Сестринский процесс при повреждениях

На I этапе медсестра выясняет, в каком объеме пациент может обеспе­чить себе самоуход, каковы его неудовлетворенные потребно­сти в уходе, насколько он и его родственники готовы сотруд­ничать.

Важным моментом на I этапе является заполнение докумен­тации, позволяющее в дальнейшем проводить сравнительную оценку проделанной работы.

II этап — диагностирование, или определение проблем пациента.

При работе с пациентами, имеющими те или иные повреждения, могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

1. боли различной локализации связанные с травмой, ожо­гом, отморожением;

2. нарушение дыхания, связанное со спазмом дыхательной мускулатуры;

3. нарушения дыхания, связанные с болью;

4. отсутствие аппетита в результате интоксикации;

5. нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением фун­кции почек;

6. нарушение опорожнения кишечника, связанное с невозмож­ностью самостоятельно посещать туалет;

7. риск развития инфекционных осложнений из-за большой площади повреждения кожных покровов и мягких тканей;

8. повышение температуры из-за развития воспалительных процессов;

9. слабость, сонливость из-за кровопотери;

10. нарушение сна из-за боли;

11. страх, тревога, беспокойство, связанные с возможным не­благоприятным исходом травмы;

12. пониженное питание при ожоговом истощении;

13. снижение физической активности из-за боли;

14. ограничение самоухода из-за снижения двигательной ак­тивности;

15. риск падения из-за слабости;

16. риск появления пролежней из-за длительного пребывания в вынужденном положении;

17. риск вторичных кровотечений, связанный с электротравмой;

18. гиперемия, зуд и болезненность кожи в месте введения спиц, связанное с развитием воспалительного процесса;

19. нежелание общаться, связанное с изменением эмоциональ­ного состояния.

Разумеется, это далеко не полный перечень возможных сест­ринских диагнозов.

Медицинская сестра выявляет существующие и потенциаль­ные проблемы пациента, определяет в каждом конкретном слу­чае способности пациента к самоуходу. Она представляет паци­енту полную информацию о его проблемах для совместного об­суждения первоочередности проблем при составлении плана ухода.

Сестринские диагнозы при повреждениях шеи, гортани могут быть следующими:

1. не понимает необходимости постельного режима;

2. отказывается от еды в связи с болью за грудиной при глотании;

3. риск падения при несоблюдении постельного режима;

4. снижение физической активности из-за головной боли;

5. страх смерти от удушья;

6. нарушение сна из-за состояния тревоги за исход опера­ции;

7. ограничение способности самоухода из-за дрожания ко­нечностей;

8. невозможность самоухода за полостью рта из-за лечебных шин на верхней и нижней челюсти;

9. риск травмы в связи с бредом;

10. риск обезвоживания в связи с лихорадкой;

11. бессонница или сонливость, связанные с травмой головно­го мозга;

12. риск кровотечения, связанный с ожогом пищевода;

13. невозможность общаться, связанная с наложением трахеостомы;

14. удушье, вызванное закупоркой внутренней канюли трахеостомической трубки густым отделяемым;

15. недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма, связанное с невозможностью принимать пищу естественным путем.

Это далеко не полный перечень проблем пациента, которые может выявить медицинская сестра.

При повреждениях и заболеваниях позвоночника и таза мож­но поставить следующие сестринские диагнозы:

1. невозможность самостоятельно сменить белье из-за болей;

2. риск падения, связанный с травмой;

3. страх, тревога, неуверенность из-за состояния неподвиж­ности;

4. невозможность осуществления самоухода из-за неподвиж­ности;

5. нарушение двигательной активности в послеоперационный период;

6. риск развития пролежней из-за строго постельного ре­жима;

7. депрессия, обусловленная потерей независимости при осу­ществлении повседневного ухода и пр.

При заболеваниях прямой кишки сестринские диагнозы могут быть следующими:

1. недостаточное питание из-за отсутствия аппетита;

2. нарушение опорожнения кишечника из-за страха боли, или нарушения диеты, или наличия образования в ки­шечнике и пр.;

3. нарушение двигательной активности из-за боли;

4. стеснение в общении из-за наличия колостомы;

5. невозможность осуществить самостоятельно личную ги­гиену в области ануса из-за операции;

6. нарушение двигательной активности в послеоперацион­ный период и др.

Сестринские диагнозы призаболевания органов брюшной полости.

До операции возможны следую­щие сестринские диагнозы:

1. отрыжка, изжога, рвота, тошнота, боли в животе, из-за патологического процесса в брюшной полости;

2. нарушение опорожнения кишечника;

3. усиленное газообразование в кишечнике;

4. повышение температуры тела из-за развития воспалитель­ного процесса;

5. страх, тревога, неуверенность, связанные с госпитализа­цией;

6. нарушение двигательной активности, связанное с травмой или болями;

7. нарушение сна из-за боли и др.

После операции типичными проблемами становятся:

1. тошнота, рвота,

2. боли в области операции, связанные с опе­рацией на органах пищеварения;

3. риск падения, связанный со слабостью после операции;

4. риск кровотечения из-за расхождения швов в послеопера­ционной ране;

5. невозможность осуществлять самоуход из-за слабости и пр.

III этап

Третий этап сестринского процесса — планирование сест­ринских вмешательств

В первую очередь должны решаться приоритетные проблемы пациента. Очередность решения проблем определяется самим пациентом.

Медицинская сестра должна ознакомить пациента со своим планом и, учитывая его мнение, определить краткосрочные и долгосрочные цели.

Цели сестринского ухода (образец) и сестринский уход могут быть следующими:

1. У пациента пройдет удушье в течение 3-х минут – краткосрочная цель

(провес­ти мероприятия по очищению дыхательных путей: отсо­сать с помощью электроотсоса слизь через стому).

2. Пациент научится принимать пищу при повреждении челюстно-лицевой области через два дня (научить пациента принимать пищу через зонд, введенный за коренные зубы).

3. Пациент с трахеостомой научится общаться с окружаю­щими в течение дня (объяснить пациенту, что он может говорить, прикрывая наружный конец канюли пальцем, обернутым стерильной салфеткой).

4. Пациент не будет испытывать дискомфорт в связи с необ­ходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа через два дня (обеспечить пациента индивидуальным судном и мочеприемником, обеспечить пациенту безопасность и уединение во время акта дефека­ции или мочеиспускания).

5. Пациент с повреждением челюстно-лицевой области смо­жет самостоятельно обрабатывать полость ртачерез два дня (обучить пациента промывать полость рта слабым раство­ром антисептика с помощью резиновой груши).

6. Пациенту будет обеспечена безопасность в палате в тече­ние трех недель - долгосрочная цель (установить на кровати пациента, находя­щегося в бессознательном состоянии, защитную сетку для предупреждения вероятного падения).

При повреждениях и заболеваниях позвоночника и таза мож­но выделить следующие наиболее важные сестринские вмеша­тельства:

1. подготовка постели для пациента;

2. сохранение нужного положения в постели;

3. наблюдение за состоянием пациента;

4. оказание помощи пациенту во время приема пищи и фи­зиологических отправлений;

5. обучить пациента самостоятельно проводить лечебную гим­настику;

6. помочь выработать адекватное отношение пациента к про­блемам, которые невозможно решить;

7. обеспечить безопасность в повседневной жизни пациента с переломами позвоночника и таза,

8. снять боль пациенту;

9. организовать досуг пациента и пр.

ОБРАЗЕЦ

ФИО ___________________________________

Дата 1.03.13г.

Сестринский диагноз	Цели: краткосрочные, долгосрочные	План сестринских вмешательств: независимые, зависимые, взаимозависимые	Реализация сестринских вмешательств: независимые, зависимые, взаимозависимые	Оценка
дискомфорт в связи с необ­ходимостью осуществления физиологическ-их отправлений в положении лежа	1.краткосрочная: пациент не будет испытывать дискомфорт в связи с необ­ходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа через два дня. 2. долгосрочная у пациента не будет ишурии и запора в течение всего периода пребывания в стационаре	независимые: 1. обеспечить пациента индивидуальным судном и мочеприемником. 2. обеспечить пациенту безопасность и уединение во время акта дефека­ции или мочеиспускания. 3. обучить пациента и его родственников пра­вильной технике подмывания. зависимые: по назначению врача: 1. при задержке мочи выполнить катетеризацию. 2. при отсутствии дефекации кишечника 3 дня, поставить пациенту очистительную клизму. взаимозависимые: 1. совместно с медсестрой-диетологом провести беседу с пациентом и его родственниками о диетическом питании для профилактики запора. 2. совместно с медсестрой ЛФК провести беседу с пациентом о лечебной физкультуре: активных и пассивных движения в постели	независимые: 1. обеспечила пациента индивидуальным судном и мочеприемником, 2. обеспечила пациенту безопасность и уединение во время акта дефека­ции или мочеиспускания, оградила ширмой 3. обучила пациента и его родственников пра­вильной технике подмывания взаимозависимые: 1. совместно с медсестрой-диетологом провела беседу с пациентом и его родственниками о диете для профилактики запора 2. совместно с медсестрой ЛФК провела беседу с пациентом о лечебной физкультуре: активных и пассивных движения в постели	3.03.13г. Медсестра: цель достигнута- пациент не испытывает дискомфорт в связи с необ­ходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа, ишурии и запора нет Пациент: не испытывает дискомфорт в связи с необ­ходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа, ишурии и запора нет

ОБРАЗЕЦ

СЕСТРИНСКИЕ ДИАГНОЗЫ

1. Несвоевременное выполнение назначений врача

2. Страх перед болезненными перевязками

3. Риск возникновения осложнений ран

4. Риск ухудшения состояния больного

5. Риск возникновения пролежней

6. Риск снижения аппетита

7. Отсутствие самоухода

8. Лихорадка

9. Боль

10. Ограничение двигательной активности

№	ПЛАНИРОВА НИЕ СЕСТРИНС-КИХ ВМЕША-ТЕЛЬСТВ	ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (ОБРАЗЕЦ)
	Выполнение назначений врача	1. Контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов 2. Подготовка пациента к диагностическим и лечебным процедурам; 3. Диагностирование осложнений, возни­кающих при введении лекарственных средств и своевременное информирование врача; 4. Докладывать врачу об изменениях со­стояния пациента; 5. Обеспечивать консультации специали­стов.
	Подготовка пациента с термическими пораже­ниями к перевязкам	Общие или местные ванны с антисептиками для уменьшения травматизации тканей и болевых ощущений при смене повязки
	Проведение перевязок ран	1. Строгое соблюдение асептики и антисепти­ка, 2. обезболивание манипуляции, 3. проведе­ние туалета раны, 4. проведение перевязок с использованием инструментов
	Наблюдение за состоя­нием пациента	1. Систематический контроль за цифрами АД, ЧДД, температуры тела; 2. учет диуреза, 3. кон­троль за опорожнением кишечника; 4. контроль за состоянием гипсовых и мягких повязок; 5. контроль за состоянием кровооб­ращения в поврежденной конечности; 6. контроль за положением конечности на лечебной шине при проведении скелетного вытяжения; 7. контроль за состоянием кожи вокруг спиц
	Профилактика про­лежней	1. Своевременная смена постельного и натель­ного белья, 2. устранение складок на простыне, крошек на ней; 3. регулярный осмотр уязвимых участков кожи, массаж, растирание 4. обработка уязвимых участков кожи камфорным спиртом; 5. регулярная смена положения пациента в постели (каждые 2 ч.)
	Организация диетиче­ского питания	1. Обеспечить регулярное питание пациента с соответствующей кратностью приема (3 раза в день, 5-6 раз в день); 2. для стимуляции ап­петита создать благоприятную обстановку во время еды: придать пациенту удобное поло­жение в постели; 3. помочь вымыть руки, 4. при­крыть грудь салфеткой; 5. оказывать помощь пациенту во время еды и питья; 6. обработать полость рта после приема пищи; 7. очистить постель открошек после приема пищи
	Помощь пациенту в проведении гигиени­ческих мероприятий	1. Провести беседу с пациентом и родственни­ками о значении соблюдения личной гигиены для профилактики осложнений и ускорения выздоровления. 2. Обеспечить возможность ежедневного умы­вания, 3. Обработка глаз, носовых ходов, на­ружных слуховых проходов, чистки зубов и обработки полости рта, мытья рук и ног. 4. Обеспечить пациента индивидуальным суд­ном и мочеприемником. 5. Обеспечить пациенту безопасность и уеди­нение во время акта дефекации или мочеис­пускания; 6. проводить туалет промежности. 7. Обучить пациента и его родственников пра­вильной технике подмывания; при необходи­мости поставить пациенту очистительную или сифонную клизму, газоотводную трубку
	Помощь пациенту при повышении темпера­туры	1. В период лихорадки, при ознобе согреть па­циента (дополнительное одеяло, горячее питье). 2. После озноба - укрыть легкой про­стыней или раскрыть, 3. прикладывание пузыря со льдом, холодного компресса, 4. обильное питье; 5. обработка полости рта, губ пациента, кожных складок; 6. смена нательного и постельного белья после пропотевания
	Снижение болевых ощущений	1. Для этого необходимо вначале выяснить локализацию боли, возможную причину появ­ления и условия исчезновения боли, время появления, ее продолжительность, интенсив­ность (предпочтительнее оценка боли паци­ентом в баллах по специальной шкале, кроме того, наблюдая пациента, отметить симпто­мы, характеризующие интенсивность боли (окраска кожных покровов, величина зрачков, потоотделение, мимика, повышение АД, уча­щение дыхания и т.д.). 2. Для снижения боли медицинская сестра, кроме использования лекарственной терапии по назначению врача, должна обучить пациента различным методи­кам расслабления; изменить положение тела пациента, переключить его внимание, ис­пользовать легкий массаж (растирание или поглаживание), применить тепло или холод
	Помощь пациенту в восстановлении дви­гательной функции	1. Побуждать пациента при разрешении ходить вставать с кровати и ходить каждый час с помощью медицинской сестры; 2. выполнять пассивные упражнения; 3. заниматься лечебной физкультурой. 4. При невозможности ходить — активные и пассивные движения в постели

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства подразделяют на зависимые от врача, независимые которые осуществляет сестра по собствен­ной инициативе и взаимозависимые. Здесь приведены лишь некоторые примеры планов сестринских вмешательств и мер для их реализации.

№	РЕАЛИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
	зависимые вмешательства 1. Контролировал своевременный прием лекарственных препаратов 2. Подготовил пациента к диагностическим и лечебным процедурам; 3. Диагностировал осложнения, возни­кающих при введении лекарственных средств и своевременное информирование врача; 4. Докладывал врачу об изменениях со­стояния пациента; 5. Обеспечивал консультации специали­стов.
	независимые вмешательства провел общие или местные ванны с антисептиками для уменьшения травматизации тканей и болевых ощущений при смене повязки
	зависимые вмешательства 1. Строго соблюдал асептику и антисепти­ку, 2. обезболивал манипуляции, 3. проводил туалет раны, 4. провел перевязку с использованием стерильных инструментов
	независимые вмешательства 1. Систематически контролировал АД: в 8.00 – 120/80, 10.00 – 125/85, 12.00 – 125/85 мм.рт.ст., ЧДД: в 8.00 – 18, 10.00 – 20, 12.00 – 18 в мин., температура тела: в 7.00 – 36.6 гр.; 2. учет диуреза – 1250 мл. в сутки, 3. кон­троль за опорожнением кишечника: опорожнил утром; 4. контролировал состояние гипсовых и мягких повязок; 5. контроль за состоянием кровооб­ращения в поврежденной конечности – не нарушено; 6. контроль за положением конечности на лечебной шине при проведении скелетного вытяжения - правильное; 7. контроль за состоянием кожи вокруг спиц – чистая, не гиперемирована
	независимые вмешательства 1. Своевременно сменил постельное и натель­ное белье, 2. устранил складки на простыне после сна, крошек на ней после еды; 3. регулярно осматривал уязвимые участки кожи, массаж, растирание – каждые 2 часа 4. обработка уязвимых участков кожи камфорным спиртом – 3 раза в день; 5. регулярно менял положения пациента в постели (каждые 2 ч.)
	независимые вмешательства 1. Обеспечил регулярное питание пациента с соответствующей кратностью приема (3 раза в день, 5-6 раз в день); 2. для стимуляции ап­петита создал благоприятную обстановку во время еды: придал пациенту удобное поло­жение в постели; 3. помог вымыть руки, 4. при­крыл грудь салфеткой; 5. оказывал помощь пациенту во время еды и питья; 6. обрабатывал полость рта после приема пищи; 7. очистил постель открошек после приема пищи
	независимые вмешательства 1. Провел беседу с пациентом и родственни­ками о значении соблюдения личной гигиены для профилактики осложнений и ускорения выздоровления. 2. Обеспечил возможность ежедневного умы­вания, 3. Обработал глаза, носовые ходы, на­ружных слуховых проходов, чистки зубов и обработки полости рта, мытья рук и ног. 4. Обеспечил пациента индивидуальным суд­ном и мочеприемником. 5. Обеспечил пациенту безопасность и уеди­нение во время акта дефекации или мочеис­пускания; 6. проводил туалет промежности. 7. Обучил пациента и его родственников пра­вильной технике подмывания; 8. поставил пациенту вечером очистительную клизму
	независимые вмешательства 1. В период лихорадки, при ознобе согрел па­циента (дополнительное одеяло, горячее питье). 2. После озноба - укрыл легкой про­стыней, 3. прикладывал пузырь со льдом, холодный компресс, 4. обильное питье; 5. обработал полость рта, губ пациента, кожные складки; 6. сменил нательное и постельное белье после пропотевания
	независимые вмешательства 1. вначале выяснил локализацию боли, возможную причину появ­ления и условия исчезновения боли, время появления, ее продолжительность, интенсив­ность 2. наблюдая пациента, отметил симпто­мы, характеризующие интенсивность боли (окраска кожных покровов - бледная, величина зрачков в норме, потоотделение обильное, мимика спокойная, повышение АД- не наблюдалось, уча­щение дыхания – не наблюдалось). 3. Для снижения боли, кроме использования лекарственной терапии по назначению врача, обучил пациента различным методи­кам расслабления; изменил положение тела пациента, переключил его внимание, ис­пользовал легкий массаж (растирание или поглаживание), применил тепло или холод
	взаимозависимые вмешательства 1. Побуждал пациента вставать с кровати и ходить каждый час с помощью медицинской сестры; 2. пациент выполнял пассивные упражнения; 3. пациент занимался лечебной физкультурой. 4. пациент выполнял активные и пассивные движения в постели