Медицинская карта стационарного больного
Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т.д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. N 066/у-02), после чего карта сдается в архив учреждения.
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 003-1/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
Группа крови _________________ Резус-фактор _______________
Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______
Поступила по направлению __________________________________
(название лечебного учреждения)
Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________
Дата поступления _______________ Дата выписки _______________
(число, месяц, год)
Проведено койко-дней _________________________________________
______________________________________________________________
Возраст ..... лет, семейное положение: в браке
зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.
Место жительства: область, край, АССР ________________________
район ______________________ город (село) ____________________
улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________
Место работы _________________________________________________
(для учащихся - название учебного заведения)
должность ____________________________________________________
Диагноз при поступлении: основной ____________________________
сопутствующий ________________________________________________
Подпись акушерки __________________
Подпись врача _________________
Диагноз клинический __________________________________________
Диагноз при выписке: основной ________________________________
сопутствующий ________________________________________________
Название операции, дата ______________________________________
______________________________________________________________
Осложнения ___________________________________________________
Стр. 2 ф. № 003-1/у
Анамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней
через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,
безболезненные.
Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________
Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:
да, нет, каким способом ______________________________________
Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся
родами _____________________ абортами ________________________
Последняя беременность была в 19.... г. _____________ (месяц).
Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом
артифициальным по медицинским показаниям, криминальным,
самопроизвольным выкидышем.
Были ли осложнения в родах ___________________________________
после родов ________________ после абортов ___________________
______________________________________ (указать какие и годы).
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея,
гинекологические заболевания _________________________________
Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)
Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные
условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная
необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть,
недостающее вписать) _________________________________________
│Т град. тела ______ общее состояние __________
Состояние │Наружные покровы, слизистые __________ окраска
при поступлении│Органы кровообращения: пульс _________________
│артериальное давление ________________________
│сердце (тоны) ________________________________
Органы дыхания _______________________________________________
Органы пищеварения ___________________________________________
Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________
Влагалищное │Наружные половые органы без особенностей,
исследование │влагалище узкое, свободное.
│Шейка матки цилиндрической, конической формы.
Слизистая влагалища и шейка чистая
На шейки матки имеется эрозия размером _______________________
Наружный зев закрыт, открыт
Тело матки в положении _______________________________________
увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,
подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.
Левые придатки без особенностей ______________________________
Правые придатки без особенностей _____________________________
Своды свободны _______________________________________________
Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные,
обильные _____________________________________________________
Диагноз: беременность ________________________________ недель.
Врач _________________
Стр. 3 ф. № 003-1/у
операция │
прерывания │ 20 г. _________ месяц _____ число _____ час.
беременности │ Метод обезболивания __________________________
После соответствующей обработки наружных половых органов,
влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.
Длина матки по зонду _________ см.
Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______
легко, вибродилятатором легко ________________________________
Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом,
вакуумэкскохлеатором.
Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.
Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.
Шейка матки обработана йодом.
Назначение ___________________________________________________
Подпись хирурга
Послеоперационный период
┌─────────┬──────┬───────────────────────────────────┬───────────┐
│ Дата │ │ Первые сутки │Назначения │
├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│Т град. У│ │Жалобы ____________________________│ │
│Т град. В│ │Общее состояние ___________________│ │
│Пульс │ │Живот при пальпации: болезненный,│ │
│ │ │безболезненный, мягкий, напряженный│ │
│ АД │ │Выделения: кровянистые, серозные,│ │
│ │ │обильные, умеренные, незначительные│ │
│ │ │Стул _____ мочеиспускание _________│ │
│ │ │ Врач _______________ │ │
├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│ Дата │ │ Вторые сутки │Назначения │
├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│Т град. У│ │Жалобы ____________________________│ │
│Т град. В│ │Общее состояние ___________________│ │
│Пульс │ │Живот при пальпации: болезненный,│ │
│ │ │безболезненный, мягкий, напряженный│ │
│ АД │ │Выделения: кровянистые, серозные,│ │
│ │ │обильные, умеренные, незначительные│ │
│ │ │Стул _____ мочеиспускание _________│ │
│ │ │ Врач _______________ │ │
├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│ Дата │ │ Третьи сутки │Назначения │
├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│Т град. У│ │Жалобы ____________________________│ │
│Т град. В│ │Общее состояние ___________________│ │
│Пульс │ │Живот при пальпации: болезненный,│ │
│ │ │безболезненный, мягкий, напряженный│ │
│ АД │ │Выделения: кровянистые, серозные,│ │
│ │ │обильные, умеренные, незначительные│ │
│ │ │Стул _____ мочеиспускание _________│ │
│ │ │ Врач _______________ │ │
"..." _______ 20 . . г. Выписана в удовлетворительном
состоянии _________________________
Переведена в ______________________
Рекомендовано ________________________________________________
______________________________________________________________
Справку получила _____________________________________________
Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________
серия ____________________ получила __________________________
Врач _______________ Зав. отделением ______________
ИНСТРУКЦИЯ
К учетной форме N 003-1/у