Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
┌────┬──────────────────────────┬─────┬─────────────────────────┬───────┬──────────────────────────┐
│Код │ Субъект РФ │ Код │ Субъект РФ │ Код │ Субъект РФ │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 01 │Республика Адыгея │ 31 │Белгородская область │ 61 │Ростовская область │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 02 │Республика Башкортостан │ 32 │Брянская область │ 62 │Рязанская область │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 03 │Республика Бурятия │ 33 │Владимирская область │ 63 │Самарская область │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 04 │Республика Алтай │ 34 │Волгоградская область │ 64 │Саратовская область │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 05 │Республика Дагестан │ 35 │Вологодская область │ 65 │Сахалинская область │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 06 │Республика Ингушетия │ 36 │Воронежская область │ 66 │Свердловская область │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 07 │Кабардино-Балкарская │ 37 │Ивановская область │ 67 │Смоленская область │
│ │Республика │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 08 │Республика Калмыкия │ 38 │Иркутская область │ 68 │Тамбовская область │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 09 │Республика │ 39 │Калининградская область │ 69 │Тверская область │
│ │Карачаево-Черкессия │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 10 │Республика Карелия │ 40 │Калужская область │ 70 │Томская область │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 11 │Республика Коми │ 41 │Камчатская область │ 71 │Тульская область │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 12 │Республика Марий Эл │ 42 │Кемеровская область │ 72 │Тюменская область │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 13 │Республика Мордовия │ 43 │Кировская область │ 73 │Ульяновская область │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 14 │Республика Саха (Якутия) │ 44 │Костромская область │ 74 │Челябинская область │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 15 │Республика Северная Осетия│ 45 │Курганская область │ 75 │Читинская область │
│ │- Алания │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 16 │Республика Татарстан │ 46 │Курская область │ 76 │Ярославская область │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 17 │Республика Тыва │ 47 │Ленинградская область │ 77 │г. Москва │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 18 │Удмуртская Республика │ 48 │Липецкая область │ 78 │г. Санкт-Петербург │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 19 │Республика Хакасия │ 49 │Магаданская область │ 79 │Еврейская автономная │
│ │ │ │ │ │(авт.) область │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 20 │Чеченская Республика │ 50 │Московская область │ 80 │Агинский Бурятский авт. │
│ │ │ │ │ │округ │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 21 │Чувашская Республика │ 51 │Мурманская область │ 81 │Коми-Пермяцкий авт. округ │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 22 │Алтайский край │ 52 │Нижегородская область │ 82 │Корякский авт. округ │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 23 │Краснодарский край │ 53 │Новгородская область │ 83 │Ненецкий авт. округ │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 24 │Красноярский край │ 54 │Новосибирская область │ 84 │Таймырский │
│ │ │ │ │ │(Долгано-Ненецкий) авт. │
│ │ │ │ │ │округ │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 25 │Приморский край │ 55 │Омская область │ 85 │Усть-Ордынский Бурятский │
│ │ │ │ │ │авт. округ │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 26 │Ставропольский край │ 56 │Оренбургская область │ 86 │Ханты-Мансийский авт. │
│ │ │ │ │ │округ │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 27 │Хабаровский край │ 57 │Орловская область │ 87 │Чукотский авт. округ │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 28 │Амурская область │ 58 │Пензенская область │ 88 │Эвенкийский авт. округ │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 29 │Архангельская область │ 59 │Пермская область │ 89 │Ямало-Ненецкий авт. округ │
├────┼──────────────────────────┼─────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
│ 30 │Астраханская область │ 60 │Псковская область │ │ │
└────┴──────────────────────────┴─────┴─────────────────────────┴───────┴──────────────────────────┘
┌────┬───────────────────────────────────────────┬──────┬──────────────────────────────────────────┐
│Код │ Перечень категорий граждан, имеющих право │ Код │Перечень категорий граждан, имеющих право │
│ │ на получение набора социальных услуг │ │ на получение набора социальных услуг │
├────┼───────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────┤
│ 01 │Инвалиды войны │ │экипажей судов транспортного флота,│
├────┼───────────────────────────────────────────┤ │интернированных в начале ВОВ в портах│
│ 02 │Участники Великой Отечественной войны (ВОВ)│ │других государств │
├────┼───────────────────────────────────────────┤ │ │
│ 03 │Ветераны боевых действий │ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────┤
│ 04 │Военнослужащие, проходившие военную службу│ 07 │Члены семей погибших (умерших) инвалидов│
│ │в воинских частях, учреждениях,│ │войны, участников ВОВ и ветеранов боевых│
│ │военно-учебных заведениях, не входивших в│ │действий, члены семей погибших в ВОВ лиц│
│ │состав действующей армии, в период с 22│ │из числа личного состава групп самозащиты│
│ │июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не│ │объектовых и аварийных команд местной ПВО,│
│ │менее 6 месяцев, военнослужащие,│ │а также члены семей погибших работников│
│ │награжденные орденами или медалями СССР за│ │госпиталей и больниц города Ленинграда │
│ │службу в указанный период │ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────┤
│ 05 │Лица, награжденные знаком "Жителю│ 08 │Инвалиды │
│ │блокадного Ленинграда" │ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────┤
│ 06 │Лица, работавшие в период ВОВ на объектах│ 09 │Дети-инвалиды │
│ │ПВО, местной ПВО, на строительстве│ │ │
│ │оборонительных сооружений, военно-морских│ │ │
│ │баз, аэродромов и других военных объектов в│ │ │
│ │пределах тыловых границ действующих│ │ │
│ │фронтов, операционных зон действующих│ │ │
│ │фронтов, на прифронтовых участках железных│ │ │
│ │и автомобильных дорог, а также члены │ │ │
└────┴───────────────────────────────────────────┴──────┴──────────────────────────────────────────┘
Инструкция
По заполнению формы № 070/у «Справка для получения путевки»
Справка для получения путевки носит предварительный информационный характер, не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в СКО на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде.
Справка для получения путевки заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле справки для получения путевки (п.п. 6-13) заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе справки для получения путевки проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер справки для получения путевки - это индивидуальный номер учета справки для получения путевки, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
В пункте "Регион проживания" указывается код субъекта Российской Федерации, в котором проживает больной, в соответствии с перечнем субъектов Российской Федерации, находящимся на оборотной стороне справки для получения путевки.
Пункт "Ближайший регион" заполняется только в случае проживания больного на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
В пунктах "Климат в месте проживания" и "Климатические факторы в месте проживания" указываются цифровые коды в соответствии с перечнем климатов в месте проживания, приводимым на оборотной стороне справки для получения путевки.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
В пункте "N истории болезни или амбулаторной карты" указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10 (Международная классификация болезней) по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В пункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В пункте "Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга" лечащий врач делает отметку, что заболевание, для лечения которого больной направляется в санаторий, относится к заболеваниям или последствиям травм спинного и головного мозга.
В пункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов и детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В пункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Рекомендуемое лечение" лечащий врач делает отметку в соответствии с медицинскими показаниями.
Пункты "Предпочтительное место лечения" и "Рекомендуемые сезоны лечения" не обязательны для заполнения.
Справка заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 076/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
─────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Санаторно-курортная карта для детей N ________
от "___"__________20___года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана _______________ ________________ _________________
Данные ребенка заполняются полностью фамилия имя отчество
┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
3. Пол 3.1. Мужской│ │ 3.2. Женский│ │ 4. Дата │ │ │ .│ │ │ .│ │ │ │ │
└──┘ └──┘ рождения └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес____________________________________ 6. N истории ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
(адрес постоянного места проживания, развития (болезни) │ │ │ │ │ │ │
телефон) └──┴──┴──┴──┴──┴──┘
_____________________________________________ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
_____________________________________________ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
7. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┐
Запол- 8. Код льготы │ │ │ │
няется └──┴──┴──┘ ┌──┐
только 11. Сопровождение* │ │
для └──┘
граж- (отметить символом "V" при необходимости сопровождения)
дан-
полу- 9. Документ, удостоверяющий право на
чате- получение набора ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
лей социальных услуг Номер_____ Серия ____ Дата выдачи │ │ │ .│ │ │ .│ 2│ 0│ │ │
соци- └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
альных
услуг ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
10. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Страховой номер индивидуального лицевого счета
12. Образовательное учреждение ____________________________________________________________________
13. Место работы родителей ________________________________________________________________________
14. Анамнез _______________________________________________________________________________________
(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________
* Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам
Линия отреза
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-профилактическое
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту
Обратный талон
1. Ребенок ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
организации └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
_________________________________________________________
┌──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ _________________________________________________________
3. с │ │ │ .│ │ │ по │ │ │ .│ │ │ (наименование организации, адрес)
└──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘ _________________________________________________________
число месяц число месяц _________________________________________________________
4. Диагноз при выписке из санатория: Коды МКБ-10
┌──┬──┬──┬──┬──┐
4.1. Основное заболевание или │ │ │ │ .│ │
заболевание, являющееся └──┴──┴──┴──┴──┘
причиной инвалидности ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
4.2. Сопутствующие заболевания │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
5. Проведено лечение ______________________ соответствие рекомендованному стандарту
___________________________________________ санаторно-курортной помощи
(виды лечения, количество процедур, их ┌──┐ ┌──┐
переносимость) 5.1. Да │ │ 5.2. Нет │ │(отметить нужное символом "V")
└──┘ └──┘
Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной
помощи
______________________________________________ ___________________________________________________
Оборотная сторона 2
15. Наследственность ______________________________________________________________________________
16. Профилактические прививки _____________________________________________________________________
(указать даты)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
17. Анамнез настоящего заболевания ________________________________________________________________
(с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота
___________________________________________________________________________________________________
обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┐
18. Пользовался ли санаторно-курортным 18.1 Да │ │ 18.2 Нет │ │ 18.3 Сколько раз │ │ │
лечением ранее └──┘ └──┘ └──┴──┘
(отметить нужное символом "V")
19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения ________________
__________________________________________________________________________________________________
20. Жалобы в настоящее время _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
22. Диагноз: Коды МКБ-10
22.1 Заболевание, для лечения которого ┌──┬──┬──┬──┬──┐
направляется в санаторий │ │ │ │ .│ │
└──┴──┴──┴──┴──┘
22.2 Основное заболевание или ┌──┬──┬──┬──┬──┐
заболевание, являющееся │ │ │ │ .│ │
причиной инвалидности └──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
22.3 Сопутствующие заболевания │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │ │ │ │ .│ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Заключение
23. Название санаторно-курортной организации ___________________________________________________
┌──┐ ┌──┐ 25. Продолжи- ┌──┬──┐
24. Лечение 24.1 санаторно-курортное│ │ 24.2 амбулаторно-курортное│ │ тельность курса│ │ │ дней
└──┘ └──┘ └──┴──┘
(отметить нужное символом "V")
┌──