Местность: городская - 1, сельская - 2
Местность: городская - 1, сельская - 2
| 7. Полис ОМС: серия | № | 8. СНИЛС |
| 9. Наименование страховой медицинской организации |
| 10. Код категории льготы | 11. Документ | : серия | № |
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
| Дата начала диспансерного наблюдения | Дата прекращения диспансерного наблюдения | Диагноз | Код по МКБ-10 | Врач |
Стр. 2 ф. № 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, не состоит в браке – 2, неизвестно – 3.
14. Образование:профессиональное: высшее – 1, среднее – 2; общее: среднее – 3, основное – 4, начальное – 5; неизвестно – 6.
15. Занятость: работает – 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) –4, не работает – 5, прочие – 6.
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)
Место работы, должность
Изменение места работы
Изменение места регистрации
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
| Дата (число, месяц, год) | Заключительные (уточненные) диагнозы | Установленные впервые или повторно (+/-) | Врач | |||||
| 21. Группа крови | 22. Rh-фактор | 23. Аллергические реакции | ||||||
Стр. 3 ф. № 025/у
24. Записи врачей-специалистов:
| Дата осмотра | на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее. |
Врач (специальность)
Жалобы пациента
Анамнез заболевания, жизни
Объективные данные
| Диагноз основного заболевания: | код по МКБ-10 |
Осложнения:
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
| код по МКБ-10 |
| Группа здоровья | Диспансерное наблюдение |
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
| Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства | |
| Врач |
Стр. 4 ф. № 025/у
25. Медицинское наблюдение в динамике:
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
Стр. 5 ф. № 025/у
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
Стр. 6 ф. № 025/у
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
| Дата | ||
| Жалобы | ||
| Данные наблюдения в динамике | ||
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |
| Врач | ||
Стр. 7 ф. № 025/у
Этапный эпикриз
| Дата | Временная нетрудоспособность с | ( | дней). |
Жалобы и динамика состояния
Проведенное обследование и лечение
| Диагноз основного заболевания | код по МКБ-10 |
Осложнения:
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
| код по МКБ-10 |
Рекомендации
Листок нетрудоспособности
Врач
Стр. 8 ф. № 025/у
Консультация заведующего отделением
| Дата | Временная нетрудоспособность с | ( | дней). |
Жалобы и динамика состояния
Проведенное обследование и лечение
| Диагноз основного заболевания: | код по МКБ-10 |
Осложнения:
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
| код по МКБ-10 |
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению
Листок нетрудоспособности
| Зав. отделением | Лечащий врач |
Стр. 9 ф. № 025/у
Заключение врачебной комиссии
| Дата |
Жалобы и динамика состояния
Проведенное обследование и лечение
| Диагноз основного заболевания: | код по МКБ-10 |
Осложнения:
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
Внешняя причина при травмах (отравлениях)
| код по МКБ-10 |
Заключение врачебной комиссии:
Рекомендации
| Председатель | Члены комиссии |
Стр. 10 ф. № 025/у
Диспансерное наблюдение
| Дата |
Жалобы и динамика состояния
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия
| Диагноз основного заболевания: | код по МКБ-10 |
Осложнения:
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации
Врач
Стр. 11 ф. № 025/у
Сведения о госпитализациях
| Дата поступления и выписки | Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях | Заключительный клинический диагноз |
Стр. 12 ф. № 025/у
33. Результаты функциональных методов исследования:
Стр. 13 ф. № 025/у
34. Результаты лабораторных методов исследования:
Стр. 14 ф. № 025/у
Эпикриз
Приложение № 5
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
| Код формы по ОКУД |
| Наименование медицинской организации | Код организации по ОКПО | ||
| Медицинская документация | |||
| Адрес | Учетная форма № 030/у | ||
| Утверждена приказом Минздрава России | |||
| от 15 декабря 2014 г. № 834н |
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
| ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ № |
1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению:
| Код по МКБ-10 |
| 2. Дата заполнения карты: число | месяц | год |
| 3. Специальность врача | 4. Ф.И.О. врача |
| 5. Дата установления диагноза | 6. Диагноз установлен: впервые – 1, повторно – 2. |
Сопутствующие заболевания
НАПРАВЛЕНИЕ
Обратный талон
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
М.П.
* для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг
Проведено лечение
(виды лечения, количество процедур, их переносимость)
8. Эпикриз (включая данные обследования)
| 9. Результаты лечения: значительное улучшение | улучшение | без перемен | ухудшение |
| 10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур1. Да | 2. Нет |
11. Рекомендации по дальнейшему лечению:
Лечащий врач
М.П.
Приложение № 19
к приказу Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
| Наименование медицинской организации | Код формы по ОКУД | |||
| Код учреждения по ОКПО | ||||
| Адрес | Медицинская документация | |||
| Форма № 086/у | ||||
| Утверждена приказом Минздрава России | ||||
| от 15 декабря 2014 г. № 834н | ||||
| МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА № |
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
1. Фамилия, имя, отчество
| 2. Дата рождения: число | месяц | год |
3. Место регистрации:
субъект Российской Федерации
| район | город |
населенный пункт
| улица | дом |
квартира
4. Место учебы, работы
5. Перенесенные заболевания
6. Профилактические прививки
7. Объективные данные и состояние здоровья:
Врач-терапевт
Врач-хирург
Врач-невролог
Врач-оториноларинголог
Врач-офтальмолог
Данные флюорографии
Заключение о профессиональной пригодности
Дата выдачи справки:
| “ | ” | г. |
Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку
Подпись врача
Подпись
М.П.
Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.
Приложение
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 31.01.2007 № 77
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 № 853н)
Медицинская документация
Форма № 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы – бюро медико-социальной экспертизы.
Местность: городская - 1, сельская - 2
| 7. Полис ОМС: серия | № | 8. СНИЛС |
| 9. Наименование страховой медицинской организации |
| 10. Код категории льготы | 11. Документ | : серия | № |
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
| Дата начала диспансерного наблюдения | Дата прекращения диспансерного наблюдения | Диагноз | Код по МКБ-10 | Врач |
Стр. 2 ф. № 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, не состоит в браке – 2, неизвестно – 3.
14. Образование:профессиональное: высшее – 1, среднее – 2; общее: среднее – 3, основное – 4, начальное – 5; неизвестно – 6.
15. Занятость: работает – 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) –4, не работает – 5, прочие – 6.
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)
Место работы, должность
Изменение места работы
Изменение места регистрации
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
| Дата (число, месяц, год) | Заключительные (уточненные) диагнозы | Установленные впервые или повторно (+/-) | Врач | |||||
| 21. Группа крови | 22. Rh-фактор | 23. Аллергические реакции | ||||||
Стр. 3 ф. № 025/у
24. Записи врачей-специалистов:
| Дата осмотра | на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее. |
Врач (специальность)
Жалобы пациента
Анамнез заболевания, жизни
Объективные данные
| Диагноз основного заболевания: | код по МКБ-10 |
Осложнения:
| Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |