Цели, достигаемые при обучении

- разобрать этиопатогенетические особенности постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС);

- детализировать клинические проявления и стадийность постхолецистэктомического синдрома;

- освоить диагностику постхолецистэктомического синдрома;

- оценить возможности методов инструментальных и лабораторных исследований постхолецистэктомического синдрома;

- изучить дифференциальную диагностику в верификации постхолецистэктомического синдрома;

- проанализировать показания к оперативному лечению при постхолецистэктомическом синдроме и варианты хирургических вмешательств;

- изучить методику ведения ближайшего, раннего и отдаленного послеоперационного периодов у больных оперированных по поводу постхолецистэктомического синдрома.

Контрольные вопросы:

1) Этиология и патогенез постхолецистэктомического синдрома.

2) Классификация постхолецистэктомического синдрома.

3) Особенности клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома.

4) Диагностическая программа и диагностические алгоритмы при постхолецистэктомическом синдроме:

- ультразвуковое исследование (УЗИ);

- рентгенологическая диагностика;

- эндоскопическая диагностика;

- интраоперационная диагностика.

5) Тактические аспекты при постхолецистэктомическом синдроме.

6) Лечение при постхолецистэктомическом синдроме.

7) Профилактика постхолецистэктомического синдрома.

8) Пути улучшения результатов лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом.

Практические навыки

1) Уметь оценить данные дуоденального зондирования, холецистографии, УЗИ, ЭРХПГ, фистулографии.

2) Уметь интерпретировать данные биохимического обследования при желтухе.

3) Уметь собрать анамнез у больных при постхолецистэктомическом синдроме.

4) Назначение рационального обследования больному при постхолецистэктомическом синдроме.

5) Умение интерпретировать полученные данные обследования.

6) Предложить необходимые оперативные вмешательства.

Холецистэктомия – самая часто выполняемая операция на органах брюшной полости. Широкое распространение лапароскопической холецистэктомии с 1990 г. увеличило число оперативных вмешательств. Однако, следует отметить, что множество состояний маскируется под заболеванием желчного пузыря до операции, и многие из них связаны с возникновением у пациента проблем после холецистэктомии (Blumgart с соавт., 2007).

Термин постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) широко использовался для описания желчной колики или диспепсии (Bodvall, 1973), органических или функциональных причин боли (Primbram, 1950; Schofield и MacLeod, 1966) после удаления желчного пузыря. Многие авторы, изучавшие проблемуПХЭС, считают применяемый термин неудачным, так как далеко не всегда удаление желчного пузыря служит причиной болезненного состояния пациента.

Частота ПХЭС, по мнению ряда авторов, варьирует в пределах 12-20%, что позволяет ряду специалистов как хирургического, так и терапевтического профилей задать вопрос: нужно ли так широко выполнять холецистэктомии, если они несут в себе большой процент страданий? На сегодняшний день ПХЭС является собирательным понятием, включающим все виды проявления болей в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсию, наличие желтухи или наружного желчного свища. Однако, наличие разных по характеру и интенсивности болей может быть вовсе не связано с патологией желчных протоков.

Причины ПХЭС могут быть разделены по происхождению на билиарные и экстрабилиарные (таблица 1). Среди многих возможных причин постхолецистэктомической боли, спорным является то, что любая из них является следствием отсутствия желчного пузыря (Editorial, 1974).

Таблица 1. Классификация причин ПХЭС

Билиарные Конкременты общего желчного протока (ОЖП) Доброкачественная стриктура Опухоль Билиарно-кишечный свищ Синдром "слепого мешка" Папиллярные расстройства Дисфункция Первичный стеноз Вторичный стеноз Периампулярные проблемы Послеоперационные Непосредственные Травма Кровотечение Желчный перитонит Ранние Гематома Скопление желчи Абсцесс Фистула Поздние Проблема культи пузырного протока Невринома Конкремент Воспаление Другие

Экстрабилиарные Заболевание поджелудочной железы Заболевание печени Синдром флатулентной диспепсии Пептическая язва Гастроэзофагеальный рефлюкс Синдром раздраженной кишки Дивертикулярная болезнь Заболевание почек Спайки и другие послеоперационные причины

Психосоматические расстройства

Осложнения холецистэктомии

Симптомы могут развиться в ближайшем послеоперационном периоде как результат прямых осложнений вмешательства или анестезии. Эти симптомы включают кровотечение, подтекание желчи, гематому, абсцесс и повреждение желчных протоков.

Билиарные причины

Частота билиарных причин ПХЭС широко варьирует от 2% до 80%. Такая широта диапазона частично является следствием селективности исследований, поскольку в центрах, где выполняется эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ), имеются непропорционально большие количества пациентов с билиарными причинами, по сравнению с неспециализированными центрами. У большинства пациентов с ПХЭС билиарного происхождения имеет место резидуальный или рецидивный холедохолитиаз с наличием желтухи, ухудшение показателей функции печени или расширение желчных протоков по данным ультразвукового исследования (УЗИ).

Экстрабилиарные причины

Болезни органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) дают сходный болевой синдром вследствие общности их эмбрионального происхождения. Патология пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), печени, поджелудочной железы (ПЖ) или билиарной системы может проявляться наличием боли или дискомфорта в эпигастрии. При эндоскопическом обследовании пациентов с постхолецистэктомической болью часто выявляют воспаление или язвы ДПК. У пациентов с болевым синдромом вследствие заболевания ободочной кишки, особенно с дивертикулярной болезнью и синдромом раздраженной кишки, также может иметь место плохо локализуемая боль и флатулентная диспепсия. Пациенты с болью в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, у которых выявлена желчнокаменная болезнь (ЖКБ), могут в дальнейшем не обследоваться, и подвергаются холецистэктомии, в то время как причиной их болевого синдрома может быть другая патология ЖКТ. По данным исследований из неспециализированных центров было выявлено, что у 70-80% пациентов постхолецистэктомическая боль была вызвана экстрабилиарными причинами; у большинства из них имели место заболевания органов верхнего отдела ЖКТ или болезни ободочной кишки.

По данным других исследований, часто встречаются конкурирующие заболевания ПЖ; эти заболевания могут быть не распознаны во время холецистэктомии, особенно в связи с появлением лапароскопической холецистэктомии или холецистэктомии из минидоступа.

Психосоматические факторы

Психологические расстройства или психиатрические проблемы могут вызывать у некоторых пациентов возникновение постхолецистэктомической боли, и должны быть приняты к рассмотрению, если после полного обследования не может быть идентифицирована какая-либо органическая причина.

* * *

Необходимо отметить, что многие из предложенных классификаций ПХЭС не соответствуют современным требованиям практических врачей. В связи с этим была предложена классификация ПХЭС (Е.М. Благитко, 1997), включающая только патологические изменения, связанные с изменениями желчных протоков (таблица 2).

Таблица 2. Классификация ПХЭС по Е.М. Благитко (1997)

постхолецистэктомический синдром
По механизму образования	По причинам образования	По клиническим проявлениям
- недиагносцированная патология; - продолжение воспалительного процесса; - некоррегированная патология желчных протоков и большого дуоденального сосочка (БДС); - ятрогенное повреждение желчных протоков.	Функциональные нарушения	Органические поражения	- печеночная колика; - желтуха; - тупые боли в подреберье; - холангит; - наружный желчный свищ.
- дискинезия желч-ных протоков; - недостаточность БДС.	- стеноз терминального отдела ОЖП и БДС; - стеноз печеночного протока и ОЖП; - холедохолитиаз; - наружный желчный свищ; - длинная культя пузырного протока; - синдром "слепого" поданастомозного мешка; - стеноз холедоходуоденоанастомоза; - папиллит; - недостаточность БДС; - стриктура устья протока ПЖ.

ДИАГНОСТИКА

Существует несколько рентгенологических и эндоскопических методов обследования пациентов с подозрением на ПХЭС. Обследование должно начинаться со сбора анамнеза, физикального осмотра, обзора предоперационных методов обследования и протокола операции.

При поступлении пациента с подозрением на ПХЭС начальное обследование включает общий анализ крови, а также биохимическое обследование с обязательным исследованием уровня билирубина и амилазы. На основании обзора интраоперационных данных и трудностей, отмеченных при предшествующем вмешательстве, можно с большой долей вероятности заподозрить ятрогенное повреждение. Повторное изучение интраоперационных холангиограмм может выявить пропущенные конкременты, стриктуры или опухоли или нераспознанное повреждение внепеченочных желчных протоков, особенно правого печеночного протока.

Ультразвуковое исследование

УЗИ может быть полезным в раннем послеоперационном периоде, поскольку оно выявляет скопление жидкости вследствие кровотечения, абсцедирования или подтекания желчи, а также показывает расширение желчных протоков. Хотя УЗИ относительно недорогой и широко доступный метод исследования, компьютерная томография (КТ) обеспечивает более подробной информацией и, возможно, должно являться исследованием выбора при поступлении пациента с ПХЭС. Значительные скопления жидкости должны быть пунктированы под контролем УЗИ с аспирирацией содержимого и направления его на бактериологическое исследование. Дренажную трубку устанавливают в случае получения при аспирации гноя или желчи; во многих случаях это может привести к полному выздоровлению. Пациенты с большими скоплениями желчи или расширенными желчными протоками должны подвергаться чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) или ЭРХПГ. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), которая является неинвазивной, может быть полезна при начальном обследовании, поскольку она может направить в нужное русло решение о последующем наиболее адекватном вмешательстве.

УЗИ имеет более ограниченную роль при установлении причины ПХЭС в отдаленном послеоперационном периоде. Один лишь диаметр ОЖП – слабый показатель наличия ПХЭС, поскольку существует значительное несоответствие между диаметром ОЖП в различных популяциях и наличием или отсутствием какой-либо значимой патологии желчных протоков, особенно, когда диаметр ОЖП, равный 7 мм, используется как верхняя граница нормы. УЗИ менее чувствительно при идентификации конкрементов, расположенных в дистальном отделе ОЖП.