Отделение «Сестринское дело»

Сестринская карта стационарного больного

Выполнила студентка

Курс

Группа

Красноярск 2007

I этап

Сестринское обследование

Дата и время поступления____________________________________________

Дата и время выписки_______________________________________________

Отделение_________________________________________________________

Переведен в отделение_______________________________________________

Проведено койко-дней_______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, не может идти (подчеркнуть)

Группа крови___________________________Резус-фактор________________

Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия)________________________________________________

1. Ф.И.О._______________________________________________________
2. Год рождения__________________________3. Пол__________________

1. Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до месяца – дней)________________________________________________________
2. Постоянные место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)_____________________________________________________
3. Место работы, должность (для учащихся – место учебы)_______________________________________________________
4. Род и группа инвалидности______________________________________
5. Кем направлен пациент_________________________________________
6. Направлен в стационар по эпид. показаниям (да, нет) через_____часов после начала заболевания, получения травмы, госпиталезирован в плановом порядке (подчеркнуть).
7. Врачебный диагноз____________________________________________

Причины обращения______________________________________________

Источник информации____________________________________________

Жалобы пациента в настоящее время___________________________________________________________________________________________________________________________

История болезни:

1. Когда началось________________________________________________
2. Как началось__________________________________________________
3. Как протекало_________________________________________________
4. Проводимые исследования______________________________________
5. Лечение и его эффективность:___________________________________
6. При хроническом обострении частота обострений:__________________
7. Последнее обостреннее – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню:__________________________________

История жизни:

1. Условия в которых рос и развивался человек:___________________________________________________

2. Трудовая деятельность – со скольки лет____, условия труда_______ профессиональные вредности__________________________________________________окружающая среда__________________________________________

3. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания___________________________________________________________________________________________________________

4. Гинекологический анамнез___________________________________

5. Аллергелогический анамнез:

Ÿ Непереносимость пищи______________________________________

Ÿ непереносимость лекарств____________________________________

Ÿ непереносимость бытовой химии______________________________

(что не переносит, как проявляются)

6. Особенности питания (что переносит плохо какими продуктами злоупотребляет)____________________________________________)

7. Курит ли – со скольки лет, сколько раз в день:___________________

8. Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве) ___________________________________________________________

9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык___________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое положение:____________________________________________________________________________________________________________

Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени: _____________________________________________________________

Объективное обследование:

1. Мнение пациента о своем состоянии – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и ожидаемый результат____________________________

________________________________________________________________

2. Сознание – ясное, спутанное, ступор, сопор, кома_____________________

3. Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное (какое?)

4. Поведение – адекватное, неадекватное, другое:_______________________

5. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (какое?)

6. Рост, вес, температура тела:________________________________________

7. Состояние кожи, слизистых – описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки:_______________________

________________________________________________________________

8. Лимфоузлы: видны – нет, да

- пальпируются – нет, да

- локализация___________________________________________________

- консистенция_________________________________________________

- болезненность_________________________________________________

- подвижность__________________________________________________

- кожа над ними________________________________________________

9. Состояние кожно-мышечной системы:

- деформация скелета____________________________________________

- деформация суставов___________________________________________

- атрофия мышц________________________________________________

- мышечная сила________________________________________________

10. Состояние дыхательной системы:

- изменение голоса______________________________________________

- кашель, мокрота (кол-во, запах, цвет)_____________________________

- форма грудной клетки__________________________________________

- симметричность грудной клетки_________________________________

- тип дыхания__________________________________________________

- ритмичность дыхания__________________________________________

- глубина, частота дыхания_______________________________________

- экскурсия грудной клетки_______________________________________

- болезненность_________________________________________________

- сравнительная перкуссия легких_________________________________

- аускультация легких___________________________________________

- наличие хрипов________________________________________________

11. Сердечно-сосудистая система:______________________________________

- осмотр области сердца__________________________________________

- пальпация верхушечного толчка_________________________________

- пульс (симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота) _____________________________________________________________

- ЧСС_________________________________________________________

- дефицит пульса – да, нет________________________________________

- АД на обеих руках_____________________________________________

- аускультация сердца___________________________________________

12. ЖКТ:___________________________________________________________

- аппетит (расспрос)_____________________________________________

- глотание______________________________________________________

- характер рвоты________________________________________________

- стул_________________________________________________________

Осмотр полости рта:______________________________________________

- наличие съемных протезов______________________________________

- слизистая (цвет, высыпания)_____________________________________

Язык:

- чистота_______________________________________________________

- влажность____________________________________________________

- отечность_____________________________________________________

- выраженность сосочков_________________________________________

Осмотр живота:__________________________________________________

- форма________________________________________________________

- объем________________________________________________________

- симметричность_______________________________________________

- участие в акте дыхания_________________________________________

- изменения на передней брюшной стенке___________________________

13. МВС

Мочеиспускание:_________________________________________________

- свободное или затрудненное_____________________________________

- безболезненное или болезненное_________________________________

- учащенное или неучащенное____________________________________

Моча:

- цвет_________________________________________________________

- количество____________________________________________________

- прозрачность__________________________________________________

- симптом Пастернацкого________________________________________

14. Эндокринная система:

- тип оволосенения мужской или женский__________________________

- распределение подкожно жировой клетчатки_______________________

- видимое увеличение щитовидной железы__________________________

- признаки акромегалии__________________________________________

15. Нервная система:

- сон: длительность______Потребность в снотворных: да, нет

- тремор_______________________________________________________

- походка______________________________________________________

- парезы_______________________________________________________

- параличи_____________________________________________________

- глазной рефлекс_______________________________________________

- сухожильный рефлекс__________________________________________

- чувствительность кожи_________________________________________

16. Вторичные половые признаки сформированы по женскому типу, мужскому типу.

Нарушение потребностей:

1. Физиологические потребности:

- дышать_________________________________________________________

- есть____________________________________________________________

- пить____________________________________________________________

- выделять________________________________________________________

- двигаться_______________________________________________________

- спать___________________________________________________________

- отдыхать________________________________________________________

- сексуальные потребности__________________________________________

2. Потребности:

- в безопасности___________________________________________________

- избегать опасности_______________________________________________

- эмоциональная защищенность_____________________________________

3. Социальные потребности в:

- общении________________________________________________________

- любви__________________________________________________________

- одобрении_______________________________________________________

- семье___________________________________________________________

- друзьях_________________________________________________________

- привязанностях__________________________________________________

4. Потребности в самоуважении______________________________________

________________________________________________________________

5. Потребности в самореализации_____________________________________

________________________________________________________________

Сестринский Анализ