Показания к хирургическим методам лечения ИБС

Морфологические (на основании коронарографии):

стеноз ствола левой венечной артерии 50% и более;
стеноз одной из основных ветвей левой венечной артерии или правой венечной артерии 75% и более;
сочетание двух или более стенозов (50% и более) ветвей левой и (или) правой венечных артерий;
тяжелые осложнения после баллонной ангиопластики (острая окклюзия, диссекция бляшки, разрыв коронарной артерии).

Клинические:

стабильная стенокардия напряжения, нарушающая привычный образ жизни больного, рефрактерная к лекарственной терапии (обычно III-IV ФК);

постинфарктная стенокардия II-IV ФК (стенокардия IV ФК при наличии факторов высокого риска внезапной смерти);
постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки и гемодинамически значимые клапанные пороки;
постинфарктная аневризма левого желудочка (22% от S ЛЖ, ХСН I-IIа):

а) застойная сердечная недостаточность, обусловленная гемодинамическими эффектами аневризмы либо ишемической дисфункции миокарда;

б) желудочковая тахикардия, резистентная к медикаментозной терапии;

в) стенокардия (служит единственным показанием к оперативному лечению АЛЖ в 46% случаев);

г) наличие тромба в полости аневризмы (операция безусловно показана лишь при инфекционном тромбоэндокардите);

д) ложная аневризма сердца (в связи с высоким риском разрыва).

Показания к КШ у пациентов со стабильной стенокардией:

тяжелая стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии, при условии, что операция может быть выполнена с допустимым риском;
имеется высокий риск ишемических осложнений при неинвазивном обследовании;
значимый стеноз ствола ЛКА;
эквивалент стволового поражения: проксимальный стеноз ПМЖВ и ОВ;
трехсосудистое поражение, особенно при ишемической дисфункции ЛЖ;
двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в сочетании с дисфункцией ЛЖ или выраженной ишемической реакцией;
одно- или двухсосудистое поражение без значимого проксимального стеноза ПМЖВ, но при наличии значительной зоны ишемизированного, но жизнеспособного миокарда;
проксимальный стеноз ПМЖВ при однососудистом поражении, особенно при значительной зоне ишемизированного миокарда.

Показания к КШ у асимптомных пациентов и у пациентов с умеренно выраженной стенокардией:

значимый стеноз ствола ЛКА;
эквивалент стволового поражения: значимый проксимальный стеноз ПМЖВ и ОВ;
трехсосудистое поражение;
проксимальный стеноз ПМЖВ при одно- и двухсосудистом поражении.

Показания к КШ при нестабильной стенокардии и ИМ без Q:

значимый стеноз ствола ЛКА;
эквивалент стволового поражения: значимый проксимальный стеноз ПМЖВ и ОВ;
сохраняющаяся ишемия, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии;
проксимальный стеноз ПМЖВ при одно- и двухсосудистом поражении

Показания к КШ при ИМ с элевацией сегмента ST (с зубцом Q):

однозначных показаний нет;
сохраняющаяся ишемия, «инфаркт в ходу», рефрактерные к максимальной медикаментозной терапии;
КШ в качестве первичной реперфузионной стратегии в первые 6-12 часов.

Показания к КШ у пациентов со сниженной функцией ЛЖ:

значимый стеноз ствола ЛКА;
эквивалент стволового поражения: значимый проксимальный стеноз ПМЖВ и ОВ;
проксимальный стеноз ПМЖВ при двух- и трехсосудистом поражении;
дисфункция ЛЖ при наличии значительной области жизнеспособного гибернированного миокарда, доступного для реваскуляризации, кроме вышеперечисленных ситуаций.

Показания к КШ при угрожающих жизни желудочковых аритмиях:

значимый стеноз ствола ЛКА;
трехсосудистое поражение;
проксимальное поражение ПМЖВ при одно- и двухсосудистом поражении;
доступное для шунтирования одно- или двухсосудистое поражение, явившееся причиной возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий.

Показания к КШ после неуспешной ангиопластики:

сохраняющаяся ишемия или угрожающая окклюзия сосуда, вовлека-ющего в зону риска значительную область миокарда;
нестабильная гемодинамика;
инородное тело в коронарной артерии, в позиции, угрожающей кровотоку;
нестабильная гемодинамика у пациентов с признаками нарушения свертывающей системы крови без стернотомии в анамнезе.

Показания к повторному КШ:

стенокардия, ограничивающая жизненную активность, рефрактерная к максимальной консервативной терапии. При атипичной стенокардии должны быть получены объективные доказательства ишемии;
анатомически доступные для шунтирования дистальные сегменты артерий, если при неинвазивном тестировании доказано наличие больших участков жизнеспособного миокарда, находящегося под угрозой ишемии.

Показания к операции реконструкции ЛЖ у пациентов с постинфарктными аневризмами в сочетании с КШ:

стенокардия III – IV функционального класса;
хроническая сердечная недостаточность;
наличие системных тромбоэмболий при внутриполостном тромбозе;
жизнеугрожающие аритмии;
сроки после ОИМ более 2 мес., лучше более 6 мес. (при отсутствии выраженной жизнеугрожающей симптоматики).

Противопоказания к АКШ:

· диффузное дистальное поражение коронарных артерий, а также диаметр артерии менее 1 мм;

· тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;

· ранние сроки после инфаркта миокарда (?);

· тяжелые сопутствующие заболевания.

Факторы, повышающие риск оперативного вмешательства:

· количество перенесенных инфарктов;

· фракция выброса менее 40%, КДДЛЖ более 12 мм рт. ст.;

· стойкие нарушения ритма;

· приобретенные пороки клапанного аппарата;

· постинфарктные пороки сердца (АЛЖ, ДМЖП);

· мультифокальные поражения сосудов;