По заполнению учетной формы № 118/у

Фамилия, имя, отчество больного

Амбула-торный, стацио-нарный

Диагноз, установленный медицинской организацией

Диагноз консультанта

Оказанная медицинская помощь

«Задание на санитарный полет»

1. Учетная форма № 118/у «Задание на санитарный полет» является формой первичной учётной документации отделения экстренной и планово-консультативной помощи стационара.

2. Форма № 118/у состоит из двух частей: Задание на санитарный полет (далее – Задание) и Сведения о выполнении (заявки) санавиацией (далее – Сведения)

Ведение формы № 118/у «Задание на санитарный полет» возможно в электронном виде.

3. Порядок заполнения:

В левом верхнем углу Задания указывается полное наименование медицинской организации, которая ведет Журнал, ее адрес (почтовый индекс, наименование республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улица, номер дома) и номер телефона.

В строке под названием Задания отмечается номер, дата (число, месяц и год) и время (часы, минуты) поступления задания на санитарный полет.

В строке 1 указывается фамилия, имя, отчество командира авиотряда, звена или экипажа, который будет выполнять санитарный полет.

В строке 2 отмечается дата (число, месяц и год), время (часы и минуты) проведения санитарного полета по заданию.

В графе 1 указывается маршрут санитарного полета.

В графе 2 отмечается пункты посадки.

В графу 3 вписывается фамилия, имя, отчество медицинского работника.

В графе 4 указывается цель санитарного полета.

Строка 3 предназначена для записи примечаний.

Задание на санитарный полет подписывается заведующим отделением экстренной и планово-консультативной помощи и ставится печать медицинской организации.

Оборотная сторона учетной формы № 118/у – «Сведения о выполнении (заявки) санавиацией».

Порядок заполнения:

В графе 1 указывается порядковый номер выполнения заявки.

В графе 2 вписывается название пунктов отправления и прибытия по фактическому маршруту санитарного полета.

В графах 3 и 4 отмечается время прилета (часы и минуты), в графах 5 и 6 – время вылета (часы и минуты).

В графе 7 указывается километраж налетов (сколько километров налетов было сделано для выполнения одного вызова).

В графе 8 отмечается время стоянки в пунктах посадки (в минутах)

В графе 9 ставиться время, затраченное на выполнение одного вылета санитарной авиацией (налет часов).

Сведения о выполнении (заявки) санитарной авиацией после заполнения всех пунктов подписывается пилотом и лицом, которое пользовалась самолетом.

Подробно указываются причины не выполнения заявки санитарной авиацией.

Сведения о выполнении (заявки) санавиацией подписывается командиром авиаподразделения (пилотом отдельно базирующего самолета (вертолета).

Указывается дата (число, месяц и год) заполнения Сведений.

4. Срок хранения учетной формы № 118/у «Задание на санитарный полет» - 1 год.

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 119/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

ЗАДАНИЕ И СПРАВКА О ВЫПОЛНЕНИИ ЗАДАНИЯ

I. ЗАДАНИЕ № _______

Врачу консультанту

Для типографии! при изготовлении документа формат А4с

Отделение экстренной и планово-консультативной помощи

1. Дата выезда « » _________________ 20____.. г.

2. Время выезда « » час « » минуты

3. Выезд плановый, экстренный (подчеркнуть).

4. Вид транспорта: автомобиль, самолет, вертолет другое (указать) __________________

(нужное подчеркнуть)

5. Фамилия, имя, отчество врача консультанта __________________________________

___________________________________________________________________________

6. Должность, специальность _________________________________________________

7. Пункт назначения _________________________________________________________

8. Содержание задания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи ______________________ ________________________

(подпись) (Фамилия, имя, отчество)

II. ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА

1. Проконсультировано больных:

2.Число лиц, осмотренных профилактически ___________________________________

оборотная сторона ф. № 119/у

3. Прооперировано больных:

№п/п	Фамилия, имя, отчество больного	Возраст	Амбула-торный, стацио-нарный	Диагноз	Наименование проведенной операции

1.
2.
3.
4.

4. Сделано флюорографий _____________ , рентгеноскопий ______________________________

рентгенографий _______________, других аппаратных, инструментальных исследований (указать

какие) _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

5. Произведено подробных разборов больных ___________________________________________

Присутствовало врачей ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

6. Организационно-методическая работа (указать число и название обследованных медицинских организаций, проведенных семинаров, конференций) _____________________________________

___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

7. Наименование израсходованных средств:______________________________________________

____________________________________________________________________________________

8. Замечания: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

М. П.

Консультант _________________ _______________________ (подпись) (Фамилия, имя, отчество) Главный врач _______________ _____________________ (подпись) (Фамилия, имя, отчество)

Учетная документация Форма № 119/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

III. СПРАВКА

о выполнении задания

1. Консультант: Фамилия, имя, отчество _________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Должность, специальность ___________________________________________________

3. Пункт назначения _____________________________ задание № ____________________

4. Выдан аванс ________________________________________________________________

5. Отметки о выбытии и прибытии в пункт назначения:

Выбыл из	Прибыл в	Выбыл из	Прибыл в
___________ _______20 г.	___________ _______20 г.	___________ _______20 г.	___________ _______20 г.
печать	печать	печать	печать