Пальпация лимфатических узлов.

Пальпация лимфатических узлов нужно проводить в такой последовательности: затылочные, лежащие около сосцевидных отростков височных костей, нижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. Во время проведения процедуры нужно прижимать подушечками пальцев кожу над лимфатическими узлами. После прижатия, кожу нужно легонько смещать скользящими движениями.

При пальпации нужно определить:

• число лимфатических узлов в каждой группе;
• плотность узлов;
• величину узлов;
• степень спаянности узлов друг с другом, а также с тканями, которые их окружают;
• боль, которую может вызвать процесс пальпации.

Если человек здоров, то большинство групп лимфатических узлов вообще невозможно прощупать. Когда же какая-либо из групп увеличена и вызывает у пациента болезненность, это является симптомом возникновения очага заболевания возле лимфатического узла и процессом опухания. Умеренное увеличение и уплотнение узлов можно наблюдать при хронических болезнях, таких как туберкулёз и бруцеллёз, а также при рахите у детей. Если же врач наблюдает сильное увеличение лимфатических узлов, это может стать причиной подозрения таких болезней, как лимфогранулематоз, лейкоз, приобретенный иммунодефицит, метастазирование злокачественных опухолей. Именно поэтому, во время проведения пальпации, нужно обращать особое внимание на болезненность и подвижность лимфатических узлов.

Сравнительная перкуссия легких.

Проводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной стороне, а также со звуком на соседних участках легких. Достоверность результатов сравнительной перкуссии в значительной степени зависит от тождественности условий ее проведения на симметричных участках. К числу таких условий, в частности, относятся положение пальца-плессиметра на грудной стенке, давление, оказываемое им на перкутируемую поверхность, и сила перкуторных ударов. Обычно вначале применяют перкуторные удары средней силы, однако, в необходимых случаях могут попеременно наноситься перкуторные удары разной силы. В частности, для обнаружения патологических участков, лежащих в глубине легочной ткани, следует использовать сильные перкуторные удары, тогда как очаги, лежащие поверхностно и имеющие небольшие размеры, выявляются тихой перкуссией. При обнаружении изменения характера перкуторного звука в каком-либо участке, а также в сомнительных случаях целесообразно повторить перкуссию, изменив при этом очередность нанесения перкуторных ударов на симметричных участках. Вначале врач встает перед больным и перкутирует поочередно в обеих надключичных ямках. Для этого палец-плессиметр располагает непосредственно выше ключицы и параллельно ей. Затем перкутирует пальцем-молоточком по ключицам, используя их в качестве плессиметра. Далее перкутирует в I и II межреберьях по срединно-ключичным линиям, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 39а). В нижележащих отделах передней поверхности грудной клетки сравнительную перкуссию не проводят, т. к. слева ниже II межреберья расположена сердечная тупость, а справа характер перкуторного звука был опре На боковых поверхностях грудной клетки сравнительную перкуссию последовательно проводят по передним, средним и задним подмышечным линиям. Врач просит больного поднять руки за голову и перкутирует поочередно с обеих сторон вначале в подмышечных ямках, а затем в IV и V межреберьях, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 39б). В нижележащих межреберьях по подмышечным линиям сравнительную перкуссию обычно не проводят, ввиду того, что слева близко расположена область тимпанического звука пространства Траубе, а справа — область печеночной тупости.

Для проведения сравнительной перкуссии на задней поверхности грудной клетки (рис. 39в) врач встает позади больного и просит его слегка наклониться вперед, опустив голову и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся в стороны, расширяя межлопаточное пространство. Вначале перкутирует в надлопаточных областях. С этой целью палец-плессиметр устанавливает выше ости лопатки и параллельно ей. Затем последовательно перкутирует на симметричных участках верхнего, среднего и нижнего отделов межлопаточного пространства, располагая палец-плессиметр поочередно справа и слева от позвоночника и параллельно ему (по лопаткам перкуссию не проводят). После этого перкутирует с обеих сторон в подлопаточных областях, в частности, в VII, VIII и IX межреберьях вначале по околопозвоночным и далее по лопаточным линиям. При этом палец-плессиметр устанавливает в поперечном направлении по ходу межреберных промежутков.

В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук, в основном, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Локальное притупление перкуторного звука свидетельствует об уплотнении и уменьшении воздушности участка легочной ткани в зоне перкуссии (пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз, инфаркт легкого). Притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на уровне IV-VI грудных позвонков может быть вызвано расширением средостения, например, вследствие увеличения в нем лимфатических узлов. В отличие от ясного легочного звука, притупленный звук более тихий, выше по тональности и менее продолжительный, однако при указанных патологических процессах не достигает характера тупого звука, получаемого при перкуссии над плотными безвоздушными органами. В то же время при скоплении жидкости в плевральных полостях (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс) перкуссия над выпотом выявляет тупой звук, напоминающий звук, получаемый при перкуссии над мышцами бедра ("бедренная тупость"). Обычно в этом случае тупой перкуторный звук определяется над нижним отделом плевральной полости, где скапливается жидкость. Однако при осумкованном плеврите зона тупого звука может располагаться атипично. Скопление воздуха в плевральной

Топографическая перкуссия легких.

Включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем — с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия, в перпендикулярном ей направлении.

Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознавательным линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца, а слева к передней грудной стенке прилежит сердце. Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 39а). После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки (рис. 39б), а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того же уровня. Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруднено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе. Для обозначения локализации найденных нижних границ легких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин — от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки, (VII межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям.

Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная	VI ребро	Не определяют
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. У больных с патологией системы органов дыхания исследование проводят по тем же вертикальным опознавательным линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после нахождения нижних границ легких по указанным линиям.

Больной стоит с поднятыми за голову руками. Врач ставит палец-плессиметр на боковую поверхность грудной клетки примерно на ширину ладони выше найденной ранее нижней границы легкого. При этом средняя фаланга пальца-плессиметра должна лежать на задней подмышечной линии в перпендикулярном ей направлении. Врач предлагает больному вначале вдохнуть, затем сделать полный выдох и задержать дыхание, после чего перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. Отмечает найденную границу дермографом или фиксирует ее пальцем левой руки, расположенным выше пальца-плессиметра. Далее предлагает больному максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое опускается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направлении сверху вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцем-плессиметром или делает отметку дермографом (рис. 40). Измерив расстояние между двумя найденными таким образом границами, находит величину подвижности нижнего легочного края. В норме она составляет 6-8 см.

Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди, а затем — сзади. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице. Перкутирует от середины ключицы вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя при этом его горизонтальное положение (рис. 41а).

Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3-4 см. Найденную границу перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.

Определение границ сердца.

Правую границу сердца обычно определяют на уровне IV межреберья. Однако необходимо предварительно убедиться, что уровень определения правой границы сердца лежит в достаточно широкой зоне ясного легочного звука. Для этого вначале находят нижнюю перкуторную границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Палец-плессиметр устанавливают непосредственно под правой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на правой срединно-ключичной линии (женщину при необходимости просят правой рукой поднять и отвести кнаружи правую молочную железу). Применяя тихие перкуторные удары, перкутируют вдоль указанной линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 30а).

Найденную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее локализацию путем подсчета ребер. В норме граница лежит на VI ребре и соответствует нижнему краю правого легкого и верхнему краю печени. Желательно границу отметить дермографом, т.к. она понадобится в дальнейшем при определении размеров печени. Для определения правой границы палец-плессиметр устанавливают вдоль правой срединно-ключичной линии так, чтобы его средняя фаланга располагалась в IV межреберье. Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют на этом уровне по направлению к грудине, смещая каждой пары ударов палец-плессиметр на расстояние 0,5-1 см и удерживая его в положении, параллельном искомой границе (рис. 30б). Переход ясного легочного звука в притупленный соответствует правой границе относительной сердечной тупости. В норме она расположена по правому краю грудины. Далее, применяя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкуссию на том же уровне до обнаружения границы перехода притупленного звука в тупой, что соответствует правой границе абсолютной сердечной тупости. В норме она проходит по левому краю грудины. Верхняя граница сердца определяется по левой окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают непосредственно под левой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на указанной линии. Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз (рис. 30в). Переход ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе относительной сердечной тупости, которая в норме расположена на III ребре. Затем, используя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкутировать вдоль той же линии вниз до появления тупого звука, что соответствует верхней границе абсолютной сердечной тупости. В норме она находится на IV ребре.

Левая граница сердца определяется на уровне того межреберья, в котором визуально или пальпаторно определяется верхушечный толчок. Если верхушечный толчок отсутствует, то путем подсчета ребер слева от грудины находят V межреберье и проводят перкуссию на этом уровне. Палец-плессиметр устанавливают продольно вдоль левой передней подмышечной линии таким образом, чтобы, во-первых, его средняя фаланга находилась в межреберье, выбранном в качестве уровня перкуссии, а, во-вторых, сам палец был расположен строго во фронтальной плоскости и плотно прижат к грудной клетке своей ладонной поверхностью и ульнарным краем. Перкутируют на уровне выбранного межреберья по направлению к грудине, нанося тихие перкуторные удары в сагиттальной плоскости, т.е. строго перпендикулярно тыльной поверхности пальца плессиметра. После каждой пары перкуторных ударов смещают палец-плессиметр в медиальном направлении на расстояние 0,5-1 см, сохраняя при этом его продольное положение и удерживая строго во фронтальной плоскости (рис. 30г). Переход ясного легочного звука непосредственно в звук абсолютной сердечной тупости, свидетельствует об обнаружении левой границы сердца. В норме она расположена на уровне V межреберья на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с локализацией наружного края верхушечного толчка.

Печень перкуссия

Перкуторные размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии, передней срединной линии и левой реберной дуге. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкутируют от ясного (тимпанического) звука к тупому, используя тихие перкуторные удары. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука. Первый размер печени соответствует расстоянию между верхней и нижней ее границами по правой срединно-ключичной линии. На практике его находят, измерив расстояние между отметками дермографа, сделанными на коже при определении указанных границ печени на предыдущих этапах исследования, в частности, перед перкуссией правой границы сердца и перед пальпацией печени. В норме это расстояние составляет 8-10 см. Напомним, что верхнюю границу печени находят перкуссией по грудной клетке в направлении сверху вниз, нижнюю — перкуссией по животу от уровня гребешковой линии в направлении снизу вверх. При этом палец-плессиметр располагают горизонтально, параллельно искомой границе.

При нахождении второго и третьего размеров печени верхнюю границу перкуторно не определяют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по правой срединно-ключичной линии. Найденную таким образом на грудине условную верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она соответствует основанию мечевидного отростка). Для определения второго размера печени палец-плессиметр ставят на уровне пупка поперек передней срединной линии и перкутируют по ней в направлении мечевидного отростка до обнаружения границы перехода тимпанита в тупой звук (рис. 57а). Затем измеряют расстояние от найденной нижней границы до условной верхней границы. В норме оно составляет 7-9 см. При определении третьего размера печени палец-плессиметр средней фалангой ставят на левую реберную дугу в перпендикулярном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутируют по реберной дуге от срединно-ключичной линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого звука (рис. 57б). После этого измеряют расстояние от найденной таким образом границы до условной верхней границы на грудине. В норме оно равняется 6-8 см.

Аускультация легких.

Выслушивание проводят на симметричных участках грудной клетки. Последовательность аускультации различных отделов легких такая же, как при проведении сравнительной перкуссии. Врач встает перед больным и поочередно проводит выслушивание с обеих сторон вначале в над- и подключичных ямках, а затем в нижележащих отделах слева — до уровня III ребра, соответствующего верхней границе сердца, а справа — до границы печеночной тупости (женщина при необходимости по просьбе врача отводит кнаружи правую молочную железу). После этого предлагает больному поднять руки за голову и проводит выслушивание на симметричных участках в боковых отделах грудной клетки по передним, средним и задним подмышечным линиям от подмышечных ямок до нижних границ легких. Далее, врач встает позади больного, просит его слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки раздвигаются и расширяется поле для выслушивания в межлопаточном пространстве. Вначале проводит аускультацию поочередно в обеих надлопаточных областях, затем — в верхнем, среднем и нижнем отделах межлопаточного пространства с обеих сторон от позвоночника и далее — в подлопаточных областях по лопаточным и околопозвоночным линиям до нижних границ легких. В нижних отделах легких аускультацию следует проводить с учетом смещения легочного края при вдохе. В каждой точке аускультацию проводят в течение не менее чем 2-3 дыхательных циклов. Определяют характер звуков, возникающих в легких в обе фазы дыхания, прежде всего особенности так называемого основного дыхательного шума (тембр, громкость, продолжительность звучания на вдохе и выдохе) и сравнивают его с основным дыхательным шумом над симметричным участком другого легкого. При обнаружении патологических аускультативных феноменов необходимо указать координаты участка грудной клетки, на котором они выслушиваются.

Побочные дыхательные шумы. Хрипы представляют собой наиболее часто встречающиеся побочные дыхательные шумы, возникающие в бронхах или патологических полостях, вследствие перемещения или колебания в их просвете патологического секрета: слизи, экссудата, гноя, транссудата или крови. Характер хрипов зависит от целого ряда факторов, в частности, от вязкости секрета, его количества, локализации в бронхиальном дереве, гладкости поверхности бронхов, бронхиальной проходимости, проводящих свойств легочной ткани и др. Хрипы подразделяют на сухие и влажные.

Сухие хрипы (ronchi sicci) возникают при патологии бронхов и представляют собой протяжные звуковые явления, нередко имеющие музыкальный характер. По тембру и высоте звучания выделяют два вида сухих хрипов: свистящие и жужжащие. Свистящие, или дискантовые, хрипы (ronchi sibilantes) представляют собой высокие по тональности звуки, напоминающие свист или писк, а жужжащие, или басовые, хрипы (romchi sonori) — более низкие, как бы гудящие или завывающие звуки. Возникновение сухих хрипов обусловлено неравномерным сужением просвета бронхов вследствие скопления в них плотной, вязкой слизи. Считается, что свистящие хрипы образуются, главным образом, в мелких бронхах и бронхиолах, а жужжащие — преимущественно в средних и крупных бронхах. Полагают также, что определенное значение в возникновении жужжащих хрипов имеют колебания, которые создают нити и перемычки, образующиеся из вязкого, тягучего секрета в просвете бронхов и вибрирующие при прохождении воздуха. Вместе с тем, в настоящее время имеются основания полагать, что высота звучания сухих хрипов зависит не столько от калибра бронхов, сколько от скорости воздушной струи, проходящей через неравномерно суженный просвет бронха. Сухие хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, и обычно сочетаются с жестким дыханием. Они могут быть единичными или множественными, выслушиваться над всей поверхностью обоих легких или локально, иногда настолько громкие, что заглушают основной дыхательный шум и слышны даже на расстоянии. Влажные хрипы (ronchi humidi) представляют собой прерывистые звуковые явления, состоящие как бы из отдельных коротких звуков, напоминающих звуки, возникающие в жидкости при пропускании через нее воздуха. Образование влажных хрипов связано со скоплением жидкого секрета в просвете бронхов или полостных образований. Считается, что при дыхании воздушная струя, проходя через такой секрет, вспенивает маловязкую жидкость и образует на ее поверхности мгновенно лопающиеся воздушные пузырьки, поэтому влажные хрипы иногда называют пузырчатыми. Влажные хрипы, как правило, неоднородны по звучанию, выслушиваются в обе дыхательные фазы, причем на вдохе они обычно громче и обильнее. Кроме того, влажные хрипы непостоянны: после откашливания они могут временно исчезать и затем появляться вновь. В зависимости от калибра бронхов, в которых возникли влажные хрипы, их подразделяют на мелко-, средне- и крупнопузырчатые. По громкости звучания различают звучные и незвучные влажные хрипы. Крепитация (crepitatio — треск) представляет собой побочный дыхательный шум, образующийся вследствие одновременного разлипания большого числа альвеол. Воспринимается крепитация в виде кратковременного залпа из множества коротких однородных звуков, появляющихся на высоте вдоха. По своему звучанию крепитация напоминает треск целлофана или шуршащий звук, возникающий при растирании пальцами пучка волос вблизи уха. Крепитация лучше выслушивается при глубоком дыхании и, в отличие от влажных хрипов, является стабильным звуковым явлением, т.к. не изменяется после откашливания. В образовании крепитации основное значение имеет нарушение выработки в альвеолах сурфактанта. В нормальной легочной ткани это поверхностно активное вещество покрывает стенки альвеол и препятствует их слипанию во время выдоха. Если альвеолы лишены сурфактанта и смочены клейким экссудатом, то на выдохе они слипаются, а при вдохе звучно разлипаются. Шум трения плевры является характерным и единственным объективным симптомом сухого (фибринозного) плеврита. Кроме того, он может возникать при обсеменении ее метастазами рака, почечной недостаточности (уремии) и резком обезвоживании организма. Он представляет собой прерывистый, развивающийся как бы в несколько приемов звук, выслушиваемый в обе фазы дыхания. Этот шум может быть тихим, нежным, похожим на шелест шелковой ткани, в других случаях, наоборот, бывает громким, грубым, как бы царапающим или скребущим, напоминающим скрип новой кожи, шорох двух сложенных вместе листков бумаги или хруст снежного наста под ногами. Иногда он настолько интенсивный, что ощущается даже пальпаторно. Его можно воспроизвести, если плотно прижать к уху ладонь и по тыльной ее поверхности проводить пальцем другой руки.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Вначале в определенной последовательности выслушивают сердце в стандартных точках аускультации. При выявлении аускулътативных изменений или наличии других симптомов, указывающих на патологию сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области абсолютной сердечной тупости, над грудиной, в левой подмышечной ямке, межлопаточном пространстве и на артериях шеи (сонной и подключичной). Аускультацию сердца вначале проводят в положении больного стоя (или сидя), а затем — в положении лежа на спине. Для того, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы, больного просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3-5 с (после предварительного глубокого вдоха). Обычно используют следующие стандартные точки аускультации, нумерация которых соответствует последовательности их выслушивания (рис. 32):

· первая точка — верхушка сердца, т.е. область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая граница сердца на уровне V межреберья (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); при проведении аускультации над верхушкой у женщины ее при необходимости предварительно просят поднять левую молочную железу;

· вторая точка — II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты);

· третья точка — II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья);

вторую и третью точки принято объединять понятием "основание сердца";

· четвертая точка — основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

· пятая точка — место прикрепления IV ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции);

· шестая точка — точка Боткина-Эрба — III межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его анатомической проекции).

По своим акустическим свойствам I тон более продолжительный, чем II, и ниже по тональности. Появление I тона совпадает во времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Интервал между I и II тонами соответствует систоле и в норме в два раза короче диастолы. При выслушивании сердца вначале в каждой из аускулътативных точек необходимо определить сердечные тоны (основные и дополнительные) и мелодию сердца (сердечный ритм), складывающуюся из ритмически повторяющихся сердечных циклов. Затем, если в процессе выслушивания тонов обнаружены сердечные шумы, в точках их локализации повторно проводят аускультацию и подробно характеризуют эти звуковые явления.

Сердечно-лёгочная реанимация

В идеале сердечно-лёгочная реанимация включает два элемента: надавливания на грудную клетку в сочетании с искусственным дыханием «изо рта в рот».

Три главных задачи реанимации:

1. открыть дыхательные пути;

2. восстановить дыхание;

3. восстановить кровообращение (ниже описаны действия, необходимые для выполнения каждой из них).

ОТКРЫТИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: Очистите дыхательные пути

1. Положите пострадавшего на спину на твердую поверхность.

2. Станьте на колени со стороны шеи и плеч пострадавшего.

3. Откройте дыхательные пути пострадавшего, используя прием «запрокидывания головы с подъемом подбородка». Положите ладонь на лоб пострадавшего и осторожно отклоните его голову назад. Затем другой рукой осторожно оттяните его подбородок вперед, чтобы открыть дыхательные пути.

4. В течение 5-10 секунд (не более) постарайтесь убедиться, есть ли нормальное дыхание: присмотритесь, движется ли грудная клетка, попытайтесь уловить звук дыхания или ощутить дыхание щекой или ухом. Отдельные шумные вздохи нельзя считать нормальным дыханием. Если нормальное дыхание отсутствует и вы владеете навыками сердечно-легочной реанимации, начинайте проводить искусственное дыхание «изо рта в рот». Если вы думаете, что пострадавший потерял сознание вследствие сердечного приступа, а у вас нет навыков оказания первой помощи, не делайте искусственное дыхание «изо рта в рот», а сразу же переходите к выполнению надавливаний на грудную клетку для восстановления кровообращения.

ДЫХАНИЕ: дышите за пострадавшего

Искусственное дыхание может выполняться в двух вариантах: «изо рта в рот» или «изо рта в нос» (в случаях, когда рот серьезно травмирован или его не удается открыть).

1. Открыв дыхательные пути с помощью приема «запрокидывания головы с подъемом подбородка», зажмите ноздри пострадавшего (при проведении дыхания «изо рта в рот») и плотно обхватите губами рот пострадавшего, обеспечив герметичность.

2. Приготовьтесь сделать два выдоха «изо рта в рот». Сделайте первый выдох в рот пострадавшего (продолжительностью в одну секунду). Проследите, приподнимается ли грудная клетка пострадавшего. Заметив движение грудной клетки, сделайте второй выдох. При отсутствии движений грудной клетки повторите прием «запрокидывания головы с подъемом подбородка», затем сделайте второй выдох.

3. Начните надавливания на грудную клетку, чтобы восстановить кровообращение.

КРОВООБРАЩЕНИЕ: с помощью нажатий на грудную клетку добейтесь восстановления кровообращения

1. Поставьте ладонь одной руки основанием на середину грудной клетки пострадавшего (между сосков). Вторую ладонь поставьте поверх первой. Выпрямите руки в локтях, при этом плечи должны находиться непосредственно над ладонями.

2. Используя вес верхней части тела (а не только силу рук), начните проводить надавливания на грудную клетку (компрессии) в направлении сверху вниз (глубина компрессии около 5 см). Компрессии должны быть сильными и быстрыми, частота компрессий - две в секунду (около 120 компрессий в минуту).

3. Сделав 30 компрессий, запрокиньте голову пострадавшего назад и оттяните подбородок вперед, открывая дыхательные пути. Приготовьтесь сделать два выдоха «изо рта в рот». Плотно зажмите нос пострадавшего и сделайте выдох в рот в течение одной секунды. Заметив движение грудной клетки, сделайте второй выдох. При отсутствии движений грудной клетки повторите прием «запрокидывания головы с подъемом подбородка», затем сделайте второй выдох. Эти действия составляют один цикл сердечно-легочной реанимации. Если вы не одни, попросите второго участника делать два выдоха «изо рта в рот» каждый раз после того, как вы сделаете 30 надавливаний на грудную клетку.

4. Если пострадавший не начал двигаться после пяти циклов (приблизительно две минуты) и в вашем распоряжении есть автоматический внешний дефибриллятор (АВД), воспользуйтесь им, следуя голосовым инструкциям дефибриллятора. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует выполнить один разряд, а затем продолжить проведение сердечно-легочной реанимации (начиная с компрессий грудной клетки) в течение еще двух минут, прежде чем дать второй разряд. Если у вас нет навыков применения АВД, вы можете получить инструкции по пользованию им по телефону от оператора службы «03». Кроме того, в штате многих учреждений имеются обученные сотрудники, которые могут предоставить дефибриллятор и помочь воспользоваться им. При оказании помощи детям в возрасте от 1 до 8 лет по возможности используйте специальные педиатрические электроды. Не используйте АВД при оказании помощи грудным детям (в возрасте до года). При отсутствии дефибриллятора перейдите к п. 5.

5. Продолжайте проведение сердечно-легочной реанимации до появления признаков движения или до прибытия бригады скорой помощи.

Проведение сердечно-легочной реанимации ребенку

Порядок проведения СЛР детям в возрасте от 1 до 8 лет в основном тот же, что и при оказании помощи взрослому. Разница заключается лишь в следующем:

· Оказывая помощь в одиночку, перед вызовом скорой помощи или применением АВД проведите ребенку пять циклов надавливаний на грудную клетку и выдохов «изо рта в рот» (в течение примерно двух минут).

· Проводите компрессии грудной клетки одной рукой.

· Выдох «изо рта в рот» делайте чуть слабее, чем при оказании помощи взрослому.

· Чередуйте компрессии грудной клетки и выдохи «изо рта в рот» так же, как и при оказании помощи взрослому: 30 компрессий, затем два выдоха. Эти действия составляют один цикл сердечно-легочной реанимации. Выполнив два выдоха, сразу же начинайте следующий цикл компрессий и выдохов.

· Если после пяти циклов сердечно-легочной реанимации (около двух минут) ребенок не реагирует и в вашем распоряжении есть дефибриллятор, примените его, следуя голосовым инструкциям. По возможности используйте педиатрические электроды. При отсутствии педиатрических электродов используйте электроды для взрослых.

Техника наложения жгута.

Жгут подводят под внутреннюю поверхность конечности. Конец удерживают одной рукой, а другой рукой захватывают середину жгута и растягивают его. В растянутом положении делают 2-3 оборота вокруг конечности и затягивают до прекращения кровотечения и исчезновения пульса на периферии.
Ниже жгута кожа, при правильном его положении, приобретает бледный оттенок. При отсутствии под рукой растягивающегося материала можно использовать жгут-закрутку из подручных средств (галстука, пояса, скрученного платка, полотенца и т.д.). Применяемый материал завязывают на необходимом уровне вокруг поднятой конечности двойным узлом, что бы образовалась петля. В петлю вводят палочку (или любой предмет в виде палочки) и, вращая ее, закручивают до тех пор, пока не остановится кровотечение.
Для того, чтобы у места закручивания не сдавливались мягкие ткани, подкладывают любой полутвердый предмет.
Скрученную часть жгута вместе с палочкой привязывают к конечности куском бинта или закрепляют дополнительной петлей. Жгут - самый надежный способ остановки кровотечения. Обычно используют стандартный ленточный жгут или какую-либо упругую растягивающуюся ткань, резиновую трубку, подтяжки.

- Жгут накладывают на 5 – 7 см выше верхнего края раны. Конечность поднимают вверх.
- Жгут накладывают поверх одежды или какой-либо мягкой прокладки (бинт, марля, платок и др., сложенные в несколько слоев и обернутые вокруг конечности).
- Жгут накладывают только до остановки кровотечения.
- Под жгут необходимо положить записку с указанием в ней точного времени наложения.
- Нельзя закрывать жгут одеждой (бинтовать), он