Внепеченочные желчные протоки
- Желчный пузырь:
очень важен для остеопата, поскольку позволяет осуществлять прямые маневры высокой эффективности; грушевидный, его длина около 10 см, ширина - около 4 см. Его мощность равна 40-60 кубическим сантиметрам, его толстая оконечность в глубине направлена вперед и вниз. Направление тела наклонено вверх, назад и влево, шейка расположена слева от тела и простирается сзади вперед и внутрь.
- Желчный проток и холедох:
желчный проток идет по свободному краю малого сальника и наклонно спускается вниз, влево и слегка назад.
Общий желчный проток продолжает желчный проток и выходит во второй двенадцатиперстной кишки (Д2) на уровне большого сосочка через непостоянную ампулу Фатера. Его длина составляет пять сантиметров, а диаметр - от 5 до 6 мм. На уровне ампулы Фатера его диаметр уменьшается вполовину. Он слегка наклонен снаружи внутрь.
Висцеральные сочленения
Средства соединения
Венечная и треугольные связки
Она простирается от задней поверхности печени к диафрагме; как и все брюшинные связки, она состоит из двух листков на своих двух концах, которые закреплены с правой и левой боковых сторон диафрагмы, где они называются левая и правая треугольные связки, причем левая более развита и является наряду с брюшным давлением одним из важнейших элементов поддержки и крепления.
Серповидная или подвешивающая связка (рис. 32)
Рис. 32. Серповидная связка.
Она связывает верхнюю выпуклую сторону печени с диафрагмой и с передней стенкой. Это тонкая брюшинная перегородка, делящая печень на левую и правую доли. Сзади она достигает венечной связки, образуя Т, вертикальная ветвь которой является серповидной связкой, а горизонтальная - венечной связкой. Эта связка имеет треугольную форму и содержит круглую связку, волокнистый остаток пупочной вены. Она играет малую роль в поддержке печени.
Нижняя полая вена
Нижняя полая вена сильно прилегает к диафрагме в ее диафрагмальном отверстии, а печень с ней тесно связана через надпеченочные вены.
Малый сальник
Это плоскость, объединяющая печень с пищеводом, желудком и первой частью двенадцатиперстной кишки. Его исходная точка на печени расположена на борозде Аррантиуса, желудочно-двенадцатиперстный край начинается на правой части брюшного отдела пищевода и проходит вдоль малой кривизны, заканчиваясь вдоль первого двенадцатиперстной кишки. Это продолжение венечной связки.
Можно различить две части малого сальника: печеночно-желудочную связку и твердую гепато-цистико-дуоденальную связку. (Эта связка срослась со вторым двенадцатиперстной кишки, углом толстой кишки и большим сальником). Малый сальник накрыт печенью и его передняя часть повернута влево.
Печеночно-почечная связка
Это брюшинная складка, связывающая печень с почкой. Прежде всего она названа для того, чтобы подчеркнуть тесные взаимосвязи этих двух органов.
Можно заключить, что истинной связкой, поддерживающей печень, является венечная связка и два ее крепления - треугольные связки. Серповидная связка ее не поддерживает. Будет полезным указать направления движений печени. Другие необходимые факторы поддержки печени - это брюшинное давление и эффект тургора.
Эффект тургора и брюшинное давление
Мы просим вас обратиться к главе "Механизмы брюшинных давлений", но мы не можем слишком настаивать на их высокой значимости.
Поверхности скольжения
Рис. 33. Поверхности скольжения печени
1. Диафрагма и плевра 2. Почка.
3. Желчный пузырь. 4. Поперечная часть ободочной кишки.
Различные средства соединения печени показывают, что она сочленяется со многими органами, оставляющими отпечатки на ее нижней стороне, что еще раз подчеркивает важность ее сочленений. Слева направо мы имеем сочлененную поверхность желудка, покрывающую всю левую долю и ограниченную снаружи продольной бороздой, из которой начинается серповидная связка, затем больше вперед и вправо сочлененную толстокишечную поверхность, расположенную снаружи желчного пузыря, а сзади - зону сочлененных почечной и надпочечной поверхностей. 1-й и 2-й двенадцатиперстной кишки также часто оставляют свой отпечаток на правой доле печени. Таким образом, печень сочленяется с:
- плевро-диафрагмальной областью,
- желудком,
- печеночным углом ободочной кишки,
- капсулой надпочечника,
- двенадцатиперстной кишкой.
Подумайте теперь о последствиях фиксации печени!
Топографическая анатомия
Рис. 34. Топографическая анатомия печени.
1. Печень. 2. Желудок.
3. Малый сальник. 4. Пупок.
Вверху
Правая боковая сторона верхней части печени поднимается напротив диафрагмы до 5-го межреберного пространства вдоль правой сосковой линии и доходит до левой между 5-м и 6-м межреберными пространствами. Мы уже сказали, что печень широко выходит влево, к мечевидному отростку по-разному, в зависимости от ширины грудной клетки и высоты реберного навеса. Высота печени по сосочной линии составляет от 15 до 18 см.
Внизу
Нижней границей печени является правый нижний край ребер.
Точки опоры печени, желчного пузыря и общего желчного протока
Печени
- Вверху и справа: 5-е межреберное пространство.
- Вверху и слева: 6-е межреберное пространство.
- Сзади и вверху: линия, которая проходит между 8-м и 9-м спинными позвонками, и идет к нижней части 8-го правого ребра.
- Сзади и внизу: линия, которая идет из верхней части Д12 к 11-му правому ребру.
- Снизу и сверху: правый подреберный край.
Желчного пузыря и общего желчного протока:
- Желчный пузырь расположен на пупочно-среднеключичной линии или пупочно-сосковой линии, в точке пересечения большой прямой с 10-м правым ребром.
- Общий желчный проток находится сзади пупочно-среднеключичной линии, слегка внутри.
Физиология движения
Мобильность
Мы опишем пассивные движения печени в процессе диафрагмального толчка. Некоторые фронтальные движения являются достаточно простыми для обнаружения и описания и, наоборот, некоторые саггитальные и горизонтальные движения намного труднее объективизировать. Те из вас, кто изучал мобильность внутренних органов на усилителе Брийянса, нас поймут. Мы изучим движения печени при вдохе в трех плоскостях, оставив читателю представить самом обратные движения при выдохе.
1. Фронтальная плоскость (рис. 35)
Печень соединена с сухожильным центром диафрагмы в своей левой части, в связи с чем, когда диафрагма опускается, печень следует за ней. Диафрагмальное движение исходит прежде всего сзади, поскольку диафрагма является мясистой мышцей особенно в своей задней трети в то время, как ее передняя часть является скорее апоневротико-мышечной пластинкой. Диафрагмальный толчок, таким образом, осуществляется сверху вниз и слегка сзади вперед, около-диафрагмальная часть внутренних органов, следовательно, направляется вниз и слегка вперед.
Рис. 35. Мобильность печени во фронтальной плоскости.
Центр диафрагмы меньше опускается, чем ее периферийная часть, поскольку сопротивление живота локализуется на этом уровне, боковая часть, продолжающая сжиматься, толкает внешнюю часть печени намного ниже и, конечно, внутрь.
Печень, таким образом, опускается в своей совокупности, затем сгибается с боков к прямой вокруг саггитальной оси, которая проходит через левую треугольную связку согласно направлению, заданному серповидной связкой. В процессе вдоха все диаметры грудной клетки увеличиваются, нижние ребра поднимаются и удаляются от срединной оси в то время, как грудная клетка слегка удаляется от печени, которая направляется к срединной оси. Это движение ребер может обмануть врача, у которого создается впечатление, что печень поднимается вверх и наружу.
2. Саггитальная плоскость (рис. 36)
| |
| |
Рис. 36. Мобильность печени в саггитальной плоскости.
1. Задняя. 2. Передняя.
В конце вдоха печень выполняет движение саггитального вращения, ее передненижняя часть направляется слегка вниз и назад, закрывая печеночно-холедохиальный угол. Напомним, что толчок диафрагмы осуществляется больше сзади вперед по причине ее вогнутости. Более того, костные структуры сзади менее мобильны, чем передние костные структуры. Ось вращения расположена во фронтальной плоскости, наклоненной снаружи внутрь, снизу вверх, проходя через две треугольные связки: это би-треугольная ось.
3. Горизонтальная плоскость (рис. 37)
Рис. 37. Мобильность печени в горизонтальной плоскости.
1. Желудок. 2. Печень. 3. Передняя. 4. Задняя.
Существует легкое горизонтальное вращение, которое очень трудно визуализировать. Создается впечатление, что внешний край печени направляется сзади вперед и справа налево в то время, как ребра направляются в обратном направлении. Ось вращения вертикальна и проходит на уровне полой вены.
Результирующая движений, осуществляемых печенью в трех плоскостях, представлена большой стрелкой на рисунке 38.
Подвижность
Мы вспомним коротко о движениях, описанных ранее по характерным ритму и амплитуде. В процессе "выдоха" происходит следующее.
Рис. 38. Результирующая мобильности печени.
1. Фронтальная плоскость (рис. 39)
Рис. 39. Подвижность печени во фронтальной плоскости.
Печень совершает правое боковое сгибание вокруг горизонтальной саггитальной оси, проходящей через серповидную связку.
Наряду с легким, это одно из важнейших существующих движений подвижности.
Саггитальная плоскость
Печень поворачивается вокруг своей би-треугольной оси. Движение минимально.
| |
| |
Рис. 40. Подвижность печени в горизонтальной плоскости.
1. Передняя. 2. Задняя.
Внешний край направляется сзади вперед и снаружи внутрь. Амплитуда невелика, но это движение важно в своей реализации при маневрах индукции. Факт восстановления этого движения является одним из критериев успеха этих маневров.
Показания
Для остеопата печень является одним из необходимейших для манипуляции органов по причине благородства ее функций.
В настоящем параграфе не идет речь о полноте картины, а лишь о подчеркивании наиболее часто встречаемых случаев. Манипуляции печени играют двойную роль: усилить ее метаболизм и повысить ее эвакуацию. У женщин очень редко бывает, когда мы не обязаны снова запускать функцию печени по причине ее гормональной зависимости. Печень обязана осуществлять метаболизм большинства гормонов, а среди них и пищеварительных, которые могут ее сенсибилизировать. Необходимо спрашивать у пациенток, в каком периоде менструального цикла они находятся, поскольку печень должна прогрессивно увеличивать свою работу, начиная с овуляции, и любая манипуляция во время второй части цикла будет иметь больший эффект. Признано, что риск образования камней значительно повышается во время лютеальной фазы.
У мужчины, кроме некоторых алкогольных интоксикаций или химических отравлений, намного реже необходимо побуждать печень. Показания прежде всего будут показания выделительных путей, спазмы желчных путей, холецистит, камни, холестеролоз и желчный отток из желудка. Доминирует работа по внепеченочному дренажу.
Отток желчи из желудка является важным показанием манипуляций желчных путей, гастриты и язвы двенадцатиперстной кишки осложняются ощелочением стенок желудка желчными солями, слизистая желудка лучше переносит кислоты, чем щелочи.
Важным показанием манипуляций печени является нервная депрессия. Эта связь широко известна в восточной медицине. Истощенная печень восполняет недостаток энергии на уровне мозга, прежде всего в левых предлобных зонах, и взаимно, мозг восполняет свой недостаток в энергии на уровне печени, что, видимо, может подтверждаться фактом обнаружения желчных пигментов на мозговом уровне?
В качестве обобщения скажем, что важными показаниями манипуляций печени являются:
- снижение метаболизма печени,
- желчный стаз,
- снижение иммунной защиты.
При больших фиксациях печени будет использоваться мобильность - при последствиях вирусного, паразитарного или микробного заболевания, когда печень, затронутая во всей своей совокупности, становится неподвижной в месте своего расположения. Точно так же и последствия плевро-пульмональных заболеваний, когда поражение плевральных структур фиксирует печень, требуют маневров мобилизации, которые позволяют освободить спайки диафрагмы, которые дают характерный скрипучий шум. В этом случае печень легко следует движениям диафрагмы, так как они соединены, и движения во фронтальной плоскости сохраняются, а в других плоскостях, наоборот, нарушаются. Что же касается подвижности, то она не существует. Мы еще раз подчеркиваем, что не следует останавливаться на видимом движении, изучение холецистографии недостаточно для заключения о том, что печень функционирует!
Исследования
Они зависят от медицинской культуры врача. Будет очень долгим перечисление вопросов, ставящихся перед пациентом. Проконсультируйтесь в ваших специальных книгах. Но, узнайте о прошедших инфекционных заболеваниях и прививках.
Перкуссия является одним из хороших топографических исследований, не колеблясь, прибегайте к анализам, клеймо нежной медицины не освобождает от использования классических медицинских исследований.