Лист регистрации переливания трансфузионных сред

Группа крови больного ___________________________

Резус-принадлежность ____________________________

(каждое переливание крови производится только после подтверждения

групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных

изогемагглютинирующих сывороток, проведения

пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).

N п/п	Дата	Показания к перели- ванию трансфу- зионной среды	Способ пере- лива- ния	К-во мл	Паспорт трансфузионной среды
транс- фузи- онная среда	груп- повая принад- леж- ность	резус- при- над- леж- ность	N этикетки, серия пре- парата, за- вод изгото- витель	дата заго- товки	фамилия донора

продолжение

Пробы	Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ	Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим.	Биологическая
группа	резус

Оборотная сторона ф. 005/у

N п/п	Дата	Показания к перели- ванию трансфу- зионной среды	Способ пере- лива- ния	К-во мл	Паспорт трансфузионной среды
транс- фузи- онная среда	груп- повая принад- леж- ность	резус- при- над- леж- ность	N этикетки, серия пре- парата, за- вод изгото- витель	дата заго- товки	фамилия донора

продолжение

Пробы	Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ	Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим.	Биологическая
группа	резус

ИНСТРУКЦИЯ

К учетной форме № 005/у

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

Форма применяется для регистрации каждого переливания трансфузионных сред (крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей), производимого больному, а также реакций и осложнений после трансфузии.

Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (форма N 003/у).

Заполняется врачом, проводившим трансфузию, на основании данных журнала регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 009/у).

При регистрации каждой трансфузии заполняются все графы формы.

При изготовлении документа формат А4.

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 009/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ

переливания трансфузионных сред (кровь, плазма, нативная,

сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь,

размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная

масса, криопреципитат, альбумин, протеин,

фибриноген, фибринопизин и кровозаменители).

Начат "..." ______________ 20 г. Окончен "..." _______________ 20 г.

--------------------------------

<*> - В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные журналы:

на кровь, ее компоненты и препараты, кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая трансфузия

должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

Регистрация переливания трансфузионных сред
N п/п	Дата пере- лива- ния	Переливание первичное или повторное	Фамилия, имя и отчество больного	Возраст (детей до 1-го года - число меся- цев, дней)	N карты стацио- нарного больного	Группа крови и ре- зус- фактор боль- ного	Показания к перели- ванию	Трансфузионная среда
кровь (группо- вая и резус- принад- лежность	компоненты и препара- ты крови (групповая и резус- принадлеж- ность	гемодина- мические препараты (полиглю- кин, рео- полиглю- кин, же- латиноль)

и т.д. до конца страницы

продолжение

Регистрация переливания трансфузионных сред
Трансфузионная среда	Доза перелитой трансфузи- онной среды (мл)	Паспорт флакона	Способ пере- ливания крови	Трансфу- зионные реакции (слабая, средняя, сильная)	Ослож- нения после пере- ливания	Подпись врача (разбор- чиво)
дезинтокси- кационные (гемодез, полидез)	препараты для парентерального белкового питания (гидролизат козеи- на, гидролизин, аминопептид и т.д.)	N этикетки (серия препарата завод-изго- товитель)	дата за- готовки (выпуска препара- та)