Форма электронной базы данных женщин, подлежащих скринингу РМЖ

Фамилия, имя, отчество (полностью) Идентификационный номер Дата рождения Адрес, телефон домашний, мобильный, e-mail
  Из паспорта (14 цифр и букв) Здесь и далее – в формате ДД.ММ.ГГГГ  
Раунд скрининга (для пациента) Вид приглашения Дата приглашения Дата повторного приглашения Дата скрининговой маммографии
1, 2, 3, … Письмо, телефонный звонок, иное      
Результат скрининговой маммографии
Первое чтение
Категория BI-RADS: 0 (требует дообследования), 1 (норма), 2(доброкачественное или неопухолевое образование), 3 – не применяется; 4 (подозрение на рак); 5 (рак) Тип плотности: a (жировая инволюция); b (отдельные участки высокой плотности); c (неоднородная плотность); d (высокая плотность) Локализация патологического очага (сторона): 1 (слева), 2 (справа) Локализация патологического очага (квадрант, зона): 1 (верхненаружный квадрант), 2 (нижненаружный квадрант), 3 (верхневнутренний квадрант), 4 (нижневнутренний квадрант), 5 (центральная зона)
10а 10б 10в 10г
       
Результат скрининговой маммографии
Второе чтение
Категория BI-RADS: 0 (требует дообследования), 1 (норма), 2(доброкачественное или неопухолевое образование), 3 – не применяется; 4 (подозрение на рак); 5 (рак) Тип плотности: a (жировая инволюция); b (отдельные участки высокой плотности); c (неоднородная плотность); d (высокая плотность) Локализация патологического очага (сторона): 1 (слева), 2 (справа) Локализация патологического очага (квадрант, зона): 1 (верхненаружный квадрант), 2 (нижненаружный квадрант), 3 (верхневнутренний квадрант), 4 (нижневнутреннийквадрант), 5 (центральная зона)
10д 10е 10ж 10з
       
Результат скрининговой маммографии
Третье чтение
Категория BI-RADS: 0 (требует дообследования), 1 (норма), 2(доброкачественное или неопухолевое образование), 3 – не применяется; 4 (подозрение на рак); 5 (рак) Тип плотности: a (жировая инволюция); b (отдельные участки высокой плотности); c (неоднородная плотность); d (высокая плотность) Локализация патологического очага (сторона): 1 (слева), 2 (справа) Локализация патологического очага (квадрант, зона): 1 (верхненаружный квадрант), 2 (нижненаружный квадрант), 3 (верхневнутренний квадрант), 4 (нижневнутренний квадрант), 5 (центральная зона)
10и 10к 10л 10н
       


Дата диагностической маммографии Результат диагностической маммографии
  Категория BI-RADS: 0 – не используется; 1 (без патологии), 2(доброкачественные и/или неопухолевые изменения),3 (возможно доброкачественные изменения); 4 (подозрение на рак); 5 (рак)
Дата УЗИ РезультатУЗИ
  0 (требуется дообследование); 1 (без патологии), 2 (доброкачественные и/или неопухолевые изменения), 3 (возможно доброкачественные изменения); 4 (подозрение на рак); 5 (рак)
Дата тонкоигольной биопсии Наведениетонкоигольной биопсии Результаттонкоигольной биопсии
  1 (пальпаторно), 2 (УЗИ-контроль), 3 (рентген-контроль) 0 (требуется дообследование); 1 (без патологии), 2 (доброкачественные и/или неопухолевые изменения), 3 (возможно доброкачественные изменения); 4 (подозрение на рак); 5 (рак)
Дата трепан-биопсии Наведениетрепан-биопсии Результаттрепан-биопсии
  1 (пальпаторно), 2 (УЗИ-контроль), 3 (рентген-контроль) 0 (требуется дообследование); 1 (без патологии), 2 (доброкачественные и/или неопухолевые изменения), 3 (возможно доброкачественные изменения); 4 (подозрение на рак); 5 (рак)
Дата диагностической операции Результатдиагностической операции
  1 (доброкачественные и/или неопухолевые изменения), 2 (подозрение на рак); 3 (рак)
Выработка (мультидисциплинарная) тактики дальнейшего ведения на основании проведенного дообследования Тактика
Дата принятия решения 1 (продолжить скрининг через 2 года); 2 (контрольное обследование менее, чем через 2 года); 3 (диагностическая операция); 4 (хирургическое лечение); 5 (неоадъювантное лечение – указать размер опухоли в мм до начала лечения); 6 (паллиативное лечение); 7 (симптоматическое лечение); 8 (отказ от лечения)
Дата операции Объем операции на основном очаге Объем операции на регионарных лимфоузлах
  1 (резекция очага, секторальная резекция); 2 (мастэктомия с одномоментной пластикой); 3 (мастэктомия без пластики)   0 – не выполнялось; 1 – удаление сторожевого лимфоузла; 2 – лимфодиссекция


Дата гистологического исследования Результат гистологического исследования Размер опухоли Количество пораженных лимфоузлов ЕR PR Her2neu Ki-67
    В мм 1, 2, …        
Т N M Стадия Grade
Tx, T0, Tis, T1, T1a, T1b, T1c, T2, T3, T4, T4a, T4b, T4c, T4d Nx, N0, N1, N1a, N1b, N1c, N2, N2a, N2b, N3, N3a, N3b, N3c M0, M1 Не установлена, 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC, IV 0 (не определялся), 1, 2, 3, 4
Результат эпизода скрининга Подвергалась ли пациентка ранее облучению грудной клетки, по поводу какого заболевания, в какой суммарной дозе Находилась ли пациентка на территориях, загрязненных радиоактивными веществами, когда, в течение какого времени Дата завершения эпизода скрининга
1 (неявка на скрининг), 2 (дообследование не выполнено), 3 (рак не выявлен), 4 (выявлен рак)      

Наши рекомендации