Сестринская карта динамической оценки состояния пациента
Субъективное обследование
Паспортные данные
1. Фамилия Имя Отчество
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Возраст ___________(полных лет) Пол М/Ж
3.Адрес___________________________________________________________
______________________________________________________________
(написать постоянное место жительства, номер телефона, родственников)
4. Профессия, должность, стаж, проф. вредности ______________________________
______________________________________________________________________
5. Дата и время поступления __________________________
6.Отделение _________________________ № палаты_____________
7.Вид транспортировки: на каталке, кресле-каталке, может идти: при сопровождении, с опорой, самостоятельно (подчеркнуть).
8. Группа крови ________________________ Резус принадлежность_______________
9. Индивидуальная непереносимость лекарственных средств___________________
__________________________________________________________________
(вид реакции, наименование медикамента)
10. Курение, алкоголизм (подчеркнуть)
11. Социальное положение
___________________________________________________
______________________________________________________________
(с указанием рода деятельности в настоящем и прошлом, рода и группы инвалидности, И.О.В.)
12.Кем направлен пациент
___________________________________________________
______________________________________________________________
(с указанием пути направления в отделение)
13. Нозологический диагноз _________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Жалобы (общие и частные)__________________________________________________
__________________________________________________________________________
15. История заболевания (когда началось заболевание, как оно протекало, обращался ли за медицинской помощью, какое проводилось обследование и лечение, его эффективность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16. История жизни(когда и где родился, как рос и развивался, перенесенные заболевания, операции, условия труда, вредные привычки, семейный и наследственный анамнез, перенесение туберкулеза, Венер. Заболеваний, вир.гепатит, сахарный диабет, аллергия, в т.ч. пищевая)________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Показатели повседневной жизнедеятельности | Данные, полученные во время сбора информации при поступлении (заполняются, если нужно, словами пациента, т.е. как пациент оценивает свое состояние и имеющиеся потребности в уходе и самопомощи) |
| А. Физиологическое состояние: | |
| 1. Аллергия | |
| 2. Медикаментозное лечение | |
| 3. Дыхание, ЧДД | |
| 4. Боли/комфорт | |
| 5. Двигательная активность | |
| 6. Безопасность (способность избежать опасность, не навредить другим) | |
| 7. Отдых / сон | |
| 8. Питание, адекватная еда и питье | |
| 9. Отправления организма: · испражнения · мочеиспускания | |
| 10. Потребность в помощи при: · одевании · раздевании | |
| 11. Кожа, содержание тела в чистоте, забота о внешности | |
| 12. Пульс, артериальное давление | |
| 13. Постоянная температура тела | |
| 14. Общение: · слух · зрение · речь | |
| Б. Психологическое и душевное состояние | |
| 1. Эмоциональное состояние | |
| 2. Общение, выражение эмоций, нужд, страха, мнения | |
| 3. Реакция на заболевание, больницу | |
| 4. Средства преодоления боли | |
| 5. Эмоциональные потребности | |
| 6. Чувство самоуважения и собственного достоинства | |
| 7. Чувство внутреннего благополучия | |
| 8. Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к болезни, религиозные верования | |
| В. Социальное здоровье | |
| 1. Жилищные условия | |
| 2. Семья / друзья | |
| 3. Материальное благополучие, доход | |
| 4. Работа | |
| 5. Досуг / отдых / интересы | |
| 6. Вредные привычки | |
| 7. Сеть социальной поддержки | |
| 8. Потребность в информации в целях развития и познания |
Объективное обследование (кроме пальпации, перкуссии и аускультации)
| Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Дни в стационаре | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Сознание: ясное - Я, спутанное - С, отсутствует – О | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Положение:активное -А, вынужденное -В, пассивное -П | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Состояние: удовлетворительное –У, средней тяжести–СТ, тяжелое – Т, крайне тяжелое –КТ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Телосложение:правильное, неправильное | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Конституциональный тип(гиперстенический, астенический, нормостенический) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Настроение:понижено -П, нормальное -Н, повышено -Пв | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Ж А Л О Б Ы | 1. Болевой синдром: В покое - отсут./-/, налич./+/ В движении – отсут./-/, налич./+/ Локализация и иррадиация: _______ ___________________________________________________________/-/ /+/, ___________________________________________________________/-/ /+/, _______________________________ __________________________/-/ /+/. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Кашель: отсут. /-/, налич./+/ Мокрота: отсут. /-/, налич./+/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Другие(указать)______________ __________________________ /-/ /+/ ___________________________/-/ /+/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ОБЩИЙ ОСМОТР Кожные покровы: норма –Н, бледные –Б, сухие –С, влажные -В, гиперемированы –Г риск развития пролежней –РП, пролежни –П, сыпь –Сп, др.(указать)___________________ Локализация: __________________________ Осмотр на педикулез: отсут. /-/, налич./+/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Отеки: отсут. /-/ налич./+/ Локализация: __________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Слизистые обол.:норма – Н, изменены -И Характер изменения_____________________ Локализация: __________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Кровотечения: отсут. /-/, налич./+/ Локализация: __________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Одышка: отсут. /-/, налич./+/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Температура | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Рост | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ЧДД (в мин.) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Пульс (в мин.) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Артериальное давление (мм. рт. ст.) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Физиологические отправлен.: в палате–П, стул: отсут. (запор) /-/, налич./+/, диарея -Д мочеиспускание: норма –Н, учащенное –У, задержка -З, недержание –Нед., катетер -К | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Приеме пищи: в палате –П, столовой –С помощь требуется /+/, не требуется /-/ аппетит: снижен /-/ сохранен /+/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Личная гигиена: помощь требуется /+/ в чем? ___________________________________ __________________________________, не требуется /-/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Способность одеваться и раздеваться: помощь требуется /+/, не требуется /-/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Сон:трудно засыпает -ТЗ, просыпается ночью –ПН, сонливость днем –СД, нормальный -Н | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Двигательная активность: помощь требуется /+/ в чем? ____________________________________ __________________________________, не требуется /-/ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Медицинские сестры 1._________________________________ 2._______________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||