Тема «Реабилитация пациентов с ишемическим инсультом»

Лекция № 10

Общие показания и противопоказания к проведению позиционирования

Показания:

– пациенты с нарушением сознания;

– пациенты с двигательными (плегия, глубокий парез) нарушениями;

– пациенты с сенсорными нарушениями;

Противопоказания:

– индивидуальные ограничения для ряда вариантов позиционирования при наличии сочетанной травмы и/или в ранние сроки после оказания нейрохирургического пособия.

Ключевой специалист, принимающий решение о выборе стратегии позиционирования – врач по лечебной физкультуре. В исключительных случаях данное решение может приниматься инструктором-методистом по лечебной физкультуре (в условиях БИТРа только врач по лечебной физкультуре)

Специалисты, участвующие в принятии решения о позиционировании пациента:

- Лечащий врач (невролог, нейрохирург, реаниматолог) ( определяет общую тактику ведения пациента, выраженность сопутствующих заболеваний).

- Медсестра (определяет наличие повреждений и трофических нарушений кожи, нарушений мочеиспускания и дефекации).

- Логопед (определяет наличие у пациента симптомов дисфагии, риск аспирации).

Осуществление выбранной специалистами при мультидисциплинарном обсуждении стратегии позиционирования возлагается на медицинскую сестру и/или ухаживающих за пациентом лиц под контролем медицинской сестры. Позиционирование должно проводиться медицинским персоналом, прошедшим специальное обучение по правильному позиционированию пациентов.

Изменение положений тела происходит путем выполнения различных поворотов и отталкиваний от опоры. Повороты пациента в кровати проводятся с целью достижения разных задач – проведение мероприятий по уходу (смена белья, подгузников), правильного позиционирования пациента на боку и в положении сидя со спущенными ногами. При выполнении поворотов важно аккуратное обращение с паретичными конечностями, особенно с рукой. Недопустимо использование руки как длинного рычага, нельзя тянуть за руку при переворачивании или присаживании пациента. Вспомогательное усилие для осуществления поворота или присаживания прикладывается в области лопатки, таза, коленных суставов. При осуществлении перемещения руки и ноги пациента необходимо поддерживать конечность за 2 сегмента, располагая свои руки в области суставов.

Обязательными требованиями к выполнению позиционирования являются:

1.Специальное обучение технологии позиционирования специалистов, выполняющих его с пациентами с поражением головного мозга.

2.Специальное обучение технологии безопасного перемещения (трансфера) специалистов, осуществляющих позиционирование.

3.Наличие специального оборудования для проведения позиционирования.

Критериями изменения положения тела пациента могут являться признаки покраснения кожи в местах опоры (в положении пациента на спине – крестец, пятки, локти, лопатки, затылок; в положении на боку: ушные раковины, боковая поверхность бедер (большой вертел), колен, лодыжек; в положении на животе – скулы пациента, ушные раковины, область реберных дуг, гребней подвздошных костей, колени, внутренняя поверхность лодыжек, а также жалобы пациента.

Поворот пациента в кровати

Методика поворота пациента на паретичную сторону

Поворот пациента на паретичную сторону проводится так же, как и поворот на здоровую сторону. Если планируется проведение позиционирования пациента в достигнутом положении, необходимо правильно его уложить, используя подушки.

Положение сидя на кровати

В положении сидя на кровати пациент должен сидеть ровно, симметрично, не заваливаясь назад или набок. Пациент должен сидеть с опорой на седалищные бугры, а не на крестец, распределив вес на обе ягодицы. Не должно быть перекоса таза. В случае необходимости под паретичную ягодицу может быть подложена плоская подушка. Ноги должны стоять симметрично. Стопы должны полностью стоять на опоре. При необходимости можно использовать устойчивую, нескользящую опору для стоп. Сегменты нижних конечностей (таз, бедро, голень) должны быть расположены под углом 80-90º. При синдроме болевого плеча, сублюксации плеча возможно использование ортеза для плечевого сустава. Косыночные повязки в данном случае нежелательны.

Положение сидя в кресле

В положении сидя в кресле, так же как и в положении сидя на кровати, (рис. 8) пациент должен сидеть ровно, симметрично, не заваливаясь назад или набок. Пациент должен сидеть с опорой на седалищные бугры, а не на крестец, распределив вес на обе ягодицы. Не должно быть перекоса таза. В случае необходимости под паретичную ягодицу может быть подложена плоская подушка. Ноги должны стоять симметрично. Стопы должны полностью стоять на опоре. При необходимости можно использовать устойчивую, нескользящую опору для стоп. Сегменты нижних конеч-
ностей (таз, бедро, голень) должны быть расположены под углом 80-90º. При синдроме болевого плеча, сублюксации плеча возможно использование ортеза для плечевого сустава. Косыночные повязки в данном случае нежелательны. В положении сидя в кресле, при необходимости, предплечья пациентов могут опираться на регулируемые подлокотники, подушки или прикроватный столик. В этом случае возможно использование валика в подмышечной области для обеспечения отведения плеча на подлокотник.

Вставание из положения сидя

Пациент сидит на краю кровати/кресла, стопы стоят на полу, немного позади коленей. Помощник фиксирует паретичную или обе стопы и колени пациента и просит пациента придерживать свою паретичную руку здоровой рукой за запястье. Пациент может придерживаться за талию помощника. Не стоит позволять пациенту обхватывать помощника за шею – это может оказаться чрезмерной нагрузкой для его позвоночника.Пациента просят наклониться и смотреть вперед. Пациент переносит вес тела вперед и встает, при этом движение его туловища должно идти по диагонали вперед и вверх. Помощник придерживает пациента за спину, слегка отклоняясь назад. При необходимости помощник может придерживать паретичную руку пациента. Для большей безопасности и уверенности пациента можно использовать поддерживающий пояс.

Шаг и ходьба

Пациент имеет право использовать средства дополнительной опоры (трости и ходунки). При этом предпочтительнее воспользоваться ходунками для обеспечения симметричности опоры, что важно для последующего восстановления функции ходьбы. Показания к использованию средств дополнительной опоры обсуждаются с врачом лечебной физкультуры.
Вставание из положения сидя проводится так, как описывалось выше. Когда пациент поднялся, помощник должен находиться с паретичной стороны от пациента, одной рукой придерживая паретичную руку пациента, а другой сзади фиксируя (в сторону к себе) противоположное бедро пациента. При необходимости второй помощник встает с другой стороны, предоставляет пациенту руку для опоры: «ладонь к ладони», «большой палец к большому пальцу», а другой рукой придерживает сзади противоположное бедро пациента (действия зеркальны действиям первого помощника). При ходьбе пациент и помощник/помощники должны идти с одной ноги. Первый шаг делается всегда с паретичной ноги. Длина шага должна составлять ½−1 длины стопы пациента. Вначале пациент должен делать приставные шаги: шаг вперед паретичной ногой, здоровую приставить. Для большей безопасности и уверенности возможно применение поддерживающего
пояса, надетого на пациента. По мере того как пациент сможет самостоятельно поддерживать свое вертикальное положение и сохранять устойчивость во время шага, возможно изменение формы оказания поддержки пациента. Помощник стоит лицом к пациенту и держит его за запястья обеих рук. Важно, чтобы помощник держал пациента, а не пациент удерживал помощника за кисти, поскольку это повышает риск падения.

Специальные методики восстановление возможности пациента ходить:

1. Использование укладок – способствуют уменьшению тонуса мышц парализованных конечностей, а так же не позволяют развиться пролежням и болезням суставов.

2. Пассивные тренировки – осуществляются без активного участия пациента и заключаются в разработке сустава парализованной конечности при помощи другого человека.

3. Активные тренировки – необходимо уже активное участие больного. Упражнения начинают со здоровой части тела, чередуя с гимнастикой на парализованной конечности, а так же с дыхательными занятиями.

4. Массаж – позволяет уменьшать или увеличивать тонус отдельных мышц, в зависимости от необходимости. Продолжительность и техника массажа определяется индивидуально, исходя из ситуации у каждого отдельного пациента.

5. Электростимуляция мышц – обеспечивает лучшее кровообращение в пораженной конечности, приводит в возбуждение мышечные ткани, а так же ускоряет общее восстановление функционирования конечности.

Контрольные вопросы для закрепления:

1.Охарактеризуйте особенности медикаментозной реабилитации.

2. Назовите частные методики реабилитации.

Лекция № 10

Тема «Реабилитация пациентов с ишемическим инсультом»

План лекции:

1. Особенности медикаментозной реабилитации.

2. Частные методики реабилитации.

Результатом нарушения кровообращения мозга в 80% случаев является развитие ишемического инсульта. После госпитализации пациентов с диагнозом ишемический инсульт назначается медикаментозная коррекция жизненно важных параметров. Уже через несколько минут после омертвения определенного участка мозга окружающие ткани изменяются. Возникает отек мозга. Чем больше по объему некротический (омертвевший) очаг, тем больше опасность этого состояния, в результате которого может наступить остановка сердца и смерть больного. Поэтому первоочередно лечить нужно отек мозга. Назначаются препараты мочегонного ряда (фуросемид, трифас, манит), а также противоотечные средства (L-лизина эсцинат), седативные средства (натрия оксибутират), которые выводят жидкость сначала из отекших мозговых тканей, а затем и с сосудистого пространства. Больным проводятся инстиляции (подведение через маску для вдыхания) увлажненного кислорода, а в случае плохого дыхания искусственная вентиляция легких. После стабилизации состояния и устранения признаков отека мозга, если таковые имели место, проводится внутривенное введение средств, действие которых направлено на улучшение кровотока и метаболических процессов в пораженных инсультом нейронах.

Современные стандарты медикаментозной помощи включают в себя:

1. Экстренный тромболизис – растворение тромбов в мозговых артериях. Показан только в первые часы после первичного, внезапно возникшего ишемического инсульта средней или тяжелой степени. Используются такие тромболитики: фармакиназа, альтеплаза, арикстра;

2. Антикоагулянты (средства для активного разжижения крови): гепарин, клексан, фраксипарин, варфарин;

3. Дезагреганты (препараты для длительного поддержания крови в жидком состоянии (аспирин, аспекард, кардиомагнил, клопидогрель);

4. Средства, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (трентал, пентоксифилин, эуфилин, сермион);

5. Ноотропы (улучшение обмена веществ в пораженных нейронах): пирацетам, ноотропил, тиоцетам, фезам;

6. Истинные церебропротекторы: кавинтон, винпоцетин, актовегин, циннаризин, церебролизин, цераксон. Последнему препарату в остром периоде болезни современные неврологи придают особое значение;

7. Антиоксиданты и общеукрепляющие препараты: милдронат, кортексин, витамин Е, нейробион, мильгама;

8. Профилактика пролежней и застойных пневмоний у пациентов со сложным инсультом. Они обычно длительное время находятся в тяжелом состоянии и прикованы к кровати. В таких условиях возникают условия для активизации инфекции в дыхательных путях и нарушения микроциркуляции участков кожи, подверженной постоянному сдавлению. Поэтому нужно лечить их введением антибиотиков (цефтриаксон, аугментин ципринол), вибромассажем грудной клетки, постоянным переворачиванием больного и обработкой покрасневших участков кожи камфорным спиртом;

9. Не стоит забывать и о питании больных. Его вид также определяется общим состоянием больного и способностью глотать пищу. В связи с этим пациентам после инсульта должно проводиться внутривенное введение специальных питательных смесей, питание через установленный назогастральный зонд в желудок или обычное кормление.

Принципиальным в деле реабилитации, после ишемического инсульта, остается позиционирование.

Позиционирование (постуральная коррекция, лечение положением)– это лечебное и профилактическое воздействие, при котором пациенту помогают принять (придают) оптимальные позы, способствующие предупреждению осложнений периода гипомобильности и стимуляции активизации. Позиционирование является компонентом рекомендованной стратегии реабилитации.

Пациентам помогают последовательно принимать позы лежа (на правом и/или левом боку или на спине), на приподнятом изголовье или сидя. Позиционирование на боку способствует лучшей дренажной функции, предупреждает застой мокроты. Позиционирование на возвышенном изголовье и в положении сидя с полной поддержкой увеличивает дыхательный объем и способствует эффективному откашливанию. Ни один из вариантов позиционирования не идеален – у любого положения имеются показания и противопоказания. Задача специалистов, оказывающих помощь пациентам с повреждением головного мозга, заключается в подборе оптимальных в данном случае поз и обеспечении их чередования. Это позволяет избежать осложнений и безопасно провести раннюю активизацию и вертикализацию пациента.