Методика проведения осмотра живота

В начале осмотра больной лежит на спине го­ризонтально. Затем, если позволяет состояние больного, его исследуют в вертикальном положении. Осмотр проводят при достаточном освещении. Сту­дент садится справа от больного. Размеры живота определяются в положении стол. Сопоставляется уровень грудной клетки и уровень передней брюшной стенки. У нормостеников отмеча­ется умеренное выпячивание живота, у гиперстеников оно выражено больше, у астеников - живот может быть слегка втянут.

I. Форма живота.

При этом выделяют:

а) форма живота у здоровых;

б) форма живота в патологических условиях:

1. Общее увеличение или уменьшение живо­та: метеоризм, асцит, ожирение.

2. общее западение живота: недостаточность поступления пищи в желудочно-ки­шечный тракт (длительное голодание, резкое сужение пищевода, длительные заболевания полости рта и глотки, дли­тельные частые рвоты и поносы).

3. Увеличение отдельных участков живота: увеличение отдельных органон, развитие в брюшной полости или забрюшинно опу­холей, абсцессов, наличие осумкованных экссудатов.

2. Грыжи брюшной стенки.

При этом необходимо определить:

а) состояние белой линии живота, пуп­ка, паховых областей;

б) выявить выпячивание внутренностей или глубоких тканей через отверстие в межмышечной и подкожной клетчатке.

3. Пупок

При этом необходимо обратить внимание на:

а) форму пупка: вытянут, сглажен, выбухает;

б) положение пупка;

в) состояние кожи и оттенок кожи пупка.

4. Кожные покровы

При этом необходимо выявить:

а) состояние кожных покровов живота;

б) рубцы, их местоположение, направление, наличие в боковых частях живота и на внутренней поверхности бедер у женщин.

5. Дыхательные экскурсии передней брюшной стенки:

а) выпячивание передней брюшной стенки при вдохе и западение ее при выдохе;

б) полное или одностороннее отсутствие движений брюшной стенки при дыхании;

в) физиологическая перистальтика желудка и кишечника у лиц с астеническим тело­сложением, имеющих вялый брюшной пресс

г) патологическая перистальтика (наблюда­ется при возникновении препятствий для продвижения пищи в желудке, или кишеч­нике .

6. Пульсации

Пульсации - толчкообразные колебания брюшной стенки в эпигастральной области и в правом подре­берье, вызываются сокращением сердца, брюшной аорты и печени.

Ориентировочная основа действия (РОД) при пальпации больных с заболеваниями органов пищеварения.

Пальпация живота является одним из основных методов исследования брюшной полости. Различают пальпацию поверхностную и глубокую. Разновидностя­ми глубокой пальпации являются: скользящая, толч­кообразная (баллотирующая) и бимануальная пальпа­ция.

Методика проведения пальпации.

Пальпация живота проводится в лежачем и стоя­чем положении больного. Больной лежит с вытянутыми ногами на твердой кровати или кушетке. Руки он кладет на груди, либо располагает вдоль туловища. Мышцы живота должны быть расслабленными.

Студент садится справа от больного на стул, лицом к больному. Его руки должны быть теплыми и сухими, ногти необходимо аккуратно постричь, рука должна быть ненапряженной, резкие движения при пальпации недопустимы. При прощупывании брюшной полости рекомендуется отвлечь внимание больного рассказом и расспросом. Пальпацию живота целесооб­разно сочетать с дыхательными движениями, особенно при глубоком погружении рук в брюшную полость. Ощупывание живота начинают с поверхностной, ориентировочной пальпации.

Поверхностная ориентировочная пальпация

I. Цели поверхностной пальпации:

а) определить степень напряжения брюшной стенки;

6} определить наличие болезненности брюш­ной стенки;

в) выявить локализацию болезненности и на­пряжения мышц;

г) отличить опухоли в брюшной стенке от опухолей брюшной полости;

д) определить наличие расхождения мышц бе­лой линии;

г) выявить грыжи белой линии, пупочные, паховые, послеоперационные.

2. Положение больного: больной лежит на спи­не, на постели с низким изголовье. Мышцы его расслаблены, руки вытянуты вдоль туло­вища.

3. Ход исследования: перед началом исследова­ния нужно предупредить больного, чтобы он дал знать исследующему, когда у него поя­вится боль при пальпации, когда она будет максимальной и когда она исчезнет. Начи­нать исследование лучше с участка, наиболее отдаленного от предполагаемой локализации бо­левой зоны. Если жалоб нет, пальпацию начинают с левой паховой области. Правую руку кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку, производят слабый нажим пальцами на брюшную стен­ку. Затем руку переносят на симметричный участок противоположной стороны, в правую паховую область, и производят нажим такой же силы. После этого ру­ку переносят на симметричный участок противопо­ложной стороны, в область правого фланка и производят нажим такой же силы. Затем руку переносят в область левого фланка и производят так же нажим. Затем пальпи­рующую руку переносят в область левого подреберья и производят нажим одинаковой силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят на симметрич­ный участок правой стороны, в область правого подреберья и снова производят нажим такой же силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят в область эпигастрия, под мечевидный отросток и производят нажим, одинаковой силы.

После этого правую руку ребром ладони кладут на белую линию живота в область эпигастрия и про­сят больного поднять голову и плечи. Таким обра­зом выявляется расхождение (диастаз) прямых мышц живота. При наличии диастаза прямых мышц ребро ладони углубляется в брючную полость. Затем проводят ощупывание околопупочной области, при этом кончик указательного пальца погружают в пу­почное кольцо. В норме пупочное кольцо вмещает кончик указательного пальца.

1. Определение нижней границы желудка.

Перкуторная пальпация по В.П.Образцову.

Перкуторная пальпация по Образцову производит­ся следующим образом: правую руку со слегка согну­тыми пальцами устанавливают в верхнем отделе эпигастрия, кожу отодвигают вверх и, не отнимая паль­цы от поверхности живота, производят короткие удары быстрым сгибанием пальцев, вызывая сотрясе­ние (сукуссию) желудка. Одновременно локтевой стороной левой кисти надавливают на грудную клетку в области мечевидного отростка, для того, что­бы оттеснить воздух из верхнего отдела желудка и заставить, его равномерно распределиться над жид­костью. При таких условиях в момент удара возни­кает шум плеска. Затем продвигают правую руку по средней линии вниз, доходят до места, где шум плеска не возникает. Это нижняя граница желудка.

2. Глубокая пальпация большой кривизны желуд­ка по методу В.П.Образцова и Н. Д. Стражеско.

Для пальпации большой кривизны желудка правая рука с четырьмя полусогнутыми пальцами ладонью вниз располагается по средней линии соответствен­но нижней границе желудка. Кожная складка сдвига­ется на 3-4 см к мечевидному отростку. Во время выдоха постепенно погружают правую руку вглубь брюшной полости, затем производят скользящее дви­жение сверху вниз. Большая кривизна желудка рас­положена по обе стороны от средней линии тела, на 2-3 см выше пупка. Определяется при пальпации в виде валика.

3. Аускультаторная перкуссия.

Фонендоскоп устанавливают над эпигастральной областью, под мечевидным отростком. Перкуторные удары небольшой силы наносят одним пальцем правой руки слева от средней линии живота непосредствен­но по брюшной стенке, руку продвигают снизу вверх. На том уровне, где появится резкое усиле­ние звука, находится нижняя граница желудка.

4. Аускультаторная аффрикция.

Фонендоскоп устанавливают над эпигастральной областью, под мечевидным отростком. Производят легкие скользящие движения по поверхности кожи брюшной стенки указательным пальцем правой руки слева от средней линии живота по окологрудной ли­нии, руку продвигают снизу вверх. На том уровне, где появится резкое усиление звука, находится нижняя граница желудка.

5. Перкуссия.

Производят посредственную пальце-пальцевую перкуссию слева от средней линии живота по около­грудной линии, руку продвигают снизу вверх. Ниж­няя граница желудка находится на том уровне, где появится усиление звука.

6. Пальпация большой кривизны желудка

Большая кривизна желудка у здорового человека расположена по обе стороны от средней линии тела на 2-3 см выше пупка.

Первый момент: установка пальцев: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают на уровне найденной нижней границы желудка так, чтобы средний палец находился на белой линии и ладонная поверхность паль­цев была обращена вниз.

Второй момент: сдвигание кожи: поверхностным движением пальцев кожу сдвигают вверх к мечевидному отростку так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась нежная складка.

Третий момент: скользящее движение руки; не меняя положения рук и не ослаб­ляя движения пальцев производят скользящие движения руки сверху вниз по поверхности желудка.

При этом возникает пальпаторное ощуще­ние "порожка", с которого соскаль­зывают пальцы.

7. Пальпация привратника

Определение места расположения привратника: для этого нужно опустить перпендикуляр на среднюю линяю живота с правой стороны на 3-4 см выше пупка. Полученный прямой угол нужно разделить по­полам. Биссектрис а этого угла характеризует рас­положение и направление привратника. Положение врача и положение больного такое же, как при пальпации кишечника.

Первый момент: установка пальцев:

слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают справа от средней ли­нии живота так, чтобы линия концов пальцев была расположена по указан­ной биссектриссе и ладонная поверх­ность пальцев направлена вниз.

Второй момент: сдвигание кожи: поверхностным движением кожу сдви­гают в направлении вверх и влево так, чтобы кожная складка образо­валась перед ногтевой поверхностью пальцев.

Третий момент: погружение пальцев руки в брюшную полость: на выдохе постепенно пог­ружают пальцы в брюшную полость в направлении к задней стенке её.

Четвертый момент: скользящее движение руки.-

не отнимая руки от задней стенки живота, производят скользя­щие движения в направлении сверху слева вниз направо.

Методы определения свободной жидкости в брюшной полости.

Первый способ: при больших асцитах жидкость в брюшной полости определяется методом флюктуации. При этом способе определения левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правей руки наносят перкуторные удары по брюшной стенке с противоположной стороны. Эти удары воспринимаются левой рукой в виде симптома волны.

Второй способ: при положении больного на спине производят тихую перкуссию от пуп­ка по направлению к боковым отде­лам живота. Свободная жидкость скапливается во фланках. В резуль­тате при перкуссии в области пупка. получается тимпанический перкутор­ный звук, а над фланками - тупой. Если больного повернуть на бок, то свободная жидкость переместится в соответствующую сторону, а над фланком, который оказывается на­верху, тупой звук сменяется тимпаническим.

Третий способ: больному предлагают сесть или

встать. В этих положениях жидкость смещается в "малый таз. Перкуссию производят сверху вниз по средней линии. При наличии жидкости внизу живота получается тупой звук. Вы­сота горизонтального уровня зави­сит от количества жидкости в бргош-• ной полости и от наклонов больного в ту или иную сторону. Таким методом можно следить за динамикой накопления или уменьшения жидкости в хода лечения.

Оценка полученных данных

Осмотр живота.

I. У здоровых_лиц

В норме живот слегка выпячен, правая и левая его половины симметричны, пупок нз выпячен и не втянут, реберные дуги слегка намечены. Форма жи­вота зависит от конституции: у нормостеников от­мечается небольшое выпячивание живота, у гиперстеников оно выражено больше, у астеников имеется легкое втяжение живота.

II. При заболевании органов пищеварения

В патологических условиях наблюдается:

1. Общее увеличение живота, увеличение от­дельных отделов живота.

2. Общее западение живота, западение отдель­ных участков живота.

3. Появление грыж в разных местах живота: грыжи белой линии, пупочные, паховые грыжи.

4. Появление патологических пульсаций.

5. Ассиметричноеположение пупка, уплотнения в пупке, изменения оттенка кожи пупка.

6. На коже живота наблюдаются рубцы, высыпа­ния, развитие венозных коллатералей, рас­ширение подкожных вен в средней части жи­вота, кожные покровы становятся напряжен­ными, блестящими.

7. Ограничение дыхательных экскурсий живота.

Поверхностная пальпация

I. У здоровых лиц.

В норме брюшная стенка легко доступна паль­пации, мягкая, податливая, ненапряженная. Отмеча­ется незначительное и одинаковое на симметричных участках напряжение мышц брюшного пресса. У спортсменов мышцы живота в достаточной степени твёрдые. Многорожавшие женщины, вследствие сниже­ния тургора брюшных мышц, имеют дряблый живот.

II. При заболевании органов пищеварения

В патологических условиях наблюдается два вида повышения напряжения брюшной стенки:

а) резистентность брюшной стенки;

б) мышечное напряжение, мышечная защита.

1. Резистентность - сопротивление брюшной стенки ощупывающим пальцам, ощущается в местах, соответствующих патологическому процессу в глубо­колежащем органе.

2. Мышечное напряжение, мышечная защита -повышение напряжения брюшной стенки, наблюдается там, где имеется воспалительный процесс в брюшной полости, в котором принимает участие брюшина. При мышечной защите напряжение брюшной стенки больше, чем при резистентности (доскообразный живот), при мышечной защите поверхностная пальпация сопровож­дается резкой болезненностью, чего нет при резис­тентности.

3. Пальпаторная болезненность брюшной стенки при поверхностной пальпации живота наблюдается при воспалении брюшины. При остром воспалении она

резче, чем при хроническом.