Кровоизлияния: внутричерепные и системные.

При введении стрептокиназы риск их cоставляет 1%, при ТАП(тканевой активатор плазминогена) - 1,3%.

Профилактика кровотечений:правильный выбор показаний, не проводить внутримышечных иньекций, не проводить катетеризацию центральных вен.

Лечение кровотечений: криопреципитат 10 ед. (фибриноген и VIII фактор). Введение криопреципитата показано лишь в первые несколько часов после применения тромболитиков. Введение свежезамороженной плазмы.

Лечение эпсилонаминокапроновой кислотой (АМК)применяют лишь тогда, когда все другие меры не дали результата, так как это может вызвать рефрактерный тромбоз. АМК вводят в нагрузочной дозе 5 г., затем проводят инфузию 0,5 - 1 г/ч до прекращения кровотечения. Гемотрансфузия эритоцитарной массой при гематокрите 25% и ниже.

3. Реперфузионный синдром –синдром восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии. Признаки: Купирование болевого синдрома. ЭКГ –приз-наки: переход к подострой стадии. Нарушения ритма и проводимости вплоть до фибрилляции желудочков.

Лечение: применение антиаритмических препаратов в зависимости от вида аритмий, электроимпульсная терапия. Профилактика:строгий монитрный контроль, изучается действие антиоксидантов, предуктала.

Среди проведенных тромболизисов в нашем отделении, кроме реперфузионного с-ма у 2-х пациентов ( 1.9%) других осложнений не было.

Особое место в лечение инфаркта миокарда в настоящее время занимают иАПФ.

Кровоизлияния: внутричерепные и системные. - student2.ru

Это в первую очередь определяется тем, что данные препараты способны приостанавливать расширение, дилатацию левого желудочка, истончение миокарда, т.е. воздействовать на процессы, приводящие к ремоделированию миокарда левого желудочка и сопровождающиеся серьезным ухудшением сократительной функции миокарда и прогноза. Как правило, лечение иАПФ начинают через 24–48 ч от момента развития ИМ. В зависимости от исходно нарушенной функции левого желудочка терапия может продолжаться от нескольких месяцев до многих лет. Установлено, что лечение каптоприломАПФ (каптоприл 150 мг/сут, рамиприл 10 мг/сут, лизиноприл 10 мг/сут и др.) целесообразно назначать большинству больных ИМ, независимо от его локализации и наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Однако эта терапия более эффективна при сочетании клинических признаков сердечной недостаточности и данных инструментальных исследований (низкая фракция выброса).В этом случае риск летального исхода снижается на 27%, т.е. это предотвращает смертельные исходы у каждых 40 из 1000 леченых больных в течение года. Препаратом выбора из этой группы является престариум (периндоприл) т.к. он менее всего вызывает гипотонию.

Уже во время пребывания больного в стационаре необходимо детально исследовать его липидный спектр. Сам по себе острый ИМ несколько уменьшает содержание свободного холестерина в крови.

Статины:улучшают прогноз при ИБС на 40%-55%, снижают риск развития повторных инфарктов и коронарной смерти. Происходит замедление прогрессирования атеросклероза, и даже регрессия атеросклеротических бляшек.

Назначаются при отсутствии противопоказаний всем больным с ИБС. У больных с выраженными формами назначаются рано, не ожидая действия гиполипидемической диеты.

Оптимальный уровень общего холестерина ниже 5.2 ммоль/л. Липопротеидов низкой плотности - 2.6 ммоль. Снижение уровня холестерина на 1% приводит к снижению риска ИБС на 2%.

С современных позиций больные с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда должны получать гиполипидемические препараты.

Пример: Больной М. 44 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощью через три часа от начало болевого синдрома , после промедола 2% 1,0 , дроперидола 0,25%, анальгина с димедролом, - болевой синдром уменьшился , но полностью не купировался. По ЭКГ – картина острого повреждения в передне-перегородочно-верхушечной области. Больной был госпитализирован в ПИТ. Состояние тяжелое.Кожные покровы бледноваты. Цианоз губ.Тоны сердца приглушены, ритм правильных. ЧСС 90 ударов в 1 минуту, А\Д 160/100 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное,хрипов нет. ЧД 20 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. В ан. крови умеренный лейкоцитоз до 11 тыс, формула без изменений, в биохимическом анализе крови АлАТ 15, АсАТ 18. Больной подключен к монитору, дан увлажненный кислород, аспирин 0,3, нитроглицирин 5мг. После дробного введения морфина 1% 1,0 болевой синдром полностью снят, оставались «остаточные боли» в области сердца. В/венно капельно в течении часа начато введение стретодеказы 1500000 МЕ под прикрытием преднизолона 30 мг., , в\в капельно Sol Obzidani 5 mg. на 100 мл. 09% NaCl, через инфузомат подключен нитроглицирин 1% 100,0 с начальной скорость 5 мкг\час. На этом фоне боли прекратились, А\Д снизилось до 130/85 мм.рт.ст., ЧСС 78 в 1 минуту. В дальнейшем осложнений не отмечалось, больной на 6 день переведен для дальнейшего лечения в общую палату, и на 16 день отправлен в с.Уссури.

Нестабильная стенокардия.

В нашем отделении используется классификация Н.С., созданная известным канадским кардиологом Е.Браунвальдом.

Преимущества этой классификации - выделение первичной и вторичной стенокардии, разделение Н.С. на классы тяжести, которые указывают на степень риска развития острого инфаркта миокарда.

Предложенная классификация основана на следующих положениях:
1. На тяжести клинических проявлений.
2. Учитывается наличие или отсутствие внекоронарных условий для ее развития.
3. Выделяются варианты с изменениями ЭКГ (преходящие) и отсутствием их.
4. Предусматривает интенсивную терапию в зависимости от тяжести НС, первичности или вторичности ее происхождения.

Выделяются классы НС:
класс А - вторичная нестабильная стенокардия, возникшая вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда( анемия, тиреотоксикоз, инфекции,интоксикации и т.д.)

класс В - первичная НС - больные, у которых НС развилась при отсутствии внекоронарных обстоятельств;
класс С - постинфарктная НС - больные, у которых НС возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ.

Классификация нестабильной стенокардии(НСК) по Браунавльду (Е. Braunwald, 1989).

Клинические обстоятельства	Класс тяжести
вторичная	первичная	Постинфарктная
I.Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии; в покое стенокардии нет	I A	I B	I C
II. Стенокардия покоя в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 часов (стенокардия покоя подострая)	II A	II B	II C
III. Стенокардия покоя в течение предшествовавших 48 ч (стенокардия покоя острая)	III A	III B	III C

Если возможно, следует указать также наличие или отсутствие преходящих изменений сегмента ST и (или) зубца Т на ЭКГ, снятой во время ангинозного приступа.

Предложенная классификация позволяет разделить больных НСК на отдельные подгруппы в зависимости от риска развития острого ИМ. Так, часть больных с НСК класса I могут лечиться амбулаторно, тогда как больные с классом II и III нуждаются в госпитализации в блок интенсивной терапии. В лечении больных с НСК класса А важное место занимают мероприятия, направленные на устранение внекоронарной причины, вызвавшей ишемию миокарда. Напротив, у больных с НСК класса В и С в первую очередь требуется интенсивная терапия.

Пример формулировки диагноза: «ИБС: нестабильная стенокардия II В класса по Браунвальду».

Все больные с Н.С. выше 2 б класса госпитализируются в ПИТ.

При Н.С. существует значительная опасность развития инфаркта миокарда, внезапной смерти, вследствие электрической нестабильности миокарда, острой левожелудочковой недостаточности. Причем развитие внезапной остановки сердца и острой дисфункции миокарда может развиться без некроза, а может быть связано с постишемическими изменениями – “гибернацией” и “оглушением” миокарда. Это обратимые дисфункции мышцы сердца.

Гибернирующий (спящий) миокард - состояние дисфункции левого желудочка в покое, вызванное его длительной гипоперфузией и частично или полностью исчезающее после улучшения коронарного кровоснабжения и/или снижения потребности миокарда в кислороде.

“Оглушённый” миокард (станинг) - транзиторная постишемическая дис-функция левого желудочка, которая сохраняется после реперфузии, несмотря на отсутствие необратимых изменений в миокарде после восстановления нормального или почти нормального кровотока.

Схемы терапии нестабильной стенокардии IIB-IIIB по Браунвальду и не Q-зубцового инфаркта., применяемые в нашем отделении.

О с н о в н а я	А л ь т е р н а т и в н а я
Аспирин 125-250 мг, первую дозу разжевать.	Тиклопидин 250 мг * 2р.
Гепарин 5000-10000 ед., болюс, затем 1000 ед/час под контролем ВСК, АЧТВ. 24-48 часов	Фраксипарин 0.3 * 2 раза п/к
Бета-блокаторы в/венно	Бета-блокаторы перорально.
Внутривенная инфузия нитратов в течение 24-48 часов	Нитраты перорально.
Антагонисты кальция – дилтиазем (180 мг) или норваск (5-10 мг) или верапамил (240-360 мг). Производные нифедипина не использовать.
При рефрактерной Н.С. - сочетание всех групп антиангинальных препаратов: нитраты + бета-блокаторы + антагонисты кальция + предуктал.

Два варианта исходов нестабильной стенокардии:

· Переход в стабильную стенокардию.

· Развитие инфаркта миокарда.

Пример: Больной К. 52 лет. Диагноз: ИБС, Нестабильная стенокардия.

Коронарный анамнез около 1 года. Госпитализирован в связи с появлением длительного болевого синдрома не снимающего нитроглицерином и изменениями по ЭКГ в виде подъема сегмента ST в грудных отведениях. Болевой синдром был снят введением наркотических анальгетиков, в\в обзидан 5 мг, нитроглицерин 1% 100,0 в/в со скоростью 10 мкг/мин, аспирин 0,3, затем был назначен атенолол 50 мг/сутки. В связи с сохраняющимися приступами стенокардии назначен кардикет 120 мг/сутки. В связи с сохраняющими приступами стенокардии после проведенного клинического обследования больной был направлен в ЦКБ МПС для проведения коронароангиографии и решения вопроса о возможности хирургического лечения – аортокоронарного шунтирования.

Пример: Больной 44 лет. Госпитализирован в ПИТ в связи с загрудинными болями возникающие в ночное время, после нитроглицирина отмечал небольшой положительный эффект. По ЭКГ – без особенностей. Болевой синдром снят на догоспитальном этапе введением наркотических анальгетиков и сублингвального приема нитроглицирина. После тщательного сбора анамнеза удалось выяснить, что ранее болей в сердце, одышки не отмечал, в течении 2 недель периодически беспокоила изжога, но значения этому не придавал, связывал с нарушением в питании. Больному проведена ФГДС, выявлена острая язва 12 п кишки, назначена противоязвенная терапия, был переведен для дальнейшего лечения в общетерапевтическое отделение.

Очень трудно на догоспитальном этапе, а так же в условиях приемного отделения исключить «нестабильную стенокардию». К имеющемуся набору дифференциально-диагностических приемов доля более четкой диагностики необходимо иметь тропониновые тесты. Отрицательность данного теста показывает на отсутствие повреждения миокарда т.е. отсутствие инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии с высоким риском развития инфаркта миокарда. Имея эти тест-полоски стоимостью 10 $ US, можно было сэкономить на неоправданной госпитализации, назначении гепарина и других дорогостоящих лекарств. Хотелось бы, чтобы в условиях приемного отделения круглосуточно можно было провести УЗИ внутренних органов, ФГДС, развернутый биохимический анализ.

Используется следующий алгоритм лечения тахиаритмий:

Кровоизлияния: внутричерепные и системные. - student2.ru КЛИНИКА