Больного венерическим заболеванием

Дата взятия на учет "....." _________________________ 19...... г.

Дата составления извещения "....." ____________________ 19.... г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________

5. Адрес по прописке ____________________________________________

___________________________ 6. Образование ______________________

7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________

8. Место работы больного (если больной не работает - указать

место работы, лица, на иждивении которого он находится __________

_________________________________________________________________

9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____

________________________________ должность ______________________

11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________

12. Адрес места жительства ______________________________________

______________________________ телефон __________________________

13. Семейное положение (женат, холост, разведен (а), замужем,

незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)

14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

Стр. 2 ф. N 065/у

15. Диагноз при взятии на учет __________________________________

16. Заболевание выявлено: при обращении больного в

лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть

17. Пункт индивидуальной профилактики венерических болезней

посещал, не посещал - подчеркнуть

18. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью

ознакомлен: да, нет

19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________

20. Дата госпитализации _________________________________________

21. Источник заражения

Фамилия, имя, отчество	Домашний адрес	Отношение к больному	Дата явки	Диагноз	N мед. карты	Примечание
вызова	явки

22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Домашний адрес	Отношение к больному	Дата вызова	Диагноз	N мед. карты	Приме- чание
пер- вич- ный	заклю- читель- ный

Стр. 3 ф. N 065/у

23. Лечение больного сифилисом

┌───────┬─────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────────────┬──────────┐

│ │ Дата │ │ Результаты серологического │ │

│N курса├───────┬─────────┤ Наименование препарата и │ исследования │Примечание│

│ │начала │окончания│ суммарная доза ├───────────────┬──────────────────┤ │

│ │лечения│лечения │ │до начала курса│по окончании курса│ │

├───────┼───────┼─────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

Стр. 4 ф. N 065/у

Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ______________________________________

(наименование, адрес учреждения)

___________________________________________________________ интеркуррентным заболеванием, по другим

(дата перевода)

причинам __________________________________________________________________________________________

(указать каким)

24. Контроль за аккуратностью лечения

Дата самовольного прекращения лечения	Дата	Дата самовольного прекращения лечения	Дата	Дата самовольного прекращения лечения	Дата	Дата самовольного прекращения лечения	Дата
вызова	явки	вызова	явки	вызова	явки	вызо- ва	явки

25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________

(независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении

26. Контроль по окончании лечения

Назначено явиться (дата)	Дата	Назначено явиться (дата)	Дата	Назначено явиться (дата)	Дата	Назначено явиться (дата)	Дата
вызова	явки	вызова	явки	вызова	явки	вызова	явки

Стр. 5 ф. N 065/у

27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:

(дата)

а) окончание лечения и наблюдения; б) перевода на лечение в

другое лечебное учреждение (при наличии документа о принятии

на учет по месту перевода или выезда; в) не разыскан (а) с

момента самовольного прекращения лечения; г) смерти

28. Общий анамнез

Жилищно-бытовые условия _________________________________________

_________________________________________________________________

Условия работы __________________________________________________

_________________________________________________________________

Наследственность ________________________________________________

Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________

Где произошло заражение _________________________________________

В каком состоянии произошло заражение (трезвый, состояние

опьянения) ______________________________________________________

Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____

_________________________________________________________________

Физические и психические травмы _________________________________

_________________________________________________________________

Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____

Половая жизнь с _______ лет

Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом

_________________________________________________________________

Предшествующее лечение __________________________________________

_________________________________________________________________

Стр. 6 ф. N 065/у

Дата	Настоящее состояние и течение болезни	Назначения, методы лечения, выдача лист- ка нетрудоспособности