Головная опухоль. Распознование узкго таза.

Для выявл. Анат узк.таза исп. Данные анамнеза,наруж. Осмотра,пельвиметрии,влагалищного исслед-я.,по необх-ти вып-ют КТ и МРТ.

Рост меньше 150 и больше 170 можно предполаг анат суж таз.

Оценка формы и размеров ромба Михаэлиса,должен в норме отчетливо просматриваться.

62. Клинически узкий таз, причины, диаг-ка, ведение родов:

Клинически узкий таз: это все ситуации, когда головка плода не соответствует тазу матери. Прохождение плода через родовые пути невозможно. Может быть при анатомически узком тазе, а также при нормальных размерах таза, но при крупном плоде, неправильных вставлениях и предлежаниях головки (задний асинклитизм, лобное предлежание). Течение родов зависит от степени несоответствия между размерами головки и таза. Осложнения: преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; выпадение петли пуповины; слабость родовой деятельности; затяжные роды; восходящая инфекция в родах; гипоксия и внутричерепная травма плода; разрыв матки.

Диаг-ка: Своевременная диагностика клинически узкого таза обеспечивается, если беременную с анатомическим сужением таза или крупным плодом (за 10-14 дней до родов) госпитализируют в роддом, где кроме тщательного клинич. обслед-я, производят пельвиометрию. Определяют также предполагаемую массу плода. При III-IV степ. сужения таза наличие функционально узкого таза определ. до родов. При I-II степ. сужения диагноз устанавл. в процессе родов.

Ведение родов: Родоразрешение с КУТ - per vias naturalis, плановое кесарево сечение, КС в экстренном порядке. Экстренное КС делают в родах при аномалиях родовой деятелности. Важную роль играет активность родовой деятельности и способность головки к конфигурации.

ПЛАНОВОЕ КС: При 3й и 4й степени сужения; если в предыдущих родах был

разрыв лонного сочленения. При 1й и 2й степени плановое КС делается при сочетании с другими акушерскими показаниями (см. выше).

Если женщина поступает в родах - активно-выжидательная тактика. Оцени-

вается характер родовой деятельности, вставление и темп продвижения головки. Профилактика гипоксии плода, Перенеотомия, эпизиотомия.

Для предупреждения раннего излития вод госпитализируют за 2 нед до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности - родостимулирующие препараты (окситоцин) В родах следят за признаками клинического несоответствия между размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5-2 ч). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение.

63. Биомеханизм родов при общеравномерносужен. и плоском тазе:

ПОПЕРЕЧНО - СУЖЕННЫЙ ТАЗ: Уменьшен поперечный размер плоскости входа в малый таз и относительно увеличен прямой размер. Попереч. размер ромба Михаэлиса менее 10см. PV: сближены седалищные кости, острый лонный угол. Высокое прямое вставление стреловидного шва, особенно неблагоприятно при заднем виде. Если прямой размер в поперечно-суженном тазе не увеличен, то головка встает в прямом размере – передн. ассинклеизм. В этой ситуации показано КС.

ПЛОСКИЙ ТАЗ: Укороченны прямые размеры, а поперечные в норме. При простом ПТ уменьшены все прямые размеры. Плоскорахитический таз - уменьшен прямой размер плоскости входа в малый таз. Distantia cristarum = distantia spinarum. Верхний треугольник ромба Михаэлиса уплощен. Необходимо искать общие признаки рахита.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УТ: Длительное стояние головки над плоскостью входа в малый таз. Затруднено вставление головки. Часты асинклетические вставления. Плоскость широкой части сужается за счет мыса. Очень часто обнаруживаются экзостозы.

Механизм родов:При общеравномерносуженном тазе: резкое сгибание головки во входе малого таза; вставление головки стреловидным швом в одном из косых размеров малого таза; длительное прохождение головки по родовому каналу;долихоцефалическая конфигурация головки в момент прорезывания головка отклоняется в сторону промежности (поэтому разрывы промежности). При простом плоском тазе: умеренное разгибание головки; асинклитическое вставление головки. При общесуженном плоском тазе: разгибание головки во входе малого таза; асинклитическое вставление головки; замедленное прохождение головкой плоскостей малого таза.

БЕРЕМЕННОСТЬ: После 34-35 нед. при УТ часто наблюдается тазовое предлежание или поперечное положение плода. Нет пояса соприкосновения, преждевременное отхождение вод и преждевременные роды. Это группа высокого риска, за 2-3 недели до ожидаемого срок родов - обязательная госпитализация. Исход родов зависит от степени сужения, величины ребенка и родовой деятельности. 1я ст., небольшой ребенок, хоошо выраженная родовая деятельность - per vias naturalis. 2я ст. при тех же условиях - возможно per vias naturalis с осложнениями. 3я и 4я степень - роды живым доношенным плодом per vias naturalis невозможны.

ПРОГНОЗ: Решение о функциональной узости таза.

РОДЫ: Для предупреждения раннего излития вод госпитализируют за 2 нед до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности - родостимулирующие препараты (окситоцин) В родах следят за признаками клинического несоответствия между размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5-2 ч). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение.

Осложнения: несвоевременное излитие вод; аномалии родовых сил (слабость, дискоординация, чрезмерная родовая деятельность; сдавления мягких тканей; Перерастяжение или истончение нижнего сегмента матки или разрыв; возможно расхождение лонного сочленения, повреждение крестцовоподвздошного и крестцовокопчикового сосленения; разрывы про-

межности (прохождение головки через острый лонный угол); гипоксия плода.

травмы плода, кровоизлияния в мозг или под надкостницу(кефалогематомы).

64. Самопроизвольный аборт, этиология, класс-я, течение, диаг-ка:

Самопроизвольное прерывание беременности сроком до 28 недель называют самопроизвольным абортом

Этиология : по ВОЗ- инфекционные, эндокринные,генетич-е, анатомические, иммунные, идиопатические причины.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

спонтанный аборт

искусственный аборт

Аборт ранних сроков - до 22недель.

Аборт поздних сроков - 22-28 недель.

Преждевременные роды - после 28 недель.

По клинической картине:

· Угрожающий аборт. Повышается тонус матки, больные

жалуются на тянущие боли, но шейка матки сохранена, наружн. зев закрыт.

· Начавшийся аборт. Слабость, головокружение, АД

понижено, шейка укорочена, наружный зев пропускает кончик пальца. Появ-

ляютс и усил кровянистые выделения. Возможны попытки сохранить беременость, но вероятность не большая. Определяют степень раскрытия маточного зева ( УЗИ, кольпоцитограмма - мазок на цитологию, определяют степень эстрогенизации мазка). При нормальной беременности - навикулярный мазок, при нарушении увеличивается эстрогенизация - большие, поверхностные клетки. Кариопикнотический индекс - отношение безъядерных клеток ко всем остальным. 1я половина беременности не должен быть более 5-10%; вторая половина - 3-4%.

· Aборт в ходу. Плодное яйцо на 3/4 отслоилось от

стенки матки. Шейка открыта; происходит изгнание плодного яйца. Сильное кровотечение: Кожные покровы бледные,слизистые бледные, низкое АД, тахикардия, изменение шокового индекса.

· Полный аборт. Все выходит из шейки. Шейка зияет.

Кровотечение может прекратиться.

· Ab. incomplectus - оболочки и плацента задерживаются в полости

матки. Сост-е бол. определ. степенью кровопотери. Кров-е продолж.

Несостоявшийся выкидыш (замирание беременности).

Причины: неблагоприятные социально-биологические факторы (у женщин, работа которых связана с физическими нагрузками, вибрацией, шумом, химическими веществами (красителями, бензолом, инсектицидами)), гормональные нарушения (недостаточность желтого тела и повышение продукции андрогенов), Эндокринные заболевания (сахарный диабет), инфекционные заболевания (пиелонефрит, токсоплазмоз, инфекции, обусловленные цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса), вирусном гепатите, краснухе, гриппе, истмико-цервикальнаянедостаточность,

осложнениями, связанными с беременностью: токсикозами, аномалиями прикрепления и преждевременной отслойкой плаценты, неправильным положением плода, многоплодием, многоводием. Др. причины:

1. На ранних сроках - генетические аномалии.

2. Инфекция половых путей - хламидии, микоплазмы, гарнереллы, неспеци-

фические заболевания. Специфические заболевания: сифилис, гонорея, tbc,

СПИД. А также ОРВИ, грипп, краснуха, листерилёз.

3. Соматические заболевания - острый и хрон. пиелонефрит.

4. Экстрагениталная патология сердца, печени, щитовидной железы, сахар-

ный диабет, гормональные расстройства.

5. Гормональные расстройства в репродуктивной системе - нарушение мен-

струального цикла, инфантилизм.

6. Заболевания енских половых органов - кольпиты, эндометриты.

7. Аборты, рубцы, синехии, миомы, оперативные вмешательства на матке.

8. Аномалии развития матки - двурогая матка, инфантилизм.

9. Надпочечниковые нарушения, привычное невынашивание, резус-конфликт

Лечение: В соотв-ии с патогенезом: медикаментозное, физиотерапевтическое, хирургическое.

1. постельный режим, половой покой, чаще выкидыш происходит в сроки

наступления менструаций или бывших выкидышей - критические сроки.

2. Успокоительная терапия - настойка Кватера, настойка валерианы, нас-

тойка Павлова, транквилизаторы.

3. Введение гормональных препаратов:

Sol. Progesteroni 1% - 1ml

На курс не менее 100мг; сначала каждый день , 0.25% -1мл через день.

Потом 17-ОПК 12.5% - 1мл 1 разв неделю. Далее таб. туринама 0.05 по 1-2 таб. 1-3 раза в день. Одновременно вместе с прогестероном малае дозы эстрогенов: микрофоллин 0.01мг.

Препараты снижающие сократительную деятельность матки.

Sol.Magnesii 25% - 10ml в/м 2 раза/день.(слабый токолитик).

Партусистен 10мл /0.5мг/ в 300 мл 5% р-ра глюкозы или физ. р-ра в/в

капельно , 6-20 капель/мин. (следить за пульсом!).

Астмопент , алупент 1мл /0.5мг/ в/в капельно, можно 1мл в/м

Бриканил 0.5 /1мл/ в/в капельно.

таб. Метацин 0.02 по 1 таб. 3 р/д ; 0.1%р-р 1мл в 300мл 5% глюкозы,

6-20 капель/мин.

Спазмолитики: но-шпа, баралгин; свечи красавки,

Диатермия солечного сплетения ( после 20 нед - поясница). Электрофорез магния по Щербину. Синусоидальные токи.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: Истмико-цервикальная недостаточность. У женщин врожденная или приобретенная аномалия внутреннего зева( не смыкается). Накладывают лигатуру на внутренний зев в 16-19 недель , на 37 неделе лигатуру снимают.

Способ Любимова-Мухамедова - шейка зашивается с боков. По Мак-Дональду

лигатура между внутренним и наружным зевом.

Obrasio cavi uteri - выскабливание полости матки.

65. Истмики-цервикальная недостаточность:

Истмико-цервикальная недостаточность. ИЦН ≈ нередкая причина НевынашБ. Она может быть функционального или травматического генеза. К функциональной ИЦН могут приводить различные формы эндокринной патологии. Травматическая ИЦН является следствием разрывов шейки матки в процессе родов, абортов или других вмешательств, нарушающих ее функциональную полноценность. При ИЦН аборт чаще всего происходит во II - III триместрах беременности. В связи с несостоятельностью истмического отдела по мере развития беременности шейка матки не выдерживает давления со стороны растущего плодного яйца, что приводит к структурным ее изменениям: укорочению, размягчению, появлению проходимости цервикального канала. Плодное яйцо опускается в расширенный канал шейки матки, инфицируется, оболочки вскрываются, происходит излитие околоплодных вод. Появляются схваткообразные боли внизу живота. Выкидыш, как правило, происходит быстро и безболезненно.
Экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных могут нередко приводить к НБ. При этом, как правило, развивается плацентарная недостаточность в ранние или более поздние сроки и происходит задержка развития плода асимметричной или симметричной формы. Определение и терапия НБ при этих причинах связываются с диагностикой и лечением основного заболевания.
Социально-биологические факторы. Социально-биологические факторы НБ многообразны: ухудшение экологической среды (радиация, химическое загрязнение воздуха и др.); неблагоприятные условия труда и быта (несбалансированное питание, дефицит витаминов, труд ности с транспортом при поездках на работу и обратно); профессиональные и производственные вредные факторы (температурные, шумовые, вибрационные, химические, радиационные); возраст матери (до 18 и после 30 лет) и, наконец, миграция населения. Устранение факторов НБ этой группы возможно с помощью государственных органов и структур.

66. Преждевременные роды, течение, ведение, проф-ка:

Преждевременные роды - роды в сроке беременности 28-29 нед. - 35-36 нед., в результате чего рождается недоношенный ребенок (характ. незрелостью).
Причины: экстрагенитальные заболевания беременной (в том числе и инф. этиологии), нарушения ф-и желез внутр. секреции и нервной системы, ИЦН, изоантигенная несовместимость крови матери и ребенка и др. Немаловажное значение играет влияние факторов внешней среды, в т.ч. и производственных.
Группы беременных:
1. Угрожаемые по невынашиванию - с высокой степенью риска преждевр. родов (характерна повышенная моторика матки).
2. С угрозой преждевременных родов - если устанавливают повышенный тонус матки, укорочение, а иногда и раскрытие шейки матки до 4 см.
3. С начавшимися преждевременными родами - характерны регулярные схватки, изменения шейки матки.
Варианты течения преждевременных родов:
1. Классический - идут по типу быстрых или стремительных (спонтанная активность, схватки, раскрытие шейки матки, рождение недонош. ребенка).
2. С дородовым излитием околоплодных вод (чаще из-за инфицирования шейки матки с последующим переходом воспалительного процесса на нижний полюс плодного пузыря) - родовая деятельность появляется через несколько дней (либо самостоятельно, либо с помощью врачей).

Тактика: 1. Сохраняющая терапия:
∙ торможение проникновения кальция в миометрий - партусистен (сначала в/в кап., после прекращения схваток - перорально), бриканил, фенотерол;
∙ блок передачи возбуждения на миометрий.
2.Уменьш-е приема жидкости в 1-е сутки леч-я (на фоне введ-я партусистена).
3. Вещества, расширяющие маточные сосуды (параллельно с введением партусистена) - курантил, фенибут, мебикар.
4. Витаминотерапия - группы В, С.
5. Липостабил - сочетание витаминов гр. В с эссенциальными жирными к-тами.
6. 5% р-р глюкозы в/в кап.
7. При отсутствии партусистена можно использовать для устранения схваток этиловый спирт (8-10% спирт + 5% глюкоза или физиологический раствор, в/в кап. медленно, 1 л. за 4-5 часов). Идет блокировка гипофиза, не будет выброса окситоцина.
8. Вещества, блокирующие влияние окситоцина на клеточном уровне - аспирин, напроксен, индометацин.
9. Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода - в течение 3-х суток вводят женщине глюкокортикоиды (дексаметазон 0,024 г. в сутки, преднизолон 0,03 г. в сутки), бережное ведение родов.
Роды затягивают на 3-4 сут. для дозревания плода.
Важно! Измерение температуры каждые 3 часа, кровь на cito!, контрольная подкладная, каждые сутки консилиум, на 3-и сутки консилиум о способе родоразрешения.
Ведение преждевременных родов:
1. Часто протекают по типу быстрых или стремительных.
2. При ведении родов необходимы тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением и продвиж-ем предлежащ. части плода, корр-я род. деят-ти при ее аномалиях.
3. В первом периоде родов показано введение спазмолитиков (при раскрытии шейки матки на 5-6 см, особенно при излитии вод).
4. В случае слабости родовой деятельности сокращающие средства вводят под строгим контролем за характером схваток (не должны быть очень сильными и длительными) и сердцебиением плода.
5. Систематически проводят мероприятия по профилактике гипоксии плода.
6. Чрезмерно сильная родовая деятельность должна быть уменьшена, особенно в период изгнания, что достигается неглубоким наркозом.
7. Второй период родов можно проводить в положении роженицы на боку.
8. С целью уменьшения травмирования плода при его прохождении через вульварное кольцо рекомендуется пудентальная анастезия, введение лидазы вместе с новокаином веерообразно в область промежности, а также обязательное проведение перинео- или эпизиотомии.
9. В третьем периоде - мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения.
Преждевременные роды часто сопровождаются травматизмом женщины, поэтому необходим тщательный осмотр мягких тканей в послеродовом периоде.

67. Контрацепция, планирование семьи:

Контрацепция — предохранение от зачатия, применяется в качестве средства планирования семьи, она показана, когда прогноз беременности неблагоприятен для женщины или будущего ребенка. Предохранение от нежелательной беременности способствует снижению гинекологической заболеваемости и перинатальной смертности, рассматривется как метод первич. проф-ки, позвол. сохранять здоровье женщин и будущего поколения.

Методы: барьерные (механические), спермицидные (химические), ритмический (физиологический), прерванное половое сношение, гормональный, внутриматочный, стерилизация. Барьерные средств, создающих механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в канал шейки матки, — презерватива, влагалищной диафрагмы и шеечного колпачка. Использование презерватива позволяет предотвратить заражение ЗППП, ВИЧ-инф.

Спермицидные (химические) использ-е средств, губительно действующих на сперматозоиды. грамицидиновая паста, галаскорбин (влагалищные таблетки).

Ритмический метод основан на половом воздержании в овуляторный период (с 11-го по 18-й день 28-дневного менструального цикла), когда зачатие наиболее вероятно. Прерванное половое сношение — метод основанный на прекращении полового сношения до начала эякуляции. Гормональная контрацепция: Гормональные контрацептивы обладают почти 100% эффективностью. Установлено снижение заболеваемости раком эндометрия, яичников и молочных желез. Таблетированные (оральные), вводимые внутримышечно и имплантируемые под кожу гормональные контрацептивы. Оральные контрацептивы выделяют комбинированные эстроген-гестагенные и гестагенсодержащие. Известны одно-, двух- и трехфазные комбинированные эстроген-гестагенные ОК. Однофазные таблетки с постоянным содержанием эстрогенов и гестагенов (нон-овлон, бисекурин, овулен, ригевидон).

Двухфазные таблетки двух типов, для приема в первую и вторую фазы менструального цикла; содержание эстрогенов в них одинаково, но в таблетках, принимаемых во вторую фазу больше гестагенов. Трехфазные (трисистон, триквилар) содержат эстрогены и гестагены в различных комбинациях. Посткоитальные ОК (постинор). Норплант — депо-гестаген, заключенный, имплантируют подкожно, в течение 1—2 лет из нее с постоянной скоростью выводится гестаген. Внутриматочная контрацепция. Инертные и медикаментозные. Инертные петля Липпса — полиэтиленовое устройство длиной 2,5—3 см в виде двойной латинской буквы S. Медикаментозные ВМС содержат медь, гестагены: применяют медьсодержащие ВМС в виде буквы Т и цифры 7. ВМС нарушают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и с отсутствием в эндометрии благоприятных для имплантации условий; медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие.

68. Исскуственное прерывание беременности ранних сроков:

Искусственный (медицинский) аборт проводят по желанию жен. до 12 недель беременности. До 28 недель беременности разрешено проведение аборта по медицинским показаниям. В более поздние сроки проводят аборт по медицинским показаниям.
До 28 недель беременности возможно искусственное прерывание беременности по ряду немедицинских показаний:
1. Смерть мужа во время беременности.
2. Пребывание женщины или ее мужа в заключении.
3 . Лишение женщины прав материнства.
4. Многодетность (более 5 детей).
5. Развод во время беременности.
6. Беременность, наступившая после изнасилования.
7. Инвалидность у имеющегося ребенка.
Противопоказания к прерыванию беременности:
1. Воспаление слизистой оболочки влагалища, шейки матки (цервицит, эндоцервицит.
2. Обострение хронического сальпингооофарита.
3. Эрозии и другие изъязвления шейки матки.
4. Гонорея.
Медицинские показания к прерыванию беременности:
1. Тяжелые заболевания сердца, артериальная гипертензия, течение которых значительно ухудшается.
2. Активная форма туберкулеза.
3. Заболевания крови.
4. Заболевания печени.
5. Пиелонефрит.
6. Желчекаменная болезнь.
7. Мочекаменная болезнь.
8. Язва желудка и 12-ПК.
9. Новообразования.
10. Наследственные заболевания.
Методы прерывания беременности: 1) Одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки – наиб. распростр. метоы аборта до 12 нед. Первый этап: после обработки наружн. половых органов спиртом и йодом, влагалищн. часть шейки матки обнаж. в зеркалах, влагалище и шейка обрабат. спиртом. Шейка матки захват. пулевыми щипцами и подтягивается ко входу во влагалище. После выпрямления канала проводится зондирование матки. Второй этап: После зонд-я: расширяют цервикал. канал (расширителями Гегара, спазмолитики, виброрасширители и т.д.). Третий этап: разрушение и удаление плодного яйца. Обезболивание: местное или общее. Местное-лидокаин 0,25% (парацервикальная анестезия). В/в. анестезия – сомбревином, калипсолом.

Осложнения: 1) Перфорация стенок матки – наиболее тяжелое. При перфорации (любой) показано чревосечение. 2) Неполное удаление плодного яйца – наиб. частое ослож-е. Длит. кровянист. выдел-я в послеоперац. периоде., схваткообр. боли внизу живота. Далее – инф. осложнения.

3) Плацентарный полип – за счет задержки в матки остатков хориона. Длит. кровянист. выдел-я. 4) Эндометрит – чаще при задержке частей плодного яйца в матке. Часто – стертая клиника эндометрита. Несвоевр. терапия – генерализ-я инф-и. Лечение: дезинтокс., а/б, иммуностимул., сокращ. ср-в.

4) Параметрит – из-за проник-я возбуд. инф-и через разрывы ШМ или ее стенку. 5) Пельвиоперитонит – при перфорации матки, параметрите. 6)

Септические осложн-я – крайне тяжелые.

2. Вакуум-аспирация: произв. в ранние сроки (при задержке месячных до 3-х недель). Происх. создание в полости матки равномерн. отрицат. давл-я, плодное яйцо легко отделяется. Это наиболее щадящий метод.

3. Прерыв-е берем-ти с помощью ПГ – для индукции выкидыша использ. дозу в 5-10 раз ↑ чем необх. для родовозбуждения. Часто – побочные р-ии от ПГ.

71. Предлежание плаценты, этиология, клиника, диаг-ка, роды:

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - неправильное прикрепление плаценты, расположение ее впереди предлежащей части плода. Причины: дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникшие после абортов и родов, опухоли и аномалии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитических свойств трофобласта плодного яйца, первичная низкая нидация плодного яйца.

Симптомы, течение. В зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное и неполное предлежание плаценты. Если при открытии зева на 4-б см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят о полном предлежании; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное. При полном предлежании кровотечение из половых путей наблюдается в конце беременности, при неполном - в начале родов. Кровотечение начинается внезапно и не сопровождается болями. При предлежании плаценты кровотечение происходит из сосудов матки; плод кровь не теряет. Плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене.

Лечение. Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении - кесарево сечение. Абсолютным показанием к кесареву сечению служит полное предлежание плаценты, а также частичное предлежание, сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании плаценты и умеренном кровотечении вскрывают плодный пузырь. Профилактика санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении инфантилизма и различных воспалительных заболеваний матки.

Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в обл. нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т.е. на пути рождающегося плода. Классификация:
1. Частичное предлежание - плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки.
2. Полное предлежание - при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань.
Другие авторы:
1. Центральное предлежание - при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацентарная ткань.
2 Боковое предлежание плаценты - в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты.
3. Краевое предлеж-е -в зеве опр. околоплод. оболочки и лишь край плаценты.
Клиника: Маточное кровотечение, чаще начиная с 27-28 нед. (происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки, кровотечение из сосудов плацентарной площадки). Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия опускающейся в таз головкой плода. Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты. Величина кровопотери не всегда соответствует виду предлежания. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характ. его особенность - повторное возникновение.
Диагностика: 1. Анамнез. 2. Наружное акушерское исследование (неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части над входом в таз. 3. Влагалищное исследование при развернутой операционной!
Дифференциальный диагноз: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:при малой площади поражения может не проявляться. При отслойке значительной части сначала появляются боли в обл. отслойки, распространяющиеся на весь живот. Тошнота, рвота, слабость. Бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышенный тонус матки, кровотечение из половых путей. Плацентарное кровотечение при легкой степени меньше 500 мл, при средней - 500-1000 мл, при тяжелой - больше 1000 мл. Кровотечение зависит от размера позадиплацентарной гематомы и и места отслоения плаценты. Страдает плод - асфиксия плода, тахикардия плода сменяется брадикардией и вскоре исчезает.
Акушерская тактика: 1. При небольшом кровотечении и удовл. состоянии больной - пролонгирование беременности в условиях стационара.(постельный режим, средства, снижающие тонус матки - магния сульфат, партусистен).
2. При полном предлежании плаценты - даже при небольшом кровотечении кесарево сечение.
3. При частичном предлежании плаценты - вскрывают плодные оболочки, убирают их с головки плода, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты. Если после вскрытия оболочек не происходит опускания головки и прижатия плаценты - кесарево сечение.

72. ПОНРП(преждеврем отслойка норм расп плаценты), этиология, диаг-ка, лечение, исход:
Преждевременная отслойка плаценты — отслойка плаценты во время беременности или в родах до рождения плода. Различают преждевременную отслойку нормально расположенной и предлежащей плаценты.

Причины: механические факторы: травму живота, многоводие, многоплодие, короткую пуповину, запоздалый разрыв плодного пузыря, васкулопатия — сосудистым изменениям в системе маточно-плацентарного кровообращения, возникают при заболеваниях пиелонефрит, ГБ и поздних токсикозах. Образуется ретроплацентарная гематома, при отсутствии признаков наружного кровотечения, оказывая давление на стенку матки, растягивая ее; при отслойке ближе к краю плаценты кровь из ретроплацентарной гематомы отслаивает плодные оболочки и вытекает из половых путей - наружное кров-е.

Клинически: При легкой форме отсутствуют какие-либо отчетливые симптомы, и может быть выявлена при УЗИ или после родов при обнаружении на плаценте небольшого вдавления, заполненного сгустками крови. При среднетяжелой форме: боли в животе и кровянистые выделения со сгустками из половых путей. Аускультативно нарушения сердечной Дея-ти плода. При тяжелой форме: распирающие боли в животе, головокружения, обморочное состояние, бледность кожи, тахикардия, снижение АД. Из влагалища появляются темные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не выслушивается.

Лечение: При П. о. п. в родах вскрытие плодного пузыря, а при появлении признаков гипоксии плода экстренное родоразрешение через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец). Среднетяжелая и тяжелая форма П. о. п. служат показанием для немедленного родоразрешения путем кесарева сечения.

Преждевременная отслойка плаценты ( 0,5 - 1,3%).

Причины:1. Группа повышенного риска - ОПГ-гестоз, ГБ, вторичная

артериальная гипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация.

2. полиамнион, многоплодие. 3. короткая пуповина( менее 35 см).

Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус матки- 50% , локальная болез-

ненность- 30% , нарастающие признаки гипоксии плода. В зависимости от

площадиотслойки - погноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода.Ро-

дившиеся живыми дети обладают повышенной чувствительностью к гипоксии, девочек чувствительны к кровопотере.

При отслоке плаценты и наличии кровотечения высока вероятность разви-

тия ДВС-синдрома.

Кровотечения в 3м периоде родов менее интенсивные, из-за большого ко-

личества тромбопласинов. При имбибиции матки кровью невозможно нор-

мальное сокращение миометрия - матка Кювелера.( при этом кровопотеря

1000-150мл).

Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой крови, вскрытие

плодного пузыря( чтобы снизить вероятность матки Кювелера). Наличие

мертвого плода не является показанием к кесареву сечению.

73. Кровотечения в последовом периоде:

В последовом периоде при гипотонии матки, аномалиях расположения и прикрепления плаценты (предлежание, плотное прикрепление, приращение плаценты), травмах мягких тканей родовых путей (шейка матки, промежность), неполном отделении плаценты от стенок матки в 3-м периоде родов. Симптомы, течение. при сократившейся матке из половых путей продолжается истечение крови, введение сокращающих матку препаратов не уменьшает кровотечение.

.

Гипофибриногенемическое (коагулопатическое) кровотечение сочетается с гипотонией матки. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики у постели больной следует применить пробу с растворением сгустка крови. Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2-3 мин. В другую пробирку берут такое же количество крови из вены больной (кровь не свертывается). Затем эту кровь перепивают в первую пробирку, где происходит растворение сгустка.

Профилактика кровотечений требует выделения в женских консультациях и родильных стационарах групп "высокого риска" (частые или осложненные аборты, инфантилизм, многоводие, многоплодие, переношенная беременность). В женской консультации этим беременным назначают аскорбиновую кислоту, витамин В12, коамид, викасол, проводят занятия по физиопсихопрофилактика. Таких женщин следует госпитализировать в родильный дом за 2 нед до родов. В родильном доме для профилактики кровотечений рекомендуется введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, метипэргометрина.

74. Кровотечение в раннем послеродовом периоде:

Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены гипо- или атонией матки; задержкой частей плаценты в матке; разрывом матки; гипофибриногенемией.

Симптомы, течение. При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается под влиянием наружного массажа. Кровь из половых путей выделяется или струёй, или вытекает отдельными порциями. Нарастают явления коллапса и острой постгеморрагической анемии

Причины: Предлежание плаценты. (см), Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. (см), Гипо- и атонические состояния матки. (см), Аномалии прикрепления плаценты, Послешоковые кровотечения.

Причины гипотонических кровотечений.

1) ОАА, ОГА, ОАГА – группы риска

2) Перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, крупный плод

3) Ятрогенные причины: передозировка сульфата магния, спазмолитиков, лечение слабости родовой деятельности в 1, 2 периодах и отключение ее в 3, 4 периодах

4) Мертвый плод

5) Низкая плацентация

6) Затяжные, стремительные роды

	Гипотония	Атония
Характер кровотечения	Порционное, волнообразное	Профузное
Тонус матки	Снижен	Нет
ДВС	Постепенно	Быстро
Реакция на раздражители	Есть	Нет

Диагностика.

Выделение групп риска, если точный диагноз – немедленно в послеродовой период этапность помощи + пережатие аорты кулаком по Шмидту и пальцами по Бирюкову.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Причины, тактика, профилактика:

Гипотоническое кровотечение - кровотечение из половых путей в послеродовом периоде, связанное с гипотонией матки.
Гипотония матки - недостаточная сократительная способность матки и несовершенный ее тонус.
Атоническое кровотечение - кровотечение, связанное с атонией матки.
Группы риска по гипо- и атоническому кровотечению:
1. Многорожавшие.
2. Рубцы на матке.
3. Длительные хронические воспалительные заболевания эндометрия.
4. Тяжелые гестозы.
5. Многоводие и многоплодие ведут к перерастяжению матки.
При гипо- и атонии матки миометрий не сжимает поврежденные сосуды при отделении последа, что приводит к развитию кровотечения из них.
Клиника:
1. Возможны 2 варианта кровопотери при гипотонии матки: одномоментная потеря большого количества крови, ведущее к развитию геморрагического шока; периодическая кровопотеря, ведущая в последующем к развитию тяжелой постгеморрагической анемии
2. При гипотонии матка дряблая, больших размеров, плохо отвечает сокращениями на различные раздражающие факторы (наружный массаж, введение сокращающих средств).
3. При атонии матки кровотечение не всегда массивное и не всегда прекращается, несмотря на применение лекарственных средств, механических, электрических, термических раздражителей.
Тактика:1. Остановка кровотечения: выпустить мочу, наружный массаж матки, ручной контроль с массажем матки на кулаке, введение сокращающих матку средств - метилэргометрин или окситоцин в/в кап. на р-ре глюкозы.
2. Восполнение дефицита ОЦК: плазмозамещающие растворы (при кровопотере до 1 л), гемотрансфузии (необходимо использовать свежую кровь, в крайнем случае 3-дневной давности, так как в более ╚ старой╩ крови вследствие разрушения эритроцитов появляется тромбопластин, которого в организме беременной и так много.)
3. Оперативное вмешательство (при кровопотере свыше 900 мл): экстирпация матки - при атонии матки, наличии ДВС-синд