Диспансерного наблюдения контингентов
противотуберкулезных учреждений
┌──────────────┬───────┬────────────┬──────┐
└──────────────┴───────┴────────────┴──────┘
БК+ КАВ+ ИОВ. ИСА
1. Код контрольной карты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2. Код тубучреждения ______________________ ____________ ┌─┬─┐
└─┴─┘
3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
дата
4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
дата
5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
6. Пол: Муж., Жен. 7. Дата рождения _________________________
число, месяц, год
8. Домашний адрес _______________________________________________
______________________________________________________________
Код района ┌─┬─┐ 9. Город - 1; село - 2 __________ ┌─┐
└─┴─┘ └─┘
10. Место работы (учебы) ________________________________________
______________________ 11. Должность ________________________
Посещения к врачам и врачей на дому (даты)
┌────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬─────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│19 ... назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ─────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│ явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│19 ... назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ─────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│ явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│19 ... назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ─────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│ явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│19 ... назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ─────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│ явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│19 ... назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ─────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│ явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴─────┘
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 N 030-4/у
12. Метод выявления: при профосмотре, при обращении с жалобами,
подозрительными на туберкулез (подчеркнуть или вписать
недостающее) ________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19.... г. по
19.... г. ___________________________________________________
________________________ по поводу __________________________
14. Диагноз, группа учета и их изменения
┌───────────────────┬──────────────────────────────┬─────────────┐
│ │ │Группа учета,│
│ Дата │Клиническая форма │учтен ли как │
│(число, месяц, год)│туберкулеза и ее Фаза│бациллоноси- │
│ │ шифр │ тель │
│ │ │(БК +, БК -) │
└───────────────────┴──────────────────────────────┴─────────────┘
1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -
при повторном взятии (подчеркнуть)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
__________________________________________________________________
2. При установлении активного туберкулеза; рецидива
(подчеркнуть)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
__________________________________________________________________
3. При взятии на учет в данном учреждении
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
__________________________________________________________________
4.
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
__________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
__________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
__________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
__________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
__________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
__________________________________________________________________
Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________
__________________________________________________________________
15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
год │19 ┌─┬─┐│19 ┌─┬─┐│19 ┌─┬─┐│19 ┌─┬─┐│19 ┌─┬─┐
Работа (число, месяц)│ └─┴─┘│ └─┴─┘│ └─┴─┘│ └─┴─┘│ └─┴─┘
в очаге: ├────────┼────────┼────────┼────────┼────────
17. Профилактические │ │ │ │ │
посещения ├────────┼────────┼────────┼────────┼────────
врача │ │ │ │ │
──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────
сестры │ │ │ │ │
──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────
18. Заключительные │ │ │ │ │
дезинфекции │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
стр. 3 N 030-4/у
19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная
нетрудоспособность по туберкулезу
| Этапы и место проведения (амбулаторно, больница, санаторий, другое санаторное учреждение) | Даты (число, месяц, год) с... по ... | Продолжит. химио-терапии (химио-профил.) в днях | Курс противоре- цидивн. лечения (химио-профил.) закончен. Да, нет | Число дней временной нетрудо- способнос- ти по ту- беркулезу |
продолжение
| Этапы и место проведения (амбулаторно, больница, санаторий, другое санаторное учреждение | Даты (число, месяц, год) с... по ... | Продолжит. химио-терапии (химио-профил.) в днях | Курс противоре- цидивн. лечения (химио-профил.) закончен. Да, нет | Число дней временной нетрудо- способнос- ти по ту- беркулезу |
20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название
операции) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Рентгенологические исследования
| Дата (число, месяц, год) | Методика | Результат | Дата (число, месяц, год) | Методика | Результат |
22. Исследование на БК
| Дата (чис- ло, месяц, год | Мето- дика | Резуль- тат БК+, БК- | Дата (чис- ло, месяц, год | Мето- дика | Резуль- тат БК+ БК- | Дата (чис- ло, месяц, год | Мето- дика | Резуль- тат БК+, БК- |
23. Туберкулиновые пробы
| Дата (число, месяц, год) | Проба и доза туберкулина | Результат (размер папулы в мм) | Дата (число, месяц, год) | Проба и доза туберкулина | Результат (размер папулы в мм) |
24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ
| Дата (число, месяц, год) | Размер рубчика в мм | Осложнения | Дата (число, месяц, год) | Размер рубчика в мм | Осложнения |
Жилищные условия (общежитие - 1; многонаселенная квартира: с
детьми - 2; без детей - 3; отдельная квартира (дом), в которой
больной: не имеет изолированной комнаты - 4; имеет изолированную
комнату - 5).
стр. 4 N 030-4/у
25. На начало года заполнения карты ┌───┐ ┌──┬──┐
или взятия на учет └───┘ 19 └──┴──┘
код год
26. При их ┌───┐ ┌──┬──┐┌───┐ ┌──┬──┐ ┌───┐ ┌──┬──┐
изменении └───┘ 19 └──┴──┘└───┘ 19 └──┴──┘ └───┘ 19 └──┴──┘
код год код год код год
27. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его
отдаленных последствий
______________ дата смерти)┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐
└──┴──┘ └──┴──┘ 19 └──┴──┘
число месяц год
28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):
истечение срока контроля;
переведен в другое учреждение;
диагноз туберкулеза не подтвердился;
умер в туб. стационаре;
умер в стационаре другого профиля;
умер на дому;
отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течении
года;
другая причина (вписать какая) _______________________________
__________________________________________________________________
29. Причина смерти (подчеркнуть):
туберкулез;
последствия туберкулеза;
травма;
другое заболевание (вписать какое) ___________________________
__________________________________________________________________
ИНСТРУКЦИЯ
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ КОНТИНГЕНТА
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
(форма № 030-4/у)
Контрольные карты диспансерного наблюдения заполняются во всех противотуберкулезных учреждениях, ведущих амбулаторный прием (диспансерах, диспансерных отделениях больниц, кабинетах) на все контингенты, находящиеся под их наблюдением, независимо от группы диспансерного учета, в том числе и на здоровых лиц, находящихся в контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза (IV группа диспансерного учета).
Карты заполняются также на умерших от туберкулеза или его отдаленных последствий, не состоявших при жизни на учете противотуберкулезных учреждений или состоявших на учете в учреждениях других ведомств.
Карты хранятся в специальной картотеке у каждого участкового врача-фтизиатра по группам диспансерного учета, и в их пределах по срокам назначенной явки (по месяцам - для контингентов, находящихся под наблюдением, и по дням - для больных, получающих амбулаторное лечение в период проведения курса лечения).
Контрольные карты диспансерного наблюдения используются в оперативных целях, обеспечивая контроль за своевременным проведением обследования и лечения (основных курсов, противорецидивного, профилактического) контингентов, состоящих на учете, и как статистический документ, обеспечивающий составление отчета о контингентах больных туберкулезом (отчет-вкладыш N 4).
Карты лиц, снятых в течение года с учета, независимо от причины снятия, хранятся до конца года и составления годового отчета в действующей картотеке за особым разделителем, после чего передаются в архив учреждения. Срок хранения - 5 лет после снятия с диспансерного учета. Вопрос о дальнейшем хранении решается экспертной комиссией.
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 054/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
Именной список призывников _____________ годов рождения, направляемых для
систематического лечения в _________________________________________________
наименование учреждения
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────----------───
Республика, область (край)________________________________________________________________
Нас. пункт _________________________ район _______________________________________________
| NN п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства (подробный адрес) | Место работы | Название болезни | Сроки явки | |
| назнач. явиться (м-ц, чи- сло) | явился (м-ц, число) | |||||
и т.д. до конца страницы
Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка неявившихся для систематического
лечения путем замены слова "направляемых" на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный военный
комиссар" заменяется словами "главный врач".
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 054/у
| NN п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства (подробный адрес) | Место работы | Название болезни | Сроки явки | |
| назнач. явиться (м-ц, чи- сло) | явился (м-ц, число) | |||||
и т.д. до конца страницы
"..." ____________________ 19. . г. Районный военный комиссар __________________________
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 053/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______
1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л
_________________________ 2. Дата рождения ____________________ И
3. Местожительство призывника _________________________________ Н
_______________________________________________________________ Я
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ О
4. Место работы _______________________________________________ Т
5. Занимаемая должность _______________________________________ Р
6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при Е
приписке ___________________________________________________ З
_______________________________________________________________ А
_________________________________________________________________
7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
явки Послано напоминание о явке _________________________
____________________________________ месяц 19 ... г.
Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
8. Находился под наблюдением врача ______________________________
дата
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма N 053/у
____________________________
наименование учреждения
ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН
Лечебной карты призывника N ______
(по снятии призывника с лечения заполняется
и направляется через райздравотдел в райвоенкомат)
Л 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
И _________________________ 2. Дата рождения ____________________
Н 3. Местожительство призывника _________________________________
Я _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
О _______________________________________________________________
Т 4. Место работы _______________________________________________
Р 5. Занимаемая должность _______________________________________
Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при
З приписке ___________________________________________________
А _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
явки Послано напоминание о явке _________________________
____________________________________ месяц 19 ... г.
Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
8. Находился под наблюдением врача ______________________________
дата
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Данные объективного обследования _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Данные рентгенодиагностики ___________________________________
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________ Л
12. Данные лабораторного исследования __________________________ И
_______________________________________________________________ Н
_______________________________________________________________ И
13. Данные других исследований _________________________________ Я
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
14. Какое проведено лечение ____________________________________
_______________________________________________________________ О
_______________________________________________________________ Т
15. Результат лечения __________________________________________ Р
16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности Е
к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения З
_______________________________________________________________ А
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Снят с учета лечучреждения ___________________________________
Печать лечучреждения "..." __________________ 19... г.
Лечащий врач _____________________
подпись
Главный врач _____________________
подпись
Оборотная сторона ф. N 053/у
Прохождение лечения
9. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные
первичного осмотра ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования ______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Диагноз (по русски) __________________________________________
_________________________________________________________________
12. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к
военной службе при снятии с учета лечебного учреждения
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Лечащий врач _____________________
подпись
Главный врач _____________________
подпись
Данные медицинского наблюдения
| Дата посещ. | Текущие наблюдения | Назначения |
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 053/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
КАРТА