Оценка состояния пациента, выделение проблем.
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА:
Действительные: боль, страх, ограничение или отсутствие функции конечности, физиоятрогения.
Потенциальные: травматический шок, косметический дефект, ампутация конечности, гангрена.
ОСНАЩЕНИЕ: средний бинт (шириной 8-10 см.), 50 % раствор анальгина – 2 мл., шприц одноразовый, антисептик, ватные шарики, емкости с дезрастворами, косынка, булавки, медицинская документация.
| № п/п | ЭТАПЫ | ОБОСНОВАНИЕ |
| 1. | Установить контакт с пациентом, усадить или уложить его, придать конечности удобное фиксированное положение. | Устранение психофизиологического комфорта, формирование уверенности в благополучном исходе травмы или заболевания. |
| 2. | Обезболить (по назначению врача). | Профилактика травматического шока. |
| 3. | Объяснить необходимость и цель предстоящей процедуры, получить согласие. | Обеспечение права пациента на информацию и участие в процедуре. |
| 4. | Стать лицом к пациенту. | Обеспечение хода процедуры, контроль за состоянием пациента. |
| 5. | Проверить положение руки (среднее-физиологическое) | Обеспечение хода процедуры, достижение цели повязки. |
| РАСХОДЯЩАЯСЯ ПОВЯЗКА | ||
| 6. | Делают круговой ход через середину сустава (2-3 тура). | Обеспечение хода процедуры, достижение цели повязки. |
| 7. | Ход бинта через сгибательную поверхность поочередно направляют выше и ниже кругового хода, прикрывая га 2/3 предыдущий ход. | Обеспечение хода процедуры, достижение цели повязки. |
| 8. | Повторяют действия, указанные выше, до полного закрытия сустава (закрыв нижнюю треть плеча, верхнюю треть предплечья). | Обеспечение хода процедуры, достижение цели повязки. |
| 9. | Закрепить (2-3 тура) на предплечье завязав. | Четкая фиксация повязки. |
| 10. | Иммобилизация косынкой. | |
| 11. | .Дать рекомендации и алгоритм последующих действий пациента (дата, время перевязки) и др. | Преемственность сестринского процесса. |
| 13. | Документально оформить проведение манипуляции. | Преемственность сестринского процесса. |
| СХОДЯЩАЯСЯ ПОВЯЗКА. | ||
| 14. | Делают круговой ход ниже сустава (верхняя треть предплечья, 2-3 тура) | Обеспечение хода процедуры, достижение цели повязки. |
| 15. | Бинт ведут через сгибательную поверхность косо вверх (до верхней границы нижней трети плеча), огибая поверхность выше сустава, направляют через сгибательную поверхность вниз, прикрывая предыдущий ход на 2/3. | Обеспечение хода процедуры, достижение цели повязки. |
| 16. | Для закрепления повызкми вывести тур на предплечье (верхняя треть) и выполнить 2 циркулярных (круговых) тура, затем завязать. | Четкая фиксация повязки. |
| 17. | Иммобилизация косынкой. | Поддерживающая иммобилизация. |
| 18. | Провести итоговую оценку проведенной манипуляции, исключить возникновение потенциальных поблеем. | Преемственность сестринского процесса. |
| 19. | .Дать рекомендации и алгоритм последующих действий пациента (дата, время перевязки) и др. | Преемственность сестринского процесса. |
| 20. | Документально оформить проведение манипуляции. | Преемственность сестринского процесса. |
И Н С Т Р У К Ц И Я
ПО НАЛОЖЕНИЮ ПОВЯЗКИ ДЕЗО
ПОКАЗАНИЯ:1. Травмы верхней конечности
2. Переломы и вывихи ключицы
3. Состояние после мастэктомии
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: нет
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА:
Действительные: боль, агровация последствий травмы или операции, эгогения
Потенциальные: травматический шок, смещение отломков, травматизация мягких тканей, нервных стволов и крупных сосудов
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: бинты широкие – 3 шт., ватно-марлевые подушечки, ампулу с обезболивающим веществом (1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 50% раствора анальгина), шприц, стерильные шарики, 70% спирт, булавки – 8 штук
| № п/п | ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ | ОБОСНОВАНИЕ |
| 1. | Установить контакт с пациентом, усадить его или уложить. Объяснить цель манипуляции, получить согласие | Обеспечение участия пациента в манипуляции, профилактика физиоятрогении |
| 2. | Произвести осмотр поврежденной конечности | Постановка предварительного диагноза и составление плана действий |
| 3. | Произвести обезболивание (внутримышечно ввести 1мл 2% р-ра промедола или 2 мл 50% р-ра анальгина) | Профилактика травматического шока |
| 4. | Руке придать физиологическое положение: согнуть под прямым углом в локтевом суставе, локоть отвести несколько назад, а плечо слегка приподнять кверху, в подмышечную область положить валик | Профилактика осложнений |
| 5. | При повреждении ключицы на область перелома наложить ватно-марлевую подушечку | Во избежание травматизации мягких тканей острыми отломками костей |
| 6. | Стать лицом к пациенту и немного справа | Контроль состояния пациента, удобства работы |
| 7. | Начать бинтование от здоровой стороны к поврежденной | Правила бинтования |
| 8. | 1-м туром прибинтовать плечо к грудной клетке средней трети | Чёткая фиксация конечности |
| 9. | 2-й тур провести косо вверх по передней поверхности грудной клетки на надплечье поврежденной стороны и опустить вертикально вниз по задней поверхности плеча | Фиксация плечевого сустава |
| 10. | 3-й тур вывести из- под локтевого сустава косо вверх через лучезапястный сустав в подмышечную область здоровой стороны | Фиксация локтевого и лучезапястного суставов |
| 11. | 4-й тур вести от подмышечной области здоровой стороны на надплечье поврежденной, затем опустить его вдоль плеча на предплечье и подхватив локтевой сустав, вернуться на первый тур | Окончательная и чёткая фиксация конечности |
| 12. | 5-й тур является закрепляющим и совпадает с первым. Бинт фиксируется булавкой спереди | Правила бинтования |
| 13. | Каждый тур повторяется 3-5 раз, места перекрестов бинта скрепляются булавками | Чёткая фиксация конечности, возможность длительной транспортировки |
| 14. | Транспортировка пациента в травмопункт | Преемственность сестринского процесса |
| 15. | Произвести оценку эффективности сестринских вмешательств. | Преемственность сестринского процесса |
ИНСТРУКЦИЯ