Жалобы больного при поступлении.
Паспортная часть
ФИО: Бекназарян А.А.
Возраст: 44 года
Дата рождения: 1969г.
Семейное положение:Замужем,двое детей
Место жительства: г.Москва
Место работы: Кассир
Время поступления в клинику:22.03.14г.
Жалобы больного при поступлении.
Ощущение сердцебиения,головные боли,иррадиирующие из области сердца в спину,головокружение , пульсация в висках.
Anamnesis morbi.
Первые признаки болезни были в декабре 2013 года,проявившиеся во время работы:головокружение,мигрень,ощущение сердцебиения.Выпила Валидол,и руководство вызвало СМП.При измерение АД врачом-180/110,сделали укол.От госпитализации отказалась.
Настоящее ухудшение состояния произошло 22 марта 2014 года,когда во время работы вновь появилась сильная головая боль,пульсация в висках,головокружение и ощущение сердцебиения.Выпила Валидол,после чего была отпущена домой.При измерение АД дома-80/58.Вызвала СМП.При измерение АД врачом-130/90.Была госпитализирована СМП в ГКБ №23.
Anamnesis vitae.
Младенчество:
Родилася в срок. Вскормлена грудным молоком. Рахита не было.
Детство, юность:
Жилищные условия удовлетворительные. Питание удовлетворительное. Отклонений в состоянии здоровья не имела, уровень физического развития в норме.
Зрелый возраст:
Работает кассиром в сети "Ашан".
Материально – бытовые условия удовлетворительные.
Замужем,двоем детей(17 и 13 лети).Роды были тяжелые,из-за резус-конфликта.
Миома матки
Перенесенные детские заболевания:Желтуха
Перенесенный операции: Аппендэктомия(в 22 года) и тонзиллэктомия(в 12 лет)
Вредные привычки: Нет
Аллергологический анамнез : Аллергия на пыльцу\пыль.Пьет Фарингосепт или Ларингосепт
Наследственный и семейный анамнез:Удедушки-рак костей.У бабушки-рак матки
Общий осмотр.
Общий вид.
Состояние больного удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Тип телосложения – нормостенический.
При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается
Кожные покровы.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Тургор снижен. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.На ногах варикозных расширений вен и пигментации не наблюдается.
Подкожно жировая клетчатка.
Подкожно жировой слой развит умеренно, наибольшее отложение жира в области живота.
Мышечная система: Развита умеренно,симметрична,безболезнена при пальпации,ормального тонуса.Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы :Костная система без патологий.Активные и пассивные движения в конечности на момент осмотра свободные,безболезненные.Суставы по форме не изменены.
Поставлен диагноз-остеохондрозИсследование системы органов дыхания.
Жалобы :Нет
Осмотр грудной клетки.
Грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно грудной. Частота дыхания – 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Исследование верхних дыхательных путей.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют.Болезненности и давления при постукивание на метсах лобных/гайморовых пазух-нет.
Перкуссия лёгких.
Сравнительная перкуссия.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек.
| Справа | Слева | |
| Спереди | 3 см выше уровня ключицы | 3,5 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига: справа – 3,5 см, слева – 3 см.
Расположение нижних границ легких.
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V межреберье | - |
| Среднеключичная | V ребро | - |
| Передняя подмышечная | VI ребро | VI ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | X ребро | Х ребро |
Аускультация легких.
При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.Дыхание нормальное.
Жалобы.
Ощущение сердцебиения,пульсация в висках,головокружение,мигрени.
Перкуссияя сердца
| Границы сердца | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая граница | Ⅴ ребро,на 1,5 см кнаружи от окологрудинной линии | Ⅴ ребро,по правой окологрудинной линии |
| Левая граница | Ⅴ межреберье,1 см от среднеключичной линии | Ⅴ межреберье,на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии |
| Верхняя граница | Ⅲ ребро | Ⅳ ребро |
Поперечник
| Относительной тупости | Сосудистого пучка | Абсолютной тупости |
| 9 см | 8,5 см | 6,5 см |
Границы сосудистого пучка
| Слева | Справа |
| во Ⅱ межреберье 1 см от левой окологрудинной линии | во Ⅱ межреберье по правой окологрудинной линии |
Аускультация сердца.
Тоны сердца ослаблены.Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается.Шум трения перикарда не определяется.
Исследование сосудов.
Жалоб нет.
Пульсация периферических артерий сохранена
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой - 92 в минуту, нормального наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.
При аускультации артерий патологических изменений нет.
АД на момент осмотра – 110\80мм.рт.ст.
АД в обычных условиях-120/80,ЧСС-от 80 до 90
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Перкуссия печени по Курлову
| Среднеключичная линия | |
| Передняя срединная линия | |
| Левая реберная дуга |
При пальпации печени по Образцову нижний край ее закруглен, мягкий, безболезненный; поверхность печени гладкая.
Со стороны желчного пузыря симптомы острого панкреатита в болевых точках отрицательны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Исследование селезенки:
| Верхняя граница | верхний край IX ребра |
| Нижняя граница | ниже нижнего края XI ребра на 3 см |
| Длинник | 14 см |
| Поперечник | 6 см |
Пальпация: пальпируется нижний полюс селезенки,плотной консистенции,с гладкой поверхностью,умеренной болезненности.
Система органов мочеотделения.
Жалобы : На момент осмотра жалоб нет
Периодически бывает тупая боль в области почек,иногда сменяется острой.Для купирования колит Метанол,пьет Диклофенак
При осмотре поясничная область без изменений.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Система органов кроветворения.
Видимые слизистые нормальной окраски. При пальпации лимфатические узлы в норме, безболезненны. Печень и селезенка не увеличены.
При поколачивании грудина и трубчатые кости безболезненны.
Эндокринная система.
Жалобы : На момент осмотра жалоб не было
Щитовидная железа: Не пальпируется.Окружность шеи на уровне щитовидной железы -34 см
Симптом Грефе-отрицательный
Симптом Кохера-отрицательный
Симптом Мебиуса-отрицательный
Симптом Дальримпля-отрицательный
Симптом Штельвага-отрицательный
Нервно-психическая сфера:
Беспокоят головные боли,головокружения,возникающие на фоне подъема АД.Обмороков не отмечалось.Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени.Легко идет на контакт,восприятие и внимание не нарушены.Способна сосредотачиваться на одном деле.Память сохранена.Мышление не нарушно.Настроение ровное.Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий,ровный,продолжительностью 8-9 часов.Засыпает относительно быстро.Самочувствие после пробуждения хорошее.
Рефлекс Бакинского,Россолимо отрицательные.В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
Паспортная часть
ФИО: Бекназарян А.А.
Возраст: 44 года
Дата рождения: 1969г.
Семейное положение:Замужем,двое детей
Место жительства: г.Москва
Место работы: Кассир
Время поступления в клинику:22.03.14г.
Жалобы больного при поступлении.
Ощущение сердцебиения,головные боли,иррадиирующие из области сердца в спину,головокружение , пульсация в висках.
Anamnesis morbi.
Первые признаки болезни были в декабре 2013 года,проявившиеся во время работы:головокружение,мигрень,ощущение сердцебиения.Выпила Валидол,и руководство вызвало СМП.При измерение АД врачом-180/110,сделали укол.От госпитализации отказалась.
Настоящее ухудшение состояния произошло 22 марта 2014 года,когда во время работы вновь появилась сильная головая боль,пульсация в висках,головокружение и ощущение сердцебиения.Выпила Валидол,после чего была отпущена домой.При измерение АД дома-80/58.Вызвала СМП.При измерение АД врачом-130/90.Была госпитализирована СМП в ГКБ №23.
Anamnesis vitae.
Младенчество:
Родилася в срок. Вскормлена грудным молоком. Рахита не было.
Детство, юность:
Жилищные условия удовлетворительные. Питание удовлетворительное. Отклонений в состоянии здоровья не имела, уровень физического развития в норме.
Зрелый возраст:
Работает кассиром в сети "Ашан".
Материально – бытовые условия удовлетворительные.
Замужем,двоем детей(17 и 13 лети).Роды были тяжелые,из-за резус-конфликта.
Миома матки
Перенесенные детские заболевания:Желтуха
Перенесенный операции: Аппендэктомия(в 22 года) и тонзиллэктомия(в 12 лет)
Вредные привычки: Нет
Аллергологический анамнез : Аллергия на пыльцу\пыль.Пьет Фарингосепт или Ларингосепт
Наследственный и семейный анамнез:Удедушки-рак костей.У бабушки-рак матки
Общий осмотр.
Общий вид.
Состояние больного удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение активное.
Тип телосложения – нормостенический.
При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается
Кожные покровы.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Тургор снижен. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.На ногах варикозных расширений вен и пигментации не наблюдается.
Подкожно жировая клетчатка.
Подкожно жировой слой развит умеренно, наибольшее отложение жира в области живота.
Мышечная система: Развита умеренно,симметрична,безболезнена при пальпации,ормального тонуса.Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы :Костная система без патологий.Активные и пассивные движения в конечности на момент осмотра свободные,безболезненные.Суставы по форме не изменены.
Поставлен диагноз-остеохондрозИсследование системы органов дыхания.
Жалобы :Нет
Осмотр грудной клетки.
Грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно грудной. Частота дыхания – 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.