Внешняя причина при травмах (отравлениях)
| код по МКБ-10 |
| Группа здоровья | Диспансерное наблюдение |
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
| Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства | |
| Врач |
Стр. 4 ф. № 025/у
25. Медицинское наблюдение в динамике:
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
Стр. 5 ф. № 025/у
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
Стр. 6 ф. № 025/у
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
Стр. 7 ф. № 025/у
Этапный эпикриз
| Дата | Временная нетрудоспособность с | ( | дней). |
Жалобы и динамика состояния
Проведенное обследование и лечение
| Диагноз основного заболевания | код по МКБ-10 |
Осложнения:
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
| код по МКБ-10 |
Рекомендации
Листок нетрудоспособности
Врач
Стр. 8 ф. № 025/у
Консультация заведующего отделением
| Дата | Временная нетрудоспособность с | ( | дней). |
Жалобы и динамика состояния
Проведенное обследование и лечение
| Диагноз основного заболевания: | код по МКБ-10 |
Осложнения:
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
| код по МКБ-10 |
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению
Листок нетрудоспособности
| Зав. отделением | Лечащий врач |
Стр. 9 ф. № 025/у
Заключение врачебной комиссии
| Дата |
Жалобы и динамика состояния
Проведенное обследование и лечение
| Диагноз основного заболевания: | код по МКБ-10 |
Осложнения:
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
| код по МКБ-10 |
Заключение врачебной комиссии:
Рекомендации
| Председатель | Члены комиссии |
Стр. 10 ф. № 025/у
Диспансерное наблюдение
| Дата |
Жалобы и динамика состояния
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия
| Диагноз основного заболевания: | код по МКБ-10 |
Осложнения:
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
| код по МКБ-10 |
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации
Врач
Стр. 11 ф. № 025/у
Сведения о госпитализациях
| Дата поступления и выписки | Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях | Заключительный клинический диагноз |
Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях
| Дата проведения | Название оперативного вмешательства | Врач |
Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
| Дата проведения | Название рентгенологического исследования | Доза облучения |
Стр. 12 ф. № 025/у
33. Результаты функциональных методов исследования:
Стр. 13 ф. № 025/у
34. Результаты лабораторных методов исследования:
Стр. 14 ф. № 025/у
Эпикриз
Приложение № 5
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
| Код формы по ОКУД |
| Наименование медицинской организации | Код организации по ОКПО | ||
| Медицинская документация | |||
| Адрес | Учетная форма № 030/у | ||
| Утверждена приказом Минздрава России | |||
| от 15 декабря 2014 г. № 834н |
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
| ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ № |
1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению:
| Код по МКБ-10 |
| 2. Дата заполнения карты: число | месяц | год |
| 3. Специальность врача | 4. Ф.И.О. врача |
| 5. Дата установления диагноза | 6. Диагноз установлен: впервые – 1, повторно – 2. |