Жалобы, неспецифические, связанные с почечными синдромами

1. Синдром артериальной гипертонии.

Жалобы:

- на головокружения;

- головные боли;

- одышку;

- снижение остроты зрения.

2. Синдром анемии.

Жалобы:

- на слабость;

- обмороки;

- мушки перед глазами;

-сердцебиения

- одышка.

3. Синдром почечной недостаточности.

Жалобы на плохой сон, кожный зуд, неприятный запах из рта, тошноту, рвоту и понос:

История настоящего заболевания

Связь с стрептококковой инфекцией и др.:

1. Скарлатина,

2. Ангина;

3. Пневмония;

4. Рожа;

5. Грипп, ОРЗ.

Неинфекционные заболевания:

1. Диффузные заболевания соединительной ткани;

2. Миеломная болезнь;

3. Лимфогранулоцитоз;

4. Сахарный диабет и др.

Факторы способствующие развитию заболевания.

Отравления:

- Висмут;

- Сулема;

- Д-пенициллин;

- Препараты золота;

- Цитостатики;

- Органические яды, антибиотики;

- И другие.

Факторы, способствущие развитию хронической почечной недостаточности (ХПН):

- Отягощенная наследственность;

- Беременность;

- Пороки развития (дистопия, поликистоз);

- Инструментальные исследования (катетеризация, цистоскопия);

- Переохлаждение.

Выявление в прошлом заболеваний мочевыводящих путей и почек ( пиелит, цистит, нефрит, пиелонефрит) и их особенности течения:

- Симптомов, характерных для данной патологии (моча цвета «мясных помоев», отеки, артериальная гипертония, приступы мочевой колики, дизурические явления);

- Характер течения выявленных в прошлом заболеваний (острое, постепенное, рецидивирующее с периодическими обострениями);

-По возможности выявить причину обострений, клинику предыдущих и последнего обострения, объем исследований и эффективность проведенного лечения;

- Выявить причины, которые заставили больного обратиться за медицинской помощью.

15. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР.

1. Положение больного в постели:

А) Активное;

В) Вынужденное;

Б) Пассивное.

А) Активное – обычное положение больного.

Б) Вынужденное. Варианты:

1. Частая смена положения тела, больные беспокойны, мечутся, не могут найти облегчения от той ли иной позы (почечная колика);

2. На стороне поражения с согнутой в тазобедренном или коленном суставе и приведенном к животу ногой на больном боку (воспалительный процесс в околопочечной клетчатке - паранефрит);

3. Медлительны в движениях, ответах. Апатичны, неспособны, сосредоточиться, выраженная сонливость в дневное время, ночью - бессонница. Эта патология встречается при хронической почечной недостаточности (ХПН) или уремии (мочекровии).

Б) Пассивное (уремическая кома)

Осмотр кожных покровов

При выраженных отеках отмечаются признаки дистрофии кожи:

А) сухость;

Б) шелушение эпидермиса;

В) ломкость и потускнение волос и ногтей.

При более поздних стадиях заболевания (при хронической почечной недостаточности - ХПН) кожа становится дряблой, сухой, вялой и выглядит в виде желтовато-бледной окраски. На коже больного видны расчесы из-за мучительного зуда. У больных (при терминальной стадии ХПН) на крыльях носа может появиться «мочевинный иней». Последний состоит их азотистых шлаков (мочевина, остаточный азот, креатинин, индикан и др.).

При поражении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при ХПН - изо рта запах мочевины. В этих случаях при осмотре языка обнаруживают темно-коричневый налет, язык сухой и покрыт трещинами.

При уремической коме могут наблюдаются судороги и мышечные подергивания. Это связано со снижением кальция и реже магния.

Местный осмотр

При воспалительном процесс в околопочечной клетчатке (паранефрите) может иметь место ограничение участия брюшной стенки в акте дыхания. При больших опухолях (поликистозе почек или гипернефроме) и при гидронефрозе местно разлитая припухлость в поясничной области. При осмотре области мочевого пузыря в тех случаях, когда он сильно растянут мочой отмечается значительное увеличение нижней части живота, каким то образом напоминающее беременную матку.

Пальпация почек

В норме почки не пальпируются. Они пальпируются при их увеличении в 1,5-2 раза и более и\или смещении (нефроптоз, дистопия).

Характеристика почки (при пальпации).

В норме почка (правая и левая) имеет характерную бобовидную форму, плотно-эластическую консистенцию, гладкую переднюю поверхность, отмечается небольшая чувствительность. Почка смещается кверху без особых усилий, в подреберье.

1. ПАЛЬПАЦИЯ ПОЧЕК по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеско

Пальпация правой почки. Проводится в положении больного лежа на спине.

Для пальпации правой почки ладонь левой руки подводится под соответствующую половину поясницы в области XII ребра и приподнимает ее.

Ладонь правой руки со слегка согнутыми 2-5 пальцами располагается чуть ниже правой реберной дуги, перпендикулярно к ней, несколько снаружи от прямых мышц живота. Пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса, на выдохе врач постепенно сближает руки до тех пор пока не ощутит их соприкосновение через брюшную стенки. Просят пациента глубоко вздохнуть животом. При этом почка опускается в щель, созданную пальпирующими руками. Получив ощущение соприкосновения с почкой, врач слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке и затем скользит вниз по ее передней поверхности, обходя нижний полюс.

Пальпация левой почки

Пальпация левой почки проводится аналогичным образом, как и правой.

Пальпация по С.П.Боткину

Проводится по тем же правилам, что и лежа, но в положении стоя.

Оценка полученных данных та же, что и при способе Образцова-Стражеско.

Пальпация почек по Ф.И.Пастернацкому

Положение больного коленно-ладонное, на кушетке.

В этой позиции под влиянием собственного веса и глубокого дыхания почки смещаются вниз более, чем на 4-5 см, что и облегчает их пальпацию.

Пальпация проводится по тем же правилам, что и при способе Образцова-Стражеско.

Симптом баллотирования почки по Гюйону или диагностика увеличенной почки

Симптом баллотирования Гюйона выполняется в два этапа:

1-этап.

Пальпация почек осуществляется по Образцову-Стражеско.

2 этап. Когда пальпируемая почка захвачена обеими руками, тогда путем отрывистых сгибаний пальцев руки, находящейся сзади, наносят в реберно-позвоночном углу ряд толчков, которые стараются ощутить второй рукой.

Если почка увеличена, то это удается - положительный симптом баллотирования Гюйона.

Оценка симптома Гюйона:

Опущенная и не увеличенная почка, а также селезенка, печень, желчный пузырь, печеночный и селезеночный углы толстой кишки не дают симптома баллотирования, что и позволяет их отличить от увеличенной почки.

Нефроптоз - опущение почки

Классификация степени нефроптоза (в положении лежа и стоя):

1 степень –пальпируемая почка (ren palpa bilis) –пальпируется нижний полюс плотно-эластической консистенции, безболезненный, закругленный, почка легко вправляется в свое ложе;

2 степень – подвижная почка - (ren mobilis) – пальпируется вся почка, которая легко смещается, имеет нормальные размеры, вправляется в свое ложе;

3 степень - блуждающая почка ( ren migrans) – она пальпируется в различных областях брюшной полости и даже на противоположной стороне, имеет нормальные размеры, легко смещается и может вправлена в свое ложе.

•Дистопия почки:

Это врожденная анамалия расположения почки:

-она пальпируется в любом отделе брюшной области, неподвижна, не вправляется в свое «обычное» ложе, безболезненна, ее размеры различные (могут быть меньше или больше нормальных).

•Симптом Жебровского – появление протеинурии и микрогематурии после пальпации почки. Этот симптом возникает у здоровых людей при проведении «энергичной» пальпации почки.

Перкуссия почек

Почки из-за своего глубокого расположения, как правило, не определяются. В какой-то степени к непосредственной перкусии можно отнести метод поколачивания области почек. Этот метод впервые был предложен Ф.И. Пастернацким .

Симптом Пастернацкого

Слегка ударяя ребром правой ладони или кулаком по кисти левой руки в области XII ребра-II поясничного позвонка (косто - веретебральный угол), поочередно слева и справа, выявляет наличие боли и её характер.

Оценка симптома Пастернацкого. В норме результат исследования - отрицательный.

Положительный результат:

-воспалительный процесс в почках, лоханках, околопочечной клетчатке;

-камнях (почечно-каменная болезнь);

-этот симптом также может определяться и при других внепочечных заболеваниях (миозит, радикулит);

-Воспалительном процессе в правом подреберье (холецистит, гепатит).

О появлении и схожести этого симптома при выше указанных внепочечных заболеваниях необходимо помнить при исследовании больного.

18. Перкуссия мочевого пузыря

В норме, как правило, мочевой пузырь над лобком не выступает.

Перкуссия мочевого пузыря.

С помощью перкуссии мочевого пузыря можно обнаружить в нем большое скопление мочи.

Техника перкуссии:

1. От пупка сверху вниз по срединной линии палец –плессиметр передвигают вниз параллельно лонному сочленению;

2. Перкуторные удары наносят тихим звуком. В месте, где тимпанический звук переходит в тупой звук и будет являться верхней границей мочевого пузыря.

3. После опорожнения пузыря при острой или хронической задержке мочи перкуторная тупость от него исчезает, так как увеличенный мочевой пузырь уменьшается в объеме. В то же время перкуторные размеры кисты, опухоли, увеличенной матки, осумкованной жидкости , после опорожнения мочевого пузыря не изменяются.

Пальпация мочевого пузыря

Опорожненный (пустой ) пузырь в норме не пальпируется.

Пальпация проводится в положении больного лежа на спине.

Слегка согнутые 2-5 пальцы правой руки располагаются по средней линии живота, немного выше найденной при перкуссии верхней границы мочевого пузыря.

Полусогнутыми пальцами на выдохе проникают в живот и скользят по задней брюшной стенке вниз, наталкиваются на мочевой пузырь и ощупывают его.

У лиц с тонкой брюшной стенкой и при значительном количестве мочи в пузыре он определяется над лобком в виде флюктуирующего эластичного округлого тела, умеренно болезненного.

После опорожнения пузыря он перестает пальпироваться.

Причины задержки мочи:

1. Сдавление его шейки опухолью предстательной железы или опухолью иной локализации

2. Пареза мышц пузыря.