Желудок и двенадцатиперстная кишки

1) Расспрос: Ведущими жалобами больного с поражением желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки являются:

Симптом

Локализация, механизм боли

Боли: · локализация     · характер     · связь с приемом пищи   · после острой пищи

- В эпигастральной области   Могут быть связаны с заболеваниями желудка, печени, поджелудочной железы, грыжей белой линии живота, поэтому больной должен указать рукой место болевых ощущений.   - В пилородуоденальной области Могут быть связаны с заболеваниями желудка и луковицы 12-ти перстной кишки (чаще язвенной болезнью).   - приступообразные (желудочная, печеночная колика) - периодические, т.е., в определенные часы (натощак через 0,5-1,5-2,5 часа после еды). - постоянные (например, обострение хронического гастрита или рак желудка). - сезонные (весной или осенью), чаще при язвенной болезни.   - голодные (утром натощак), в связи с возможным воздействием желудочной секреции, успокаивающиеся после еды. - ранние боли - после 30-40 минут после еды (локализация язвы в желудке). - поздние – через 1,5- 2 часа после еды (локализация язвы в пилорическом канале или луковице 12-ти перстной кишки). - ночные боли, успокаивающиеся после приема антацидов или после еды (что связано с инактивацией кислых валентностей)   - указывает на роль гиперсекреции в возникновении болей

Ø Боли уменьшаются или проходят   Ø Боли усиливаются   Ø Иррадиация болей

- желудочная боль ослабевает или исчезает после рвоты, вследствие выделения с рвотой большого количества HCL и пепсина. - после еды, в связи с буферными свойствами пищи - после приема антацидов, вследствие инактивации HCL и ощелачивания PH. - после приема спазмолитиков и применения тепла, уменьшающие спазм желудка (при язвенной болезни).     После физической нагрузки, подъема тяжести, тряской езды, волнений (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, перигастрит, наличие спаек между желудком и соседними органами).     - в спину, что встречается при дуоденальной локализации язвы, пенетрации ее в поджелудочную железу - в левую половину грудной клетки (прекардиальную область), что указывает на кардиальную локализацию язвы.

Диспепсические расстройства

Симптомы	Механизмы возникновения
Рвота 1. связь с пищей   2. утренняя рвота	- может быть связана с приемом недоброкачественной пищи (острый и хронический гастрит, пищевая токсикоинфекция).   - нарушение эвакуаторной функции желудка (спазм или стеноз привратника, гастростаз) - может быть связана с попаданием в желудок кислот и щелочей.   - связана с выделением большого количества слизи при хроническом гастрите или злоупотреблении алкоголя. - с кислым содержимым как результат ночной гиперсекреции.
Через 10-15 минут после еды   Через 2-3 часа после еды     Через 4-6 часов после еды     3. Рвота съеденной пищей (съеденной накануне или даже за 1-2 дня)   4. Связь с болью   5. “Ресторанная” рвота	- при язве и раке кардиального отдела желудка, остром гастрите.     - на пике пищеварения характерна для язвы и рака тела желудка.   - характерны для язвы привратника или двенадцатиперстной кишки.   - характерна для стеноза привратника.     Рвота, возникающая на высоте болей и облегчающая их, характерна для больных язвенной болезнью, что обусловлено резким снижением концентрации HCL в желудке и уменьшением ее воздействия на язву.   Рвоту вызывает больной, т.к. она облегчает его состояние (снимает боль).

Нарушение аппетита

Симптомы	Механизмы возникновения
Ø Снижение вплоть до анорексии   Ø Воздержание от приема пищи (citofobia)     Ø Отвращение к пище	-наблюдается при раке желудка и является одним из ранних симптомов, которые вместе с быстрым насыщением, чувством полноты и тяжести в эпигастрии составляют чувство “желудочного дискомфорта”.     - связана с боязнью возникновения болей после еды.   -отвращение к мясной пище встречается при раке желудка

Симптомы

Механизмы возникновения

Отрыжка 1. газом без запаха или запахом прогорклого масла за счет масляной, молочной и др. органических кислот   2. газом с запахом тухлых яиц     3. кислым содержимым     4. горьким содержимым

-вследствие нарушения двигательной (моторной) функции желудка развития в нем процессов брожения   - вследствие далеко зашедшего распада белковых веществ, содержащих серу; характерна для стеноза привратника с большим растяжением желудка и обильным застоем в нем.     - сочетается с гиперсекрецией желудочного сока (> HCl) и чаще, возникает во время приступа болей при язвенной болезни - может возникнуть при любом характере желудочной секреции, при гастроэзофагеаль-ном рефлюксе     - при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод через желудок) или из желудка при повышенной секреции из-за горького вкуса пептонов.

Симптом	Механизм развития
Тошнота	-служит начальным проявлением раздражения рвотного центра, зависит от тонуса желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. - сопровождает заболевания желудка, острый и хронический гастрит, рак желудка. - развивается после еды, особенно острой. - нередко развивается при секреторной недостаточности желудка

Желудочное кровотечение

Рвота с примесью крови     Рвота “кофейной гущей”   Рвота алой кровью   Дегтеобразный стул     Бледность кожных покровов, влажность (пот) кожи лица, тахикардия > 90 уд/мин., пульс недостаточного наполнения, АД≤ 100/70, общая слабость

- окраска рвотных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке - при длительном нахождении крови в желудке под влиянием HCl образуется солянокислый гематин, который напоминает “кофейную гущу”. - если источник кровотечения большой сосуд, то с рвотными массами выделяется алая кровь - рвота с алой кровью может быть при желудочной ахилии, когда невозможно образование солянокислого гематина   - при наличии дегтеобразного стула не всегда можно установить, что у больного было именно желудочное кровотечение.   - комплекс гемодинамических симптомов характеризующих внезапно и быстро развивающееся желудочно-кишечное кровотечение с развитием более или менее выраженного коллапса, степень которого зависит не от количества изменения крови, а от скорости кровотечения.

Похудание

Ø при сниженном аппетите - должно вызвать предположение о возможном наличии онкологического заболевания органов ЖКТ (желудка, кишечника)

Ø при сохраненном аппетите - признак временного неблагополучия (обострения) заболевания(острый, хронический гастрит, язвенная болезнь)

При сборе анамнеза следует обратить внимание на:

1. Условия питания – ритм и качество питания

2. Ритм труда и отдыха больного, наличие стрессовых ситуаций

3. Наличие вредных привычек (курение, алкоголь, злоупотребление чаем или кофе)

4. Выявление каких- либо изменений в состоянии больного непосредственно перед данным заболеванием или его обострением: похудание, малокровие, дегтеобразный стул, оперативные вмешательства, длительный прием лекарств (НПВС, стероидные гормоны и т.д.)

Терапевтам недавнего прошлого принадлежит выражение, подчеркивающее значение сбора анамнеза у больных с заболеваниями органов пищеварения: с больным с язвенной болезнью “необходимо 2 часа поговорить и 2 минуты его посмотреть” (мнение русских профессоров напр., М. П. Кончаловского ).

Проведение общего осмотра.

Общий осмотр больного с заболеваниями орга­нов пищеварения проводится по общепринятой схеме.

Определение положения больного. Больной может занимать активное, вынужденное, пассивное положе­ние.

Клиническая оценка.

Для большинства заболеваний органов пищева­рения типично активное положение больного. Вынуж­денное положение - сидя на корточках, обхватав живот руками или лежа в постели вниз животом ха­рактерно для обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пассивное положение занимают больные в бес­сознательном состоянии: кровотечение из желудоч­но-кишечного тракта, прободение язвы при язвенной болезни желудка.