КОММЕНТаРИЙ ко II этапу диагностического поиска
На основании данных объективного обследования:
выявлено : -имеет место болезенность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, увеличение размеров печени в связи с чем необходимо проводить дифференциальный диагноз между хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, хроническим панкреатитом , хроническим холециститом , хроническим гепатитом.
Наряду с этим имеются изменения со стороны сердечно сосудистой системы – приглушенные тоны сердца , акцент 2-го тона над аортой, повышение АД, позволяют предположить наличие гипертонической болезни .
- болезненность в области правого тазобедренного сустава при ходьбе может говорить об остеохондрозе.
Предварительный диагноз
Предварительный диагноз можно сформулировать таким образом : «Артериальная гипертензия 2 стадия, 3 степень повышения АД, очень высокий риск.»
Хронический гастрит, остеоартроз.
План обследований.
Для уточнения диагноза а именно для определения стадии и степени риска, необходимо выполнить следующие дополнительные методы обследования :
1. когулограмма ( время свертываемости крови )
2. биохимический анализ крови
3. рентгенологическое исследование грудной клетки
4. экг
5. узи органов брюшной полости
6. ЭГДС
7. эхо-кардиографию
Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.
Общий анализ крови
| Показатель | Величина | Ед. измер. | Норма |
| Гемоглобин | г/л | 130-160 (м) | |
| Эритроциты | 4,8 | ед/л | 4,0-5,0*1012 (м) |
| Гематокрит | 39,4 | % | 36-48 |
| Тромбоциты | 221,6 | ед/л | 180-320*106 |
| Лейкоциты | 7,20 | ед/л | 4-9*109 |
| Нейтрофилы | |||
| Палочкоядерные | % | 1-6 | |
| Сегментоядерные | % | 47-72 | |
| Эозинофилы | % | 0,5-5,0 | |
| Лимфоциты | % | 19-37 | |
| Моноциты | % | 3-11 | |
| СОЭ | мм/ч | 0-15 |
Заключение : Увеличение СОЭ до 48 мм/ч- может указывать на наличие воспалительного процесса .
Общий анализ мочи
Количество – 100 мл. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, относительная плотность – 1006, реакция pH 5. Белка, сахара, ацетона нет. Солей не выявлено. Желчные пигменты- 5р.Лейкоциты –единицы в поле зр.Эритроциты – единицы в поле зр.. Эпителий плоский и переходный – в небольшом количестве; почечный – отсутствует; цилиндров (гиалиновых, зернистых, восковидных) не обнаружено. Бактерий немного.
Заключение : патологии не выявлено.
Коагулограмма .
АЧТВ 0,92 0,75-1,25
ПРОТРОМБ.ИНДЕКС 99 85-110%
ПРОТРОМБ ОТНОШЕНИЕ 0,85-1,15
МНО - 0,90-1,16
ФИБРИНОГЕН 4,14 1,8- 4,5 Г/Л
ФИБРИНОЛИЗ - <3 ЧАСОВ
РКФМ - 0,350-0,470
ТВ - 22-33 СЕК
ТВ с протомина сульфатом - 18-22 СЕК
АТ-3 - 80-120%
Ретракция сгустка плазмы - 3 – 4 степ
АГР.Т,ИНДУЦИРОВАННАЯ АДФ - 26-86%
АГР.Т,ИНД.КОЛЛАГЕНОМ - 80-100%
АГР.Т,ИНД.РИСТОМИЦИНОМ - 80-100%
АГР.Т,ИНД.АДРЕНАЛИНОМ - 39-96%
ФАКТОР 8 - 50-200%
FM ТЕСТ - <20 мкг/мл
ПРОТЕИН С - <0,7 y.e
Фактор 5 «Лейдена» - <0,8 y.e
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: в пределах нормы.
Биохимический анализ крови.
| Показатель | Величина | Ед. измер. | Норма |
| Общий белок | 64,5 | г/л | 57-82 |
| Альбумин | 41.4 | г/л | 32-48 |
| Креатинин | 0,96 | мг/дл | 0,7-1,4 |
| Глюкоза | 5,8 | ммоль/л | 3,9-5,9 |
| Азот мочевины | 10,1 | ммоль/л | 3,2-8,2 |
| Мочевая кислота | 370,7 | мкмоль/л | 148,75-416,5 |
| Общий билирубин | 9,8 | мкмоль/л | 5,0-21,0 |
| K | 4.6 | мэкв/л | 3,5-5,0 |
| Na | мэкв/л | 135-145 | |
| АСТ | ед/л | 0-40 | |
| АЛТ | ед/л | 0-40 | |
| Триглицериды | 1,32 | ммоль\л | 0,51-2,12 |
| Общий холестерин | 5,75 | ммоль\л | 3.6-5.1 |
| Щел.фосфатаза | ммоль\л | 62-135 | |
| ЛПОНП | 0,26 | ммоль\л | 0.14-0,45 |
Заключение : повышение общего холестерина.
Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ .
Результаты анализов крови на RW, HCV, HbsAg, ВИЧ- отрицательные.
Группа крови и резус-фактор.
Группа крови:А (2) , Резус-фактор: отрицательный.
Ультразвуковое исследование брюшной полости.
Печень – не увеличена, контуры ровные, паренхима однородной структуры, обычной эхогенности, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Поджелудочная железа не увеличена , контуры ровные, четкие, паренхима диффузно однородная, повышенной эхогенности.
Селезенка не увеличена, паренхима однородной структуры.
Почки обычно расположены, нормальных размеров 90-47мм, паренхима 10-11мм, с ровными контурами, дилятация ЧЛС и теней конкрементов не выявлено, с обеих сторон синусные кисты 10-22 мм.
Область надпочечников не изменена.
Заключение :кисты в синусах почек.
Рентгенологическое исследование.
Легкие без свежих очагов и инфильтративных изменений, соответствуют возрасту. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце косо расположено, аорта фрагментарно обызвествлена.
Заключение :