, нарушению микроциркуляции.
Нарушение коагуляционного звена гемостаза
Дефицит плазменных прокоагулянтов проявляется нарушением коагуляционного звена свертывания крови и гипокоагуляцией.
Дефицит плазменных прокоагулянтов бывает:
- наследственным,
- приобретенным.
Механизмы развития дефицита плазменных прокоагулянтов:
- нарушение их биосинтеза,
- усиленное потребление,
- увеличение скорости их распада.
Наследственная гипокоагуляция может встречаться при дефиците всех факторов свертывания.
Дефицит факторов XII, IX, VIII, VII ведет к нарушению первой стадии свертывания крови и уменьшению образования протромбиназы.
Дефицит фактора II - замедлению второй стадии свертывания крови и уменьшению образования тромбина.
Афибриногенемия и дефицит фактора XIII проявляется нарушением образования фибрина и формирования стабильного фибринового сгустка.
Наследственные коагулопатиии в 90% случаев связаны с дефицитом факторов VIII и IX (гемофилия А и В) и болезнью Виллебранда.
Гемофилия - является наследственным заболеванием, передающимся по рецессивному типу сцеплено с Х-хромосомой, сопровождающееся кровоточивостью. Встречается в популяции у одного на 10 000-100 000 мужчин.
Различают два вида гемофилии:
- гемофилия А – связана с недостатком образования плазменного тромбопластина, который возникает при недостатке антигемофильного фактора VIII,
- гемофилия В (болезнь Кристмаса) – отмечается при недостатке в крови фактора IX.
Клинические проявления гемофилии:
- кровоточивость, обнаруживаемая в раннем детстве,
- незначительные ушибы, микротравмы сопровождаются длительными кровотечениями, кровоизлияниями,
- характерной особенностью гемофилии являются гемартрозы (кровоизлияния в суставы),
- с возрастом проявления кровоточивости становятся менее выраженными.
По выраженности клинической картины выделяют следующие формы гемофилии:
- скрытую, которая длительное время протекает бессимптомно и выявляется лишь при оперативном вмешательстве или значительной травме;
- легкую – характеризующуюся не частыми и не очень сильными кровотечениями в связи с видимыми причинами – не тяжелая травма, операция;
- тяжелую – с частыми гемартрозами, массивными кровотечениями, кровоизлияниями без видимой причины.
Болезнь Виллебранда – заболевание возникает при дефиците фактора Виллебранда, путь наследования аутосомно-доминантный, реже аутосомно- рецессивный.
Описано несколько типов болезни Виллебранда:
- 1 и 3 типы, связанные с количественным дефицитом неизмененного ф. В,
- 2 тип, связанный с синтезом аномальных молекул ф.В.
Клинически заболевание проявляется возникновением кровотечения сразу после повреждения, кровоточивостью из сосудов микроциркуляторного русла, появлением петехиальных кровоизлияний, у женщин – гиперполименореей.
приобретенная гипокоагуляция наблюдается в клинической практике чаще.
Возникает при следующих состояниях:
- при заболеваниях печени (гепатит, цирроз, токсические повреждения), при которых нарушается биосинтез ф. I, II, V, VII, IX, X , XII);
- недостатке витамина К нарушается образование витамин К- зависимых факторов - II, VII, IX, X;
- при выработке антител к факторам свертывания крови при системной красной волчанке, у рожениц в послеродовом периоде, лиц старческого возраста, после приема некоторых лекарственных препаратов;
- при лейкозах.
Патогенез:
длительное воздействие указанных факторов на эндотелий сосудов частично меняет его антигенную структуру, в результате чего к эндотелиальным клеткам начинают вырабатываться специфические антитела, повреждающие эндотелиальные клетки. Это приводит к повышению сосудистой проницаемости и развитию клинической картины геморрагического диатеза.
Различают следующие клинические формы болезни Шенлейна-Геноха:
§ Простая - проявляется мелкими кожными геморрагическими высыпаниями, общей разбитостью, незначительным повышением температуры. Эти симптомы полностью проходят в течение десяти дней – двух недель.
§ Ревматоидная – те же проявления, что и при простой форме, плюс поражения суставов (чаще - коленных), в которых возникают кровоизлияния. Суставы припухают, становятся болезненными. Клиника сходна с ревматоидной атакой.
§ Абдоминальная – возникают приступообразные боли в животе, напоминающие кишечные колики. Отмечается кровянистый стул, рвота с примесью крови (обусловлены кровоизлияниями в слизистую желудка и кишечника). Высокая температура, могут быть тяжелые осложнения (некроз кишечника, кровоизлияние в почки с развитием тяжелого диффузного гломерулонефрита и почечной недостаточностью, острая коронарная недостаточность). Возможны летальные исходы.
§ Молниеносная – крайне тяжелая форма. Симптомы, характерные для трех предыдущих форм, проявляются сочетанно и имеют максимальную выраженность. Смертельные исходы частые.
Геморрагический ангиоматоз (болезнь Рандю-Ослера)
Заболевание сосудистого характера, проявляется множественными телеангиоэктазиями. Передается по аутосомно-доминантному типу. Кровотечения проявляются уже в раннем возрасте, у взрослых отмечаются пурпурного цвета ангиоматозные высыпания величиной 0,1-0,5 см, локализующиеся на слизистых оболочках носа, полости рта, глотки, губах и т.д. При болезни Рандю-Ослера образуются множественные ангиомы на слизистых и серозных оболочках, на внутренних органах. Гемангиомы характеризуются синусообразным расширением сосудов, стенки которых образованы из одного эндотелия и окружены рыхлой соединительной тканью.
Для заболевания характерен наследственный васкулярный мезенхиматоз вследствие врожденной неполноценности мезенхимы, что и обусловливает развитие телеангиоэктазий с кровотечениями из-за повышенной ранимости сосудистых стенок.
При этом количество тромбоцитов, ретракция сгустка, свертываемость, время кровотечения в пределах нормы.
Гиповитаминоз С
Характеризуется появлением петехиальных высыпаний на слизистых, коже, специфическим поражением полости рта. Межзубные сосочки набухают, легко кровоточат при чистке зубов и приеме пищи.
При недостатке витамина С нарушается тканевое дыхание, усиливается разрушение гемоглобина, угнетается синтез коллагена, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к развитию геморрагического диатеза. Нарушается регенерация тканей.
Патофизиология лейкоцитов
(преподаватель – д.м.н. Борукаева И.Х.)
В крови здорового человека в условиях покоя натощак содержится 4- 9х 109 /л (4000-9000 в 1 мкл).
Лейкопения– уменьшение общего количества лейкоцитов ниже 4х109 /л.
Лейкопении
первичные вторичные
(врожденные) (приобретенные)
- при действии ионизирующей радиации;
- при действии токсических доз различных химических соединений;
- действии цитостатиков, сульфаниламидов, антидепрессантов;
- действии вирусов, риккетсий, паразитов;
- избытке биологически активных веществ при шоках, стрессе.
Механизмы развития:
1. нарушение и (или) угнетение процесса лейкопоэза;
2. разрушение лейкоцитов в сосудистом русле и органах гемопоэза;
3. перераспределение лейкоцитов в сосудах;
4. повышенная потеря лейкоцитов организмом;
5. гемодиллюция.
1. Нарушение и (или) угнетение процесса лейкопоэза возникает при:
- аплазии костного мозга с исчезновением миелоидных элементов из ткани костного мозга;
- метаплазии костного мозга;
- токсическом и токсико-аллергическом воздействии на костный мозг хим. веществ (бензол, золото, мышьяк) и лекарственных препаратов (салицилаты, сульфаниламиды, антибиотики);
- воздействии на костную ткань физических факторов (радиация, холод);
- гипотиреозе;
- гипокортицизме;
- недостатке компонентов, необходимых для лейкопоэза (дефиците белков, аминокислот, фолиевой кислоты и т.д);
- генетическом дефекте:
- при болезни Костмана – врожденная наследственная нейтропения грудных детей. Болезнь наследуется по рецессивному признаку и характеризуется врожденным дефектом утилизации серосодержащих аминокислот, что приводит к дефекту сульфгидрильных групп в миелобластах, вследствие чего созревание гранулоцитов обрывается на промиелоцирной стадии;
- при семейной нейтропении, вызванной недостатком выработки лейкопоэтинов;
- при циклической нейтропении – у больных регулярно через 2-4 недели развивается гранулоцитопения, которая продолжается 4-10 дней. Этиология и патогенез не изучены.
2. Разрушение лейкоцитов в сосудистом русле и органах гемопоэзавозникает при:
- действии ионизирующей радиации;
- воздействии антилейкоцитарных антител, которые образуются при переливании лейкоцитарной массы (образующиеся против антигенов чужеродных лейкоцитов антитела могут оказать «перекрестное» повреждающее действие и на собственные клетки), под действием некоторых лекарственных препаратов;
- заболеваниях, сопровождающихся увеличением иммунных комплексов (аутоиммунные заболевания, лейкозы, опухоли).
3. Перераспределение лейкоцитов в сосудахнаблюдается при:
- шоке, неврозах в результате скопления клеток в расширенных капиллярах органов-депо;
- феномене «краевого стояния», когда большое количество лейкоцитов адгезировано на стенке сосудов (при раннем этапе воспаления);
- выходе большого количества лейкоцитов из сосудистого русла в ткани при их массивном повреждении (при перитоните, плеврите, пневмонии).
4. Повышенная потеря лейкоцитов организмомвозникает при:
- наличии свищей лимфатических сосудов;
- обширных ожогах;
- хронических гнойных инфекциях и обширных воспалительных процессах (обширное разрушение лейкоцитов в очаге воспаления).
5. Гемодилюционная лейкопения возникает при:
- гиперволемии.
В зависимости от вида лейкоцитов различают:
- эозинопенические,
- базофилопенические,
- нейтропенические,
- лимфопенические,
- моноцитопенические,
- смешанные.
Агранулоцитоз – лейкопения, характеризующаяся резким снижением количества гранулоцитов в крови (менее 0,75х109/л) вплоть до полного исчезновения.
Причины развития:
- действие инфекционных агентов (брюшной тиф, милиарный туберкулез, малярия, сифилис);
- действие токсических и лекарственных веществ (бензол, пирамидон, фенацитин, сульфаниламиды, препараты сурьмы, золота, висмута, левомицитин, ПАСК, хинин);
- действие ионизирующей радиации.
Картина крови – резкая лейкопения, почти полное отсутствие нейтрофилов, эозинофилов. Уцелевшие клеточные формы – моноциты, лимфоциты.
В костном мозге – почти полностью отсутствуют зрелые гранулоциты, незрелые формы миелоидного ряда – миелобласты, промиелоциты.
Значение лейкопений:
- отмечается снижение резистентности организма (противоинфекц., противоопухолевой);
- наблюдается инфицирование организма (с развитием бронхитов, ринитов, плевритов, конъюнктивитов).
лейкоцитоз– увеличение общего количества лейкоцитов свыше 9х109/л (или их отдельных форм). Лейкоцитоз носит временный характер, это реакция кроветворной системы на соответствующую патологию.
Виды лейкоцитозов:
§ Физиологический лейкоцитоз:
- пищеварительный лейкоцитоз – перераспределительный, развивается через 2-3 часа после приема пищи;
- лейкоцитоз новорожденных – истинный, в первые 2-е суток жизни количество лейкоцитов достигает 15-20 х109 /л;
- лейкоцитоз беременных – истинный, до 15-20х109/л, а во время родов и 30х109/л;
- миогенный лейкоцитоз – перераспределительный, при интенсивной мышечной нагрузке.
§ Патологический лейкоцитоз:
возникает при неадекватной реакции системы крови на раздражитель, либо при нарушении лейкопоэза. Развивается при лейкемоидных реакциях и лейкозах.
§ Лейкоцитоз при патологических процессах:
- инфекционный,
- воспалительный,
- при травмах,
- токсогенный - при действии вредных веществ,
- постгеморрагический,
- при распаде опухолей.
Механизмы развития:
1. стимуляция нормального процесса лейкопоэза и выхода лейкоцитов в периферическую кровь;
2. опухолевая активация лейкопоэза при лейкозах;
3. перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле.
4. гемоконцентрация.
1. Стимуляция нормального процесса лейкопоэза и выхода лейкоцитов в периферическую кровьвозникает при:
- повышении уровня лейкопоэтинов;
- снижении содержания ингибиторов пролиферации.
2. Опухолевая активация лейкопоэза при лейкозахвозникает:
- под влиянием канцерогенных факторов.
3. Перераспределение лейкоцитов в сосудистом руслевозникает при:
- увеличении числа лейкоцитов в каком-нибудь сосудистом русле без признаков гиперплазии лейкопоэтической ткани (при физической нагрузке, шоках - увеличение числа лейкоцитов в сосудах органов-депо).
4. Гемоконцентрационный лейкоцитозвозникает при
- гипогидратации организма (при рвоте, диарее, полиурии).
Проявления:
В периферической крови – равномерное увеличение числа всех форм лейкоцитов или преимущественно отдельных форм.
- эозинофилов – при аллергических реакциях, глистных инвазиях;
- нейтрофилов - при острых воспалительных заболеваниях, инфарктах, инсультах, росте опухолей;
- лимфоцитов – при вирусных (коклюш, вирусный гепатит) и микробных (tbc, сифилис);
- моноцитов – при инфекционных заболеваниях (малярия, краснуха, бруцеллез, мононуклеоз).
Сдвиг лейкоцитарной формулы
влево вправо
повышение молодых и незрелых форм увеличение числа
нейтрофилов (палочкоядерных, гиперсегментированных
метамиелоцитов, миелоцитов, ядерных форм
промиелоцитов)
Степени ядерного сдвига:
¨ Регенеративный сдвиг – увеличение выше нормы процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов и появление метамиелоцитов вследствие реактивной активации гранулоцитоза.
¨ Гиперрегенеративный сдвиг- свидетельствует о выраженной гиперплазии миелоцитарного ростка лейкопоэтической ткани, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов.
¨ Дегенеративный сдвиг влево – свидетельствует об угнетении и глубоких нарушениях лейкопоэза, когда на фоне общей лейкопении увеличиваются палочкоядерные с дегенеративными изменениями в их цитоплазме.
¨ Регенеративно-дегенеративный сдвиг влево – наблюдается при гиперпродукции в костном мозге патологически измененных лейкоцитов и нарушении их созревания.
Лейкемоидная реакция – характерное увеличение незрелых форм лейкоцитов в крови, гематологическая картина сходна с таковой при лейкозах, однако отличается по этиологии, носит временный, обратимый характер и не трансформируется в лейкоз.
Лейкемоидная реакция
миеломного типалимфатического типа
(нейтрофильного, (при сепсисе, инфекционном
эозинофильного, лимфоцитозе, мононуклеозе)
моноцитарного)
ЛЕЙКОЗ
Лейкоз – заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.
В основе лейкоза лежит неконтролируемая, безграничная пролиферация клеток с нарушением их способности к дифференцировке и созреванию.
Этиология:
§ Онкогенные вирусы- вирусное происхождение лейкоза доказано у человека в отношении злокачественной лимфомы Беркитта (ДНК-содержащий вирус Эпштейн-Барр) и Т-клеточного лейкоза (ретровирус).
§ Ионизирующая радиация– является причиной радиационного лейкоза у животных. У людей повышается частота возникновения лейкозов после лечения рентгеновским облучением, радиоактивными изотопами, у рентгенологов, радиологов.
§ Химические канцерогены – вызывают развитие лейкозов у людей при профессиональном контакте (бензол), лечении лекарственными препаратами, обладающими мутагенным действием (цитостатические иммунодепрессанты, бутадион, левомицетин).
§ Генетические особенности кроветворения– об этом свидетельствует высокая заболеваемость лейкозом в некоторых этнических группах населения, семейный лейкоз. К лейкозам приводят нарушения расхождения соматических и половых хромосом, их мутация. У больных с хромосомными аномалиями увеличивается частота лейкозов (болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера).
Общие свойства лейкозов и опухолей:
- нарушение способности клеток к дифференцировке;
- морфологическая и метаболическая анаплазия клеток;
- общие этиологические факторы.
Лейкоз проходит 2 стадии своего развития:
- Моноклоновую (относительно доброкачественную).
- Поликлоновую (злокачественную, терминальную).
Переход одной стадии в другую является показателем опухолевой прогрессии – лейкозные клетки становятся морфологически и цитохимически недифференцируемыми, в кроветворных органах и крови увеличивается количество бластных клеток с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы.
Патогенез лейкозов.
Воздействие канцерогенного фактора.
Мутация клетки предшественницы гемопоэза II,III класса
(деполимеризация молекулы ДНК, рекомбинация генов, «самосборка» новой ДНК с новыми свойствами, нарушение генетического кода).
Трансформация нормальной кроветворной клетки в опухолевую (лейкозную).
Образование клона опухолевых клеток с беспредельным ростом и
пониженной способностью к дифференцировке.
Нарушение нормального гемопоэза того ростка,
в котором возникла опухолевая трансформация.
Депрессия нормального грануло-, моноцито- и лимфоцитопоэза с нарушением иммунных реакций, снижением реакций клеточного и гуморального иммунитета.
Угнетение нормального эритро- и тромбоцитопоэза
с развитием анемии и тромбоцитопении.
Развитие поликлоновости,
опухоль становиться злокачественной.
Метастазирование лейкозных клеток,
включая кроветворные органы, кровь, различные органы.
Основные признаки острого лейкоза:
- лейкоцитоз;
- появление в крови большого количества бластных клеток;
- «лейкемический провал» - отсутствие в крови переходных форм между бластными клетками и зрелыми сегментоядерными гранулоцитами, что свидетельствует об утрате способности опухолевых клеток к дифференцировке;
- анемия, вследствие угнетения нормального эритропоэза;
- тромбоцитопения, вследствие угнетения нормального тромбоцитопоэза.
Классификация лейкозов.
В зависимости от цитохимических свойств клеток различают следующие формы лейкозов:
- миелобластные,
- лимфобластные,
- промиелоцитарный,
- монобластный,
- эритромиелоз,
- мегакариобластный,
- недифференцированный.
По количеству лейкоцитов в периферической крови различают следующие формы лейкозов:
- Лейкопеническая форма, протекающая со сниженным по сравнению с нормой количеством лейкоцитов (менее 4000 клеток 1 мм3);
- Алейкемическая форма, при которой количество лейкоцитов находится в пределах нормы (4000-9000 клеток 1 мм3);
- Сублейкемическая форма – количество лейкоцитов от 9000 до 50 000 в 1 мм3;
- Лейкемическая форма, при которой количество лейкоцитов превышает 50 000 в 1 мм3.
По течению процесса различают следующие формы лейкозов:
- острый - субстратом опухоли являются бластные клетки II,III,IV классов гемопоэза, утратившие способность к созреванию.
- хронический - субстратом опухоли являются созревающие и зрелые клетки гемопоэза.
Гематологическая картина при различных формах лейкозов:
¨ Острый недифференцированноклеточный лейкоз:
- самый распространенный лейкоз (до 50% всех случаев лейкозов),
- лейкоз детей и молодых людей,
- в лейкограмме большое количество клеток одного из первых четырех классов современной схемы кроветворения;
- лейкемическая форма, при которой количество лейкоцитов превышает 50 000 в 1 мм3;
- «лейкемический провал»,
- быстрое прогрессирование лейкоза,
- хорошо поддается терапии цитостатиками и кортикоидами.
¨ Острый лимфобластный лейкоз:
- субстратом опухоли является лимфобласт,
- лейкемическая форма, при которой количество лейкоцитов превышает 50 000 в 1 мм3;
- «лейкемический провал».
¨ Острый миелобластный лейкоз:
- субстратом опухоли является миелобласт,
- «лейкемический провал»,
- не резко выраженная анемия.
¨ Острый монобластный лейкоз:
- субстратом опухоли является монобласт,
- «лейкемический провал»,
- анемия,
- поражает людей старшего возраста.
¨ Хронический миелолейкоз:
- в лейкограмме большое количество нейтрофильных гранулоцитов- метамиелоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных;
- лейкемическая форма (до 300 000 лейкоцитов в 1 мм3),
- сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и единичных миелобластов;
- эозинофильно- базофильная ассоциация;
- миеломная метаплазия лимфоидной ткани;
- увеличение селезенки и печени вследствие лейкозной инфильтрации и появления очагов миелоидного кроветворения в этих органах;
- бластный криз в терминальной стадии, при котором в крови резко увеличивается содержание бластных клеток – миелобластов и недифференцируемых бластов, прогрессирующая цитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), возникновение лейкемических инфильтратов в коже, миокарде и других органах;
- характерным является наличие в клетках миелоидного ряда так называемой филадельфийской хромосомы с укорочением одного плеча в 21 паре.
¨ Хронический лимфолейкоз:
- лейкоз людей зрелого и пожилого возраста, чаще болеют мужчины,
- в крови - лимфоцитоз до 80-98% с преобладанием зрелых лимфоцитов (чаще В-лимфоцитов), встречаются единичные пролимфоциты и лимфобласты, тени Боткина-Гумпрехта (разрушенные неполноценные лимфоциты);
- в начале заболевания сублейкемический (до 15 000 лейкоцитов в 1 мм3; затем лейкемический (до 250 000 лейкоцитов в 1 мм3);
- снижено количество гранулоцитов, эритроцитов, тромбоцитов вследствие тотального замещения лимфоцитами др. гемопоэтических ростков (лимфоидная метаплазия миеломной ткани);
- разрастание лимфоидной ткани в лимфатических узлах, селезенке, печени;
- нарушение иммунологического гомеостаза, развитие аутоиммунных реакций;
- бластный криз развивается редко.
¨ Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза):
- эритроцитоз до 6-12х1012/л, повышение содержания гемоглобина до 200 г/л, гематокрита до 90%,
- лейкоцитоз, тромбоцитоз;
- уменьшение СОЭ;
- возрастание вязкости крови;
- относительно доброкачественное течение опухоли.
¨ Миеломная болезнь (плазмоцитома):
- увеличение в крови плазмоцитов и В-лимфоцитов;
- увеличение патологических иммуноглобулинов в крови.
Клинические синдромы при лейкозах:
Анемический синдром – встречается при большинстве лейкозов и обусловлен угнетением эритропоэза. Анемия приводит к развитию гемической гипоксии.
Геморрагический синдром – проявляется массивными кровотечениями и кровоизлияниями, возникновение которых связано со следующими причинами:
- появлением очагов экстрамедуллярного кроветворения в сосудистой стенке, что делает стенку сосуда хрупкой,
- понижением свертывания крови при лейкозах, связанным с нарушением синтеза плазменных прокоагулянтов,
- вследствие угнетения тромбоцитопоэза.
Тромбоэмболический синдром – при некоторых формах лейкозов (тромбоцитемия, полицитемия) повышается свертывание крови, что приводит к тромбозу и тромбоэмболиям.
Инфекционный синдром – проявляется при всех формах лейкозов и связан с резким снижением иммунитета вследствие функциональной неполноценности лейкоцитов при лейкозах (снижается способность к фагоцитозу, нарушаются ферментативные свойства, угнетается синтез антител). При этом у больных лейкозом снижается резистентность к инфекциям, очень тяжело протекают инфекционные процессы, вызываемые часто сапрофитной флорой организма.
Интоксикационный синдром – развивается вследствие накопления в организме нуклеопротеидов, образующихся при распаде лейкемических лейкоцитов.
Кахексия – часто сопровождает лейкозы, связана с выше перечисленными причинами, особенностями метаболизма при опухолях, предположительно, выделением особого белка кахектина, накоплением избытка продуктов свободно-радикального перекисного окисления.
Метастатический синдром – перемещение опухолевых клеток и появление очагов экстрамедуллярного кроветворения в различных органах и тканях; нарушение функции метастазированных органов.
Печеночная желтуха
Выделяют:
- печеночно-клеточную желтуху (паренхиматозная);
- энзимопатическую.
1. Паренхиматозная желтуха.
Причина – повреждение гепатоцитов при гепатитах.
Стадии паренхиматозной желтухи:
v Преджелтушная стадия – характеризуется следующими симптомами:
- уробилиногенемия и уробилиногенурия из-за утраты способности печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, поступающего из воротной вены (темный цвет мочи);
- «утечка» через поврежденную мембрану в кровь печеночных трансаминаз (аспартат-, аланинаминотрансфераз);
- снижение образования гепатоцитами прямого билирубина вследствие снижение активности глюкуронилтрансферазы, что проявляется снижением количества стеркобилиногена в кишечнике (испражнения обесцвечиваются).
v Желтушная стадия – характеризуется:
- нарастающим снижением образования прямого билирубина из непрямого из-за значительного снижения активности глюкуронилтрансферазы;
-
- поврежденные гепатоциты начинают выделять желчь в кровеносные сосуды, развивается холемия (желчекровие). В результате этого повышается содержание прямого билирубина в крови и моче. Развивается брадикардия и снижение артериального давления вследствие воздействия желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные сосуды. Токсическое действие желчных кислот на центральную нервную систему проявляется в виде астении, раздражительности, нарушения ритма сна, головной боли и повышенной утомляемости. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи желчными кислотами приводит к кожному зуду. Моча имеет темный цвет за счет билирубинурии (прямой билирубин) и уробилинурии (нарушено превращение уробилиногена, всасывающегося в кровь из тонкой кишки и поступающего в печень). В моче определяются желчные кислоты и следы стеркобилиногена вследствие снижения его образования в кишечнике, куда мало поступает глюкуронидов билирубина.
- уменьшением образования и поступления желчи в кишечник и снижением содержания стеркобилиногена в крови и кале.
v Стадия исхода- третья стадия – может иметь два исхода:
- при бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать из крови непрямой билирубин и трансформировать его в прямой. При этом уровень непрямого билирубина в крови возрастает, а содержание прямого билирубина снижается. В крови отсутствует уробилиноген. В испражнениях и моче отсутствует стеркобилиноген. Процесс может закончиться развитием печеночной комы;
- при выздоровлении все изменения желчного обмена возвращаются к уровню первой стадии и нормализуются.
Кожа и слизистые окрашиваются в шафранно-желтый цвет, умеренный кожный зуд.
Энзимопатические желтухи обусловлены нарушением метаболизма билирубина в гепатоцитах. Речь идет о парциальной форме печеночной недостаточности, связанной с уменьшением или невозможностью синтеза ферментов, участвующих в пигментном обмене. По происхождению эти желтухи, как правило, наследственные.
В зависимости от механизма развития выделяют следующие формы желтух:
Синдром Жильбера -носит семейный характер и отличается доброкачественной хронически протекающей неконъюгированной гипербилирубинемией, связанной с частичным дефицитом УДФ-глюкуронилтрансферазы. Обычно этот синдром проявляется в возрасте не ранее 20 лет. Как правило, уровень билирубина повышается только до 30 мкмоль/л и редко превышает 50 мкмоль/л (лишь 20% общего билирубина будет конъюгированным). Клинически эта патология чаще не проявляется и устанавливается при лабораторном исследовании. Интенсивность желтухи преходящая, то исчезает, то усиливается. Последнее наблюдается после продолжительного голодания либо соблюдения низкокалорийной диеты, после интеркуррентной инфекции, хирургических вмешательств, приема алкоголя. Прием фенобарбитала, увеличивая активность фермента, приводит к нормализации уровня билирубина.
Синдром Криглера-Найяра.Известны две формы этого заболевания: тип I - клинически тяжелая форма, связанная с полным отсутствием глюкуронилтрансферазы, и тип II, связанный с частичным ее дефицитом. I тип встречается редко. Характеризуется появлением желтухи с первых дней жизни ребенка, резким повышением содержания непрямого билирубина в крови, поражением центральной нервной системы. Уровень неконъюгированного билирубина у детей достигает высоких цифр - 200-450 мкмоль/л. Функциональное состояние печени не страдает, однако в ней отсутствует конъюгирующий фермент. В связи с тем, что печень не синтезирует связанный билирубин, желчь у таких детей бесцветна.
Лечение фенобарбиталом безрезультатно. Больные дети обычно погибают на первом году жизни из-за поражения головного мозга (билирубиновая энцефалопатия). У больных со II типом синдрома отмечается только частичный дефицит глюкуронилтрансферазы, что выражается в повышенном уровне неконъюгированного билирубина до 60-200 мкмоль/л. Лечение фенобарбиталом дает временный эффект. Заболевание относится к протекающим относительно благоприятно в случаях, если уровень билирубина не превышает 200 мкмоль/л. Возможен приобретенный дефицит глюкуронилтрансферазы, возникающий у новорожденных в связи с ингибированием этого фермента рядом лекарственных препаратов (левомицетин, новобиоцин или витамин К).
При синдроме Криглера-Найяра и гемолитической болезни новорожденных (резус-несовместимость эритроцитов матери и плода) может развиться билирубиновая энцефалопатия вследствие так называемой ядерной желтухи.
«Ядерная» желтуха - тяжелая форма желтухи новорожденных, при которой желчные пигменты и дегенеративные изменения обнаруживают в ядрах больших полушарий и стволах головного мозга (свободный билирубин, не включенный в связь с альбумином, проникает через гематоэнцефалический барьер и окрашивает ядра головного мозга - отсюда термин «ядерная» желтуха). Данная желтуха характеризуется следующим: у новорожденных на 3-6 день жизни исчезают спинальные рефлексы, отмечается гипертонус мышц туловища, резкий плач, сонливость, беспокойные движения конечностей, судороги, нарушение дыхания, может наступить его остановка и смерть. Если ребенок выживает, то могут развиться глухота, параличи, отставание умственного развития.
Синдром Дабина-Джонсона. Данный вариант желтухи возникает вследствие дефекта ферментов, участвующих в экскреции билирубиндиглюкуронида через мембрану печеночных клеток в желчные капилляры. В результате этого прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но и частично в кровь. Клинически проявляется желтухой с умеренным увеличением содержания в крови прямого билирубина и появлением его в моче. При биопсии печени в гепатоцитах обнаруживают темный, буро-оранжевый пигмент (липохром).
Синдром Ротора (конъюгированная гипербилирубинемия). Клинически сходен с предыдущим синдромом, но в отличие от него при синдроме Ротора отсутствует накопление патологического пигмента в клетках печени. Синдром имеет доброкачественное течение, наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Печеночная недостаточность
Печеночная недостаточность – представляет состояние, при котором происходит снижение одной или нескольких функций печени ниже уровня, необходимого для нормальной жизнедеятельности организма.
Причины развития:
- Печеночные – гепатиты, патологические процессы в желчевыводящих путях, дистрофии, циррозы печени, опухоли или воспаления желчевыводящих путей, генетические дефекты гепатоцитов.
- Внепеченочные – экстремальные состояния (шок, коллапс, сепсис, обширные травмы, ожоги), хрони