Лабораторные и инструментальные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки.
Желудочное зондирование.
В настоящее время используется методика фракционного (многомоментного) исследования (зондирования) секреции желудка тонким зондом. Будучи введен в желудок тонкий зонд (внешний диаметр 4-5 мм, внутренний 2-3 мм), имеющий на слепом конце 2 отверстия, не вызывает рвотного рефлекса и остается в нем на 1,5-2 часа и более, что дает возможность длительно отсасывать содержимое желудка и оценивать во времени его секреторную функцию. Исследование желудочной секреции натощак проводится в течении 1 часа: извлекают шприцем четыре 15 минутные порции – это так называемая базальная секреция, которая колеблется от 30 до150 мл, в среднем 50 мл. Через 60 минут после начала исследования (или сразу после получения базальной секреции) больному вводят стимулятор секреции: парентерально - пентагастрин или гистамин, или инсулин. Наиболее эффективен гистамин (из расчета 0,01 мг/кг); его использование противопоказано при органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аллергических заболеваниях, высоком АД, феохромоцитоме, недавнем (2-3 недели) желудочном кровотечении. После введения гистамина (пентагастрина) желудочный сок собирают в течение 1 часа порциями с 15- минутным интервалом. При наличии противопоказаний к введению гистамина используют пероральные стимуляторы (мясной бульон; 5 % р-р алкоголя, раствор кофеина из расчета 0,2 г на 300 мл воды; 7% отвар сухой капусты).
По объему желудочного содержимого через 25 минут после пробного завтрака можно судить о быстроте эвакуации из желудка. Суммируя объем 4-х последних порций узнают часовое напряжение секреции (при прерывистой аспирации оно составляет в среднем 60 мл при непрерывном в 1,5-2 раза больше). При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают цвет, консистенцию, примеси желчи, крови, пищи. При наличии большого количества крови, зондирование прекращают. Затем проводят химическое исследование: определяют свободный HCl, общую кислотность, связанную HCl, молочную кислоту, пепсин. Кислотность желудочного сока определяют титрованием его 0,1 N р-ром NAOH в присутствии индикаторов. Выражают кислотность количеством миллилитров NAOH, необходимым для нейтрализации 100 мл сока или количеством HCl в мг или мэкв.
Нормальные показатели кислотности:
Натощак: свободная HCl -10-20 т.е.: после пробного завтрака – свободная HCl 20-40 т.е., общая кислотность (сумма всех содержащихся в желудке кислых продуктов свободной и связанной HCl, органических кислот и фосфорных солей) 40-60 т.е. Все показатели < 20 т.е. указывают на гипоацидность, > 100 - гиперацидность. Диагностически важно выявление полного отсутствия HCl. Для этого проводится исследование желудочной секреции после повторной инъекции гистамина (0,01мг/кг) или сразу максимальной дозы гистамина (0,04мг/кг), перед которой необходимо предварительно вводить антигистаминные средства, которые снимают побочные реакции от инъекции гистамина, не влияя на истинные показатели желудочной секреции. Отсутствие в желудочном соке свободной HCl после введения максимальной дозы гистамина получило название гистаминорефрактерной ахлогидрии, свидетельствующей об атрофическом процессе слизистой желудка (рассматривается как предраковое состояние). Для более полного представления о кислотообразующей функции желудка необходимо рассчитывать дебит-час HCl, т.е. показатель продукции HCl/час. Для этого необходим показатель концентрации HCl в желудочном соке умножить на часовой объем секреции и разделить на число, по отношению к которому дана концентрация кислоты: если концентрация кислоты выражена в мг%, это на 100, а если в мэкв/л, это на 1000. Так, например, кислотность 60 т.е., мы можем выразить: 3,65*60 мг% или 60 мэкв/л или 60 ммоль/л.
Некоторое диагностическое значение имеет определение в желудочном соке молочной кислоты; источником которой может быть либо жизнедеятельность палочки молочно-кислого брожения вегетируемой в желудке лишь при отсутствии HCl, либо злокачественная опухоль, в клетках которой гликолиз протекает по анаэробному типу с образованием молочной кислоты. Наличие молочной кислоты требует тщательного обследования больного для исключения опухолевого процесса. Для определения пепсинобразующей функции желудка (не применяя зондирования) прибегают к определению пепсиногена (уропепсиногена) в моче. Присутствие пепсиногена в моче (пепсин не полностью выделяется в желудок, лишь небольшая его часть -1%- проникает в кровь и выделяется с мочой) свидетельствует о выработке его в желудке.
Внутрижелудочная pH-метрия играет существенную роль в диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
В желудке принято выделять 2 зоны, которые различаются по своей секреторной функции:
- кислотообразующая, которая включает в себя дно и тело желудка, в котором под воздействием гастрина происходит выработка HCl.
- нейтрализирующая (в состав которой входят пилорический и антральный отделы), где происходит секреция ионов гидрокарбоната HCO3-. Этот процесс обусловлен обменом ионов
Cl- на ионы HCO3- и процессом пассивной диффузии гидрокарбонат - ионов из крови. HCO3- ионы поддерживают нейтральную среду у апикальной мембраны клеток. В просвете пилорического канала и проксимальной части 12-перстной кишки в норме может наблюдаться слабокислая среда. Помимо уже представленного аспирационного метода исследования желудочного сока используется внутрижелудочная pH-метрия.
С использованием различных зондов или капсул.
Существуют следующие разновидности внутрижелудочной pH- метрии:
Ø Кратковременная внутрижелудочная pH- метрия
Ø Продолжительная (24 часовая) внутрижелудочная pH- метрия
Ø pH- метрия с использованием радиокапсул
Ø Эндоскопическая pH- метрия
Основным показанием к применению кратковременной pH-метрии является оценка состояния кислотообразующей функции желудка и защелачивающей (нейтрализующей) функции желудка и 12-ти перстной кишки при следующих заболеваниях:
Ø Синдроме воспаления слизистой желудка
Ø Синдроме язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки
Ø Постгастрорезекционном синдроме
Ø Хроническом панкреатите
После введения зонда в желудок в течение е 45 минут регистрирую базальную секрецию, затем проводят стимуляцию базальной секреции и pH записывают в течение следующих 45 минут. В качестве стимуляторов используют: гистамин и пентагастрин. При проведении субмаксимальной стимуляции н/к вводят 0,1% р-р гистамина из расчета 0,01 мг веса больного. Учитывая меньшее число побочных эффектов при исследовании желудочной секреции наиболее предпочтительным является применение пентагастрина. Критерии оценки показателей базальной и стимулированной кислотности в ед. pH даны в таблице.
Оценка кислотообразующей функции желудка в единицах pH[1].
| Оценка | Базальные условия | После стимуляции |
| Гиперацидность | 1,5 ед. и < | 1,2 ед. и < |
| Нормацидность | 1,6 - 2,0 ед. | 1,21-2,0 ед. |
| Гипоацидность | 2,1 – 5,9 ед. | 2,1 – 3,0 ед |
| Сниженная реакция | - | 3,1 – 5,0 |
| Слабая реакция | - | Снижение pH на 1 в пределах 3-5 ед. |
| Анацидность | > 6,0 | 6,0 и > |
Данные pH приведены для тела желудка
Высокий pH желудка, который не снижается < 3 ед. после проведения максимальной стимуляции о наличии у больного атрофического гастрита. Высокие значения pH в антральном отделе желудка (нейтральная или слабокислая среда) могут быть связаны с возникновением дуоденогастральных рефлюксов. Об этом может свидетельствовать волнообразное повышение pH с последующем возвращением к исходному уровню (Охлобыстин А. В. 1996).
Важно оценить состояния pH тела желудка (кислотообразующая зона). Значительная разница между pH тела желудка и антрального отдела свидетельствует о сохранности функции пилорических желез. Низкий pH нейтрализующей зоны – свидетель того, что продукция бикарбонат - ионов неадекватна образованию ионов H+.
Проведение щелочного тестав базальных и стимулированных условиях.
Через канал pH-зонда вводят 0,5 г питьевой соды в 30 мл кипяченой воды. Тест проводят через 20 минут после стабилизации pH в базальных условиях и через 45 минут после введения стимуляторов. Этот тест позволяет судить об активности водородных ионов в просвете желудка и о продукции соляной кислоты. Показателем этого теста является щелочное время – интервал между повышением pH после введения раствора соды до возвращения его к исходному уровню. В норме это время в теле желудка колеблется от 15 до 30 минут. Снижение щелочного времени менее 15 минут – свидетель повышение дебита HCl (пря ЯБ 12-ти перстной кишки щелочное время обычно ≈ 7-10 минут), повышение более 30 минут свидетельствует о подавлении кислотообразования.
Провокационная (суточная pH-метрия)стала классическим химическим методом, обогнав в этом кратковременную pH-метрию. Радиотелеметрический метод pH-метрии с помощью радиоприемного устройства регистрирует сигналы миниатюрного передатчика радиокапсулы (эндораднозонда), находящегося в пищеварительном тракте и реагирующего на определенные физиологические, физические и химические явления.
Основным показанием к проведению 24 часовой pH-метрии является диагностика рефлюкс-эзофагита. Под гастроэзофагеальными рефлюксами принято подразумевать эпизоды, при которых pH в пищеводе остается ниже 4 ед. Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). (см. раздел “Синдромы при поражении пищевода”).
Диагностика НР-инфекции[2]