IV курса специальности «Лечебное дело»

по самостоятельной внеаудиторной работе

по дисциплине «Педиатрия»

Составитель: доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Кораблева Н.Н.

Тема:Асфиксия новорожденных детей. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных и недоношенных. Перинатальная патология ЦНС. Родовая травма

Цель изучения темы: Закрепление знаний и умений по диагностике гипоксии плода и асфиксии новорожденных детей и их интенсивной терапии и реанимации; по диагностике перинатальной патологии ЦНС и родовой травмы у новорожденных детей.

Задачи:

1. Обучить студентов выявлению и оценке факторов риска, действующих в анте- и интранатальном периоде на плод, способствующих возникновению внутриутробной гипоксии и острой асфиксии в родах.

2. Обучить оценке по шкале Апгар.

3. Изучить клинические проявления асфиксии.

4. Научить студентов оценивать критерии живорождения, показания к проведению реанимации и интенсивной терапии в родовом зале.

5. Изучить основные этапы реанимационных мероприятий.

6. Изучить особенности реанимации и интенсивной терапии недоношенных детей с массой тела менее 1000 г.

1. Ознакомить студентов с причинами и предрасполагающими факторами, особенностями клинической картины, современными методами диагностики и принципами терапии в зависимости от тяжести и периода заболевания при родовой травме ЦНС.
2. Обучить студентов выявлению и оценке факторов риска, способствующих возникновению родовой травмы; особенности клиники, диагностики внутричерепной родовой травмы.
3. Обучить студентов принципам дифференциальной диагностики перинатальной патологии ЦНС и родовой травмы.
4. Охарактеризовать основные принципы реабилитации таких больных.

Студент должен знать:

до изучения темы- 1-4; после изучения темы- 5-12.

1. Анатомо-физиологические особенности нервной системы у новорожденных.

2. Признаки доношенного и недоношенного новорожденного.

3. Переходные состояния новорожденных.

4. Рефлексы новорожденного.

5. Анатомо-физиологические особенности различных органов и систем у новорожденных. Признаки внутриутробной гипоксии и острой асфиксии.

6. Шкалу Апгар.

7. Принципы правильной формулировки диагноза асфиксии новорожденного ребенка.

8. Первичные мероприятия в родильном зале.

9. Приказ МЗ России №372: критерии живорождения, показания для начала реанимационных мероприятий, принципы А,В,С реанимации.

10.Медикаментозные препараты, рекомендуемые при реанимации новорожденных: дозы, способ введения.

11.Перинатальные повреждения ЦНС и родовая травма: этиология, патогенез, клинические проявления, фазы, течение и исходы перинатального поражения ЦНС, лечение в восстановительном периоде.

12.Неотложная помощь новорожденным с острым нарушением мозгового кровоснабжения

Студент должен уметь:

1. Провести антропометрические исследования у новорожденного.

2. Провести осмотр и клиническое обследование новорожденных.

3. Вызвать безусловные рефлексы Бабкина, Моро, Робинзона, Бабинского, Галанта и Переза у новорожденных.

4. Осуществлять пеленание и уход за новорожденными.

5. Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар, Сильвермана-Андерсена и Дубовица.

6. Провести гигиеническую ванну новорожденным.

7. Дать интерпретацию изменениям гемограммы у новорожденных.

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по указанной теме:

3) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций и рекомендуемой учебной литературы.

4) Ответить на вопросы для самоконтроля.

Вопросы для самоконтроля:

1. Понятие об острой и хронической гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Причины, патогенез. Самостоятельный сбор анамнеза с учетом факторов риска возникновения внутриутробной гипоксии.
2. Оценка состояния новорожденного при рождении. Шкала Апгар.
3. Реабилитация новорожденных и особенности наблюдения в восстановительном периоде. Роль НСГ, ЭЭГ, биохимических и других методов исследования в диагностике и реабилитации детей, перенесших внутриутробную гипоксию.
4. Показания для реанимации новорожденных в родильном зале. Критерии живорождения.
5. Назвать основные этапы реанимационных мероприятий. Принципы А, В и С.
6. Назвать медикаментозные препараты, применяемые при реанимации новорожденного в родильном зале(лекарственные формы, дозы, путь и методы введения).
7. Особенности реанимации и интенсивной терапии у детей с экстремально низкой массой тела.

8. Назвать факторы риска и особенности этиопатогенеза родовых травм. Основные клинические формы родовой травмы. Внутричерепная родовая травма. Клиника, диагностика.

9. Охарактеризовать пренатальные повреждения ЦНС (наследственные нарушения мета­болизма, хромосомные болезни, врожденные аномалии развития). Клини­ка.

10. Перинатальные повреждения ЦНС (гипоксического и травматиче­ского генеза). Клиника в остром и восстановительном периодах.

1. Назвать и охарактеризовать основные синдромы восстановительного периода. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Прогноз. Лечение.
2. Родовая травма спинного мозга. Особенности клиники, диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Реабилитация.
3. Роль ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), компьютерной томографии (КТ) и нейросонографии (НСГ) в диагностике церебральной патологии у новорожденных.

3) Ситуационные задачи для разбора на занятии:

Пример задачи с эталоном ответа:

Ситуационная задача

Мальчик М. Масса при рождении 1500. Длина 44 см. Окружность головы 30,5 см. Окружность груди 29 см. Родился при сроке гестации 29-30 недель. При первичном осмотре выявлено: кожа тонкая гладкая, средней толщины, бледно-розовая с акроцианозом, отчетливо видны сосуды под кожей живота. Обильные пушковые волосы в верхней части спины. Поперечные борозды на подошве занимают 1/3 передней части подошвы. Околососковый кружок точечный, края его не возвышаются, d < 7,5 мм. Ткань молочных желез выражена на обеих сторонах, d 5-10 мм. Ушная раковина твердая. Ярко выражено загибание хряща ушной раковины внутрь. Хрящ легко возвращается в исходное положение. Яичек в мошонке нет. Оценка по Апгар при рождении 7-8 баллов. Крик после отсасывания слизи. Ч.д. 60 в минуту. Дыхание пуэрильное. Ч.с.с. 140 уд. в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см, селезенка не пальпируется. АД 60/45 мм рт.ст.

Задания:

1. Диагноз.
2. Оцените соматическую зрелость ребенка.
3. Оцените физическое развитие ребенка.
4. Назначьте питание на первые сутки.

Эталон

1. Соответствует гестационному возрасту.

2. Функциональная зрелость. Соответствует сроку гестации. Сумма баллов соматической зрелости = 23, соответствует гестации 29-30 недель (отек - 2 бал­ла, кожа- 1 балл, цвет кожи - 3 балла, прозрачность - 2 балла, пушок - 2 балла, кожные складки - 3 балла, сосок - 2 балла, молочные железы - 2 балла, форма уха - 3 балла, твердость уха - 3 балла, развитие яичек - 0 баллов).

3. Недоношенность 29-30 недель. Функциональная зрелость.

4. Кормление через зонд сцеженным не пастеризованным молоком матери по 3,0-5,0 мл х 7-8 раз в сутки через 2-2,5 часа после проведения пробы на то­лерантность к пище. Проба на толерантность: через 2 часа после рождения пробное введение кипяченой воды 1,0-1,5 мл; затем через 3 часа ведение 5 % р-ра глюкозы 2,0-3,0 мл; затем повторное ведение 5 % р-ра глюкозы 3,0 -5,0 мл; затем молоко 2,5 - 3,0 мл.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Ситуационная задача №1

Мальчик 14 дней переведен из родильного дома в неврологическое отделение городской детской больницы для дальнейшего лечения с диагнозом: «Гипоксическая энцефалопатия средней степени тяжести, перивентрикулярная лейкомаляция». Из анамнеза: матери 31 год, страдает приобретенным ревматическим пороком сердца (недостаточность митрального клапана) с 15 лет. Беременность четвертая (2 медицинских аборта, 1 выкидыш), протекавшая с токсикозом 2 половины и угрозой выкидыша на 26-й неделе. Мать курит с 18 лет и курила во время беременности. Роды в срок, быстрые, ребенок родился в гипоксии. Оценка по шкале Апгар 6 баллов. Масса тела новорожденного 2560 г, длина 49 см. Плацента уменьшена в размерах, с очагами кальциноза. Максимальная убыль массы тела 12 %. Желтуха с 3-го дня жизни, максимальные цифры билирубина 168 ммоль/л. При осмотре: масса тела 2320 г, окружность головы 35 см, груди 31 см. Кожа сухая, шелушащаяся; выражена желтушность кожи и слизистых. Проявлений гормонального криза нет. Подкожно-жировой слой на животе отсутствует, снижен тургор тканей, уменьшена масса мышц на бедрах и ягодицах. Со стороны внутренних органов без патологии. При неврологическом исследовании - гипервозбудимость.

Задания:

1. Ваш диагноз?
2. Перечислите этиологические факторы и укажите механизмы пато­генеза задержки внутриутробного развития ребенка.

Ситуационная задача №2

Первичный врачебный патронаж к новорожденной девочке в возрасте 16 дней. Ребенок от «пожилой» первородящей матери (30 лет), страдающей инсулинзависимым сахарным диабетом с 7-летнего возраста. Получает 80 ЕД инсулина в сутки. Во время беременности эндокринологом наблюдалась нерегулярно. Колебания уровня сахара в крови от 5,5 до 8,2 ммоль/л. Роды произошли на 39-й неделе. Родилась в гипоксии, 6/8 баллов по шкале Апгар. Масса тела 4240 г, длина 52 см. Выписка из родильного дома была задержана в связи с развитием сердечной недостаточности в первые дни после рождения. Обследована. Данных за врожденный порок сердца нет.

При объективном обследовании - вялая, кожные покровы желтушные, голени, стопы и кисти пастозны. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка - 2 см, на уровне соска - 1 см. Лицо округлой формы. Голова маленькая, конечности короткие; уши, плечи, спина покрыты пушковыми волосами. Границы сердца расширены, тоны ритмичные, приглушены, 180 в 1 мин. Легкие без патологических изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка - на 0,5 см. Мышечная гипотония и гипорефлексия.

Задания:

1. Оцените неблагоприятные факторы, повлиявшие на плод во внутриутробном периоде.

2. Каков предполагаемый диагноз?

Ситуационная задача №3

Больной Г. Возраст 8 дней. Масса при рождении 3500. Длина 53 см. Окружность головы 36 см. Окружность груди 35 см. Мать 25 лет, повар, здорова. Ребенок от III беременности, II срочных родов. В анамнезе срочные роды без осложнений (ребенок здоров) и 1 медицинский аборт без осложнений в 7-8 недель. Данная беременность протекала с нефропатией II степени и анемией. Тазовое предлежание. Оценка по Ангар 4-6 баллов. Крик после санации верхних дыхательных путей к концу первой минуты. Обильно отходит меконий. Плацента с петрификатами. Состояние ребенка при рождении тяжелое. Стонет. Поза «лягушки». Атония. Фон кожи бледно-розовый с периоральным и акроцианозом. Ножки синюшные, отечные. На ягодицах геморрагии. Голова долихоцефалическая. Сагиттальный шов открыт на 3 мм. Большой родничок 3,0 х 3,5 см, выбухает. Малый родничок открыт, 0,5 х 0,5 см. Симптом «короткой шеи». Правосторонняя кривошея. Легкая асимметрия лица при крике. Рефлексы новорожденного угнетены. Спинальные рефлексы отрицательные. Опора и автоматическая ходьба отсутствуют. Справа в области ключицы крепитация. Пальпация области ключицы болезненна, отек мягких тканей. Ч.д. 44 в минуту. Дыхание пуэрильное, проводится равномерно, без хрипов. Ч.с.с. 120 уд. в минуту. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. С 4 суток ребенок стал очень беспокойным. Отмечается тремор подбородка и конечностей. Ночью плохо спит, вздрагивает во сне. Крик монотонный, раздражительный. Появился мышечный гипертонус. Положительный симптом Грефе. Окружность головы 38 см. Рефлексы новорожденного оживлены. Сохраняется асимметрия лица и кривошея. Паретичная установка кистей и стоп.

Задания:

1. Диагноз и его обоснование.

2. Составьте план дополнительного обследования.

3. Оцените физическое развитие при рождении и назначьте питание.

4. Тактика лечения.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Шабалов Н.П. (под ред.) Педиатрия. Учебник для медицинских вузов. 4-е издание, исправленное и дополненное. – С-Пб., СПЕЦЛИТ, 2007- 911с.

Дополнительная:

1. А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. Пропедевтика детских болезней. – Спб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2009. – 1008 с.

2. Берман Р.Э. Педиатрия по Нельсону: в 5 т.: пер. с англ./ Под ред. А.А. Баранова. – Т.1. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. – 824 с.

3. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник. 6-е изд. В двух томах. Т.1. – СПб: Питер, 2007. – 928 с.

4. Детские болезни. Учебник для студентов медицинских вузов. 2-е издание./Под ред.акдемика РАМН А.А. Баранова. – Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа», 2009. – 1008 с.

5. Неонатология. Национальное руководство. / Под ред. Н.Н. Володина. - Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа», 2008. – 744 с.

6. Шабалов Н.П. Неонатология : Учебн. пособие: В 2 т. / Н.П.Шабалов. — Т. I. — 3-е изд., испр. и доп. — М. : МЕДпресс-информ, 2004. — 608 с.

7. Шабалов Н.П. Неонатология : Учебн. пособие: В 2 т. / Н.П.Шабалов. — Т. II. — 3-е изд., испр. и доп. — М. : МЕДпресс-информ, 2004. — 640 с.

8. Статьи в периодической печати. Научно-практические журналы «Педиатрия», «Диетология детского возраста», «Вопросы современной педиатрии», «Вопросы практической педиатрии», «Российский вестник перинатологии и педиатрии».

Методические рекомендации подготовлены

доцентом кафедры Н.Н. Кораблевой

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

протокол №___ от «_______________»

Зав. кафедрой, д.м.н. М.А. Мурашко

Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава» в г. Сыктывкаре