Перечислите группы наркозных средств, отличающиеся по способу применения, с указанием препаратов каждой группы по-латыни.

Перечислите группы наркозных средств, отличающиеся по способу применения, с указанием препаратов каждой группы по-латыни.

I. Средства для ингаляционного наркоза

Жидкие летучие вещества

Фторотан, Аеther pro narcosi

Газообразные вещества Nitrogenium оxуdulatum

II. Средства для неингаляционного наркоза

Пропанидид, Натрия оксибутират, Тиопентал-натрий, Кетамин, Гексенал

Неингаляционные наркозные средства: действ через ГАМК-бензодиазепин-барбитур компл.

1. средства ультракороткого действия: Рrораnididum(30-60сек – 3-5мин)

2. короткого действия: Кеtamini hydrоchloridum(в\в) (1,5-2мин – 8-10мин)

3. средней прод действ при норм сост печени: Кеtamini hydrоchloridum (в\м) (5-8мин – до 30мин), Нехеnalum, Тhiореntalum – nаtrium(в\в эф 1,5-2мин – 30-40мин), пр бензодиаз – Мidazolam, пропофон, альтезин, Рredionum

4. длит действ (через 45мин-1час – 1-1,5 часа) Natrii oxybutyras.

Липидная теория анестезии.

a. Липидная теория анестезии утверждает, что анестетики растворяются в двойном липидном слое биологических мембран и вызывают анестезию, достигая критической концентрации в мембране (коэффициент растворимости анестетиков мембрана/газ в чистых жирах коррелирует с силой анестетиков).

b. Пертурбация мембраны. Наиболее усложненные версии липидной теории требуют, чтобы молекулы анестетиков вызывали пертурбацию (изменение свойств) мембраны.

c. Утолщение мембраны. Клинические концентрации анестетиков, растворенных в мембране, вызывают увеличение ее объема (гипотеза критического объема), но малая выраженность этого процесса и невозможность объяснить эффект «обрубания» свойств делает невозможным обоснование развития наркоза таким способом.

d. Мембранные нарушения. Анестетики могут нарушить упаковку фосфолипидов в биологических мембранах (возрастание мембранной текучести).мембранные нарушения, вызванные анестетиками, могут наблюдаться при колебаниях температуры менее, чем на 1°С, делая маловероятным такое объяснение наркоза.

Белковые теории анестезии.

a. Взаимодействие анестетиков с гидрофобными участками белков также объясняет правило Мейер-Овертона. Прямое взаимодействие молекул анестетиков с белками позволяет объяснить исключения из этого правила, так как любые участки связис белком определяются как размером и формой молекулы, так и растворимостью.

b. Прямые доказательства связи анестетиков с белками. Многочисленные физические методы (рентгенодифракция, ЯМР-спектроскопия) подтверждают, что молекулы анестетиков могут связываться с гидрофобным центром белков, а размер связанного участка объясняет эффект «обрубания».

c. Непрямое доказательство связи анестетиков с белками. Доказательством прямого взаимодействия анестетиков с белками мембраны служит стереоселективность.

Современные факты позволяют утверждать, что белки в большей степени, чем липиды, являются молекулярными мишенями для действия анестетиков.

A. Действие анестетиков не может быть локализовано где-то в анатомически определенном месте ЦНС, но фактически различные компоненты наркоза могут опосредоваться действием на разные участки.

B. Анестетики скорее действуют на синаптическую функцию, чем на распространение потенциала действия.

C. На молекулярном уровне анестетический эффект, скорее всего, вызывается прямыми взаимодействиями анестетика с протеином.

1. В этот процесс вовлекаются многие протеины. Это позволяет предположить несостоятельность унитарной теории наркоза и существование, по крайней мере, нескольких механизмов анестезии.

2. Различные компоненты наркоза могут опосредоваться действием на разные мишени для анестетиков. АДСОРБЦИОННАЯ ТЕОРИЯ НАРКОЗА

Адсорбционная теория наркоза (син. Траубе теория наркоза) — теория, объясняющая механизм развития наркоза нарушением проницаемости клеточных мембран вследствие адсорбции на ней наркотического вещества.

Коагуляционная теория Клода Бернара (1875).Липоидная теория Мейера и Овертона (1899 - 1901).Теория «удушения нервных клеток Ферворна» (1912).Адсорбционная теория (пограничного напряжения) предложена Траубе (1904 - 1913) и поддержана Варбургом (1914 - 1918).Теория водных микрокристаллов Полинга (1961).

Отметьте, сущность какой из основных теорий наркоза, в каком случае описана: А – стабилизация постсинаптического потенциала нервных клеток приводит к выключению межнейронной передачи импульсов в ЦНС; Б – наркозные средства высоколипофильны, нервная ткань содержит большое количество липидов, где и накпливаются общие анестетики; В – наркозное средство вступает во взаимодействие с молекулами воды в синапсе; образующиеся микрокристаллы концентрируются вокруг полярных групп препарата и представляют собой “ловушку” для ионов натрия, которые не поступают внутрь нейрона, вследствие чего утрачивается возможность формирования потенциала действия.

А – Адсорбционная теория (пограничного напряжения) предложена Траубе?

Б – липидная теория

В - Теория водных микрокристаллов Полинга

4. Определите наркозное средство: А – летучая жидкость с температурой кипения 50ºС, не огнеопасна, не взрывоопасна в смеси с кислородом и азота закисью; Б – летучая жидкость с температурой кипения 34-38ºС, огнеопасна, взрывоопасна; В – плохо испаряющаяся жидкость с температурой кипения 105ºС, огне-, взрывобезопасна; Г – летучая жидкость с температурой кипения 12-13ºС, огнеопасна, при испарении с поверхности кожи вызывает ее сильное охлаждение.

А – фторотан

Б – эфир для наркоза

В – хлороформ

Г – хлорэтил

Определите наркозное средство: А – обладает достаточной наркотизирующей силой, большой широтой наркотического действия, не угнетает функции органов кровообращения, не сенсибилизирует миокард к катехоламинам, может применяться без специальной аппаратуры; Б – огне- и взрывоопасно, не раздражает верхние дыхательные пути, обладает бронхолитическим действием, наркоз наступает быстро, можно использовать высокие концентрации кислорода, стадия пробуждения в большинстве случаев отсутствует; В – огне- и взрывоопасно, обеспечивает хорошую миорелаксацию, не вызывает ларинго- и бронхоспазма, можно использовать простые испарители для самоанальгезии.

А – натрия оксибутират

Б – закись азота

В – метоксифлуран

Определите наркозное средство: А – огне- и взрывоопасно; наркоз характеризуется выраженной стадией возбуждения, длительным периодом пробуждения, раздражением дыхательных путей, ларинго- и бронхоспазмом; в посленаркозном периоде часто – бронхопневмонии; Б – обладает узкой широтой наркотического действия, вызывает выраженную гипотензию, угнетает сократимость миокарда, сенсибилизирует его к катехоламинам, угнетает дыхание; В – длительный период введения в наркоз с выраженным возбуждением, трудно определять глубину наркоза по величине зрачков, возможно поражение паренхиматозных органов, гипоксия, угнетение дыхания; Г - не раздражает дыхательные пути, нет стадии возбуждения, введение в наркоз и пробуждение наступают быстро, не влияет на функции жизненно-важных органов; малая наркотизирующая сила, нет миорелаксации, достаточной для операций, возможно развитие диффузной гипоксии

А – эфир для наркоза

Б – фторотан

В – хлороформ

Г – закись азота

7. Определите препарат для наркоза (эфир, фторотан, метоксифлуран):

А – время наступления наркоза – 15-20 мин, продолжительность стадии возбуждения – 3-5 мин, длительность пробуждения – 20-40 мин; Б – время наступления наркоза – 3-5 мин, стадия возбуждения отсутствует, длительность пробуждения – 5-15 мин; В – время наступления наркоза – 3-7 мин, продолжительность стадии возбуждения – 3-5 мин, длительность пробуждения – 30-40 мин, в отличие от А и Б может применяться не только для наркоза но и для самоанальгезии.

А – эфмр

Б – фторотан

В – метоксифлуран

Опрелелите, к какой группе относятся: 1) пропанидид, кетамин (при внутривенном введении); 2) тиопентал-натрий, гексенал, предион, кетамин (при внутримышечном введении); 3) натрия оксибутират: А – препараты ультракороткого (3-10 мин) действия; Б – препараты короткого (15-30 мин) действия; В – препараты длительного (90-120 мин и более) действия.

1 – А

2 – Б

3 – В

1. Приведите классификацию снотворных средств по химическому строению с указанием препаратов по-латыни

1. производные бензодиазепина – Nitrazepamum, Flunitrazepam,Midazolam, Alprazolam, Triazolam.

2. производные барбитуровой кислоты – Phenobarbitalum, Aethaminalum-natrium.

3. Различного химического строения – Oxybutiratum – natrium, Metaqualolum, Bromizovalum, Hemineurinum, Zopiclone, Zolpidemum, Chlorali hydras.

1. Снотворные с наркотическим типом действия

А) 1. гетероциклические соединения (барбитураты) Phenobarbitalum

Комбинированные барбитураты: Сyclobаrbum, Diazepamum

2. алифатическ соединен Chlorali hydras

3. производн ГАМК - Oxybutiratum – natrium

Б) Анксиолитики (транквилизаторы, атаксики) – произв бензоодиазепина – Nitrazepamum

В) Препар разн групп –

1. преп пирролонового ряда – Zopiclone

2. преп пиримидинового ряда – Zolpidemum

3.аминокислоты – Glycinum

4. седативные растит происх – препар валерианы (Rhizoma cum radicibus Valerianae, Tincfura Valerianae, Extractum Valerianae, Extractum Valerianae fluidum) капли Зеленина, линимент Кватера.???

Комбинированные – Corvalolum, Novopassitum.

5. препараты брома: Аdonis – brom, Natrium-bromidum.

6. блокаторы Н1 – гистаминовых рецепторов – Dimedrоlum, Doxylamidum

7.нейролептики – Alimentadinum, Tioredasinum

Антидепрессанты – Amitriptylinum

8. преп при нарушении времен адаптац, смены часових поясов – Melaxenum

9. стр аналоги тиамина – Clometiasolum (Hemineurinum)

10. гомеопатические средства – («успокой и верни сон»)??

11. прочие препараты - Methaqualonum

Производные бензодиазепина

Бензодиазепин представляет собой семичленное кольцо 1,4-диазе-пина, соединенное с бензолом.

Снотворные средства группы бензодиазепина по фармакологичес­кому действию близки транквилизаторам, но отличаются от последних более выраженным снотворным эффектом. Оказывают противотревож-ное, седативное, снотворное, против о судорожное и центральное мио-релаксирующеее влияние. Механизм снотворного эффекта обусловлен воздействием на бен-зодиазе пи новые рецепторы, которые являются модулирующими участ­ками для Г AM К-рецептор о в типа А, открывающих хлорные каналы ней­ронов. Бензодиазепиновые рецепторы усиливают связывание ГАМК с ГАМК _д -рецепторами, что сопровождается повышением хлорной про­ницаемости мембран, развитием гиперполяризации и торможения. Ре­акция с бензодиазепиновыми рецепторами происходит только в при­сутствии ГАМК. Производные бензодиазепина, подавляя эмоциональные центры лимбической системы (гиппокамп, амитдала) и гипоталамуса, ослабля­ют возбуждение коры больших полушарий, Это сопровождается облег­чением засыпания, снижением числа ночных пробуждений, удлинением сна. В структуре сна, вызванного бензодиазепинами со средней про­должительностью эффекта ( ТЕМАЗЕПАМ) и длительного действия ( НИТРАЗЕПАМ, ФЛУНИТРАЗЕПАМ),преобладает II фаза медленно­го сна, однако его III-IV стадии и быстрый сон сокращаются меньше, чем при назначении барбитуратов. Последействие характеризуется сонливостью, вялостью, мышечной слабостью, замедлением психичес­ких и двигательных реакций, нарушением координации движений и спо­собности к концентрации внимания, антероградной амнезией (потеря памяти на текущие события), утратой полового влечения, артериаль­ной гипотензией, усилением бронхиальной секреции. Средство короткого действия НОЗЕПАМне нарушает физиоло­гическую структуру сна. Пробуждение после приема нозепама не со­провождается симптомами последействия. ТРИАЗОЛАМвызывает дизартрию, серьезные нарушения координации движений, расстрой­ства абстрактного мышления, памяти, внимания, удлинение времени реакций выбора. Эти побочные эффекты ограничивают использова­ние триазолама в медицинской практике. Возможна парадоксальная реакция на прием бензодиазепинов в виде эйфории, отсутствия отдыха, гипоманиакального состояния, гал­люцинаций. Производные бензодиазепина в снотворных дозах обычно но на­рушают дыхание, вызывают лишь легкую гипотензию и тахикардию. У пациентов с заболеваниями легких возникает гиповентиляция и ги-поксемин в результате снижения чувствительности дыхательного цен­тра к углекислому газу и расслабления дыхательной мускулатуры. Соединения бензодиазепинового ряда в связи с миорелаксирующим влиянием могут ухудшать течение обструктивного апноэ во сне (греч. а -отрицание, рпое - дыхание). Этот синдром встречается у 37% людей, чаще у мужчин старше 40 лет с избыточной массой тела. Он обусловлен окклюзией верхних дыхательных путей вследствие дисбаланса движений их мышц во сне. При этом на короткий срок прекращается поступление воздуха в дыхательные пути, что сопровождается храпом. В конце эпизода апноэ наступает "полупробуждение", которое возвращает деятель­ность мышц в состояние бодрствования и возобновляет дыхание. Снотворные средства группы бензодиазепинахорошо всасывают­ся при приеме внутрь, их связь с белками крови составляет 70-99%. Концентрация в спинномозговой жидкости такая же, как в крови. В молекулах нитразепама и флунитразепама сначала нитрогрулпа вос­станавливается в аминогруппу, затем аминогруппа ацетилируется. Три-азолам окисляется цитохромом Р-450. альфа-Окситриазолам и неизме­ненные нозепам и темазепам присоединяют глюкуроновую кислоту. Производные бензодиазепина противопоказаны при наркомании, дыхательной недостаточности, миастении. Их назначают с острожностью при холестатическом гепатите, почечной недостаточности, органи­ческих поражениях головного мозга, обструктивных заболеваниях лег-ких_; депрессии, предрасположенности к лекарственной зависимости.

Барбитураты

В группе барбитуратов сохранили относительное значение ЭТАМИНАЛ-НАТРИЙ и ФЕНОБАРБИТАЛ. Этаминал-натрий оказывает снотворное влияние через 10-20 минут после приема, сон продолжается 5-6 часов. Фенобарбитал действует через30-40 минут в течение 6-8 часов. Механизм действия барбитуратов обусловлен саязыванием с барбитуратны-ми рецепторами. В малых дозах барбитураты аллостерически усиливают действие ГАМК на ГАМК_А-рецепторы. При этом удлиняется открытое состояние хлорных ка­налов, возрастает вход в нейроны анионов хлора, развиваются гиперполяризация и торможение. В больших дозах барбитураты прямо повышают хлорную проница­емость мембран нейронов, Кроме того, они тормозят высаобождение возбуждаю­щих медиаторов ЦНС - ацетилхолина, глутаминовой и аспарагиновой кислот, бло­кируют АМРА-рецепторы(квисквалатные рецепторы) возбуждающих аминокислот. Барбитураты подавляют систему бодрствования - ретикулярную формацию среднего мозга, что способствует наступлению сна. Угнетают также гипногенную систему заднего мозга, отвечающую за быстрый сон. В итоге преобладает синх­ронизирующее влияние на кору больших полушарий системы медленного сна -таламуса. переднего гипоталамуса и ядер шва. Барбитураты облегчают засыпание, увеличивают общую продолжительность сна. Б картине сна преобладают II и III фазы медленного сна, сокращаются повер­хностная I и глубокая IV стадии медленного сна и быстрый сон. Дефицит быстрого сна имеет нежелательные последствия. Возможно развитие невроза и даже пси­хоза. Отмена барбитуратов сопровождается гиперпродукцией быстрого сна с час­тыми пробуждениями, кошмарными сновидениями, появлением чувства непрекра­щающейся умственной деятельности. Вместо 4-5 эпизодов быстрого сна за ночь возникает 10-15 и даже 25-30 эпизодов. При приеме барбитуратов в течение 5-7 дней восстановление физиологической структуры сна наступает только через 5-7 недель. У больных формируется психологическая зависимость. В дозах, составляющих 1/3-1/2 от снотворных, барбитураты оказывают седативное влияние. При болевой бессоннице они вызывают делирий, так как уси­ливают восприятие боли. Барбитураты обладают также противогипоксическим, противосудорожным и противорвотным эффектами. Этаминал-натрий применяют о качестве средства для неингаляционного наркоза. Фенобарбитал назначают при эпилепсии. Барбитураты являются сильными индукторами ферментов метаболизма ве­ществ в печени. Они вдвое ускоряют биотрансформацию стероидных гормонов, холестерина, желчных кислот, витаминов D, К, фолиевой кислоты и лекарств с метаболическим клиренсом. Индукция сопровождается рахитоподобной остеопа­тией, геморрагиями, макроцитарной анемией, тромбоцитопенией, а также мета­болической несовместимостью при комбинированной фармакотерапии. Барбиту­раты вызывают индукцию алкогольдегидрогеназы и синтетазы дельта-аминолевулино-вой кислоты. Последний эффект опасен обострением порфирии. Несмотря на индуцирующее влияние фенобарбитал подвергается материаль­ной кумуляции (период полуэлиминации - 100 часов) и оказывает последействие, в виде сонливости, депрессии, слабости, нарушения координации движений, го­ловной боли, рвоты. Возможно пробуждение в состоянии легкой эйфории, вскоре сменяемой раздражительностью и гневом. Последействие этаминала-натрия вы­ражено слабее. Барбитураты противопоказаны при тяжелых заболеваниях печени и почек, порфирии, миастении, выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга, мио­кардите, тяжелой ишемической болезни сердца, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, аденоме предстательной железы, закрытоугольной глаукоме, алкоголизме, индивидуальной непереносимости.

Б – угнетают лимбическую систему и снижают эмоциональную, реактивность, способствуют развитию в ЦНС процессов генерализованного внутреннего торможения, растормаживанию гипногенной системы; вызывают сон, близкий к физиологическому.

А - Барбитураты

Б - Производные циклопирролона и имидазопиридина.

13. Назовите эффекты спирта этилового, используемые в медицине; перечислите показания к его применению, с указанием концентраций.

Области применения:

1. как растворитель и экстрагент в фармацевтической промышленности

2. с целью обеспечения местного действия

3. с целью обеспечения резорбтивных эффектов.

Использование:

1. как антисептик и дезинфицир ср-во (противомикр св с денат белка – ферменты м. о. – у спирта высок конц) – 96%, антисептич наиб выр 70%

2. раздр ср-во (как горчичн), отвлекающее-согревающее – 40% 20%для компрессов. Исп-ся как местноанестезирующее средство для проводниковой анестезии (в обл нервного ствола – боль – блок всл дегидратации – атрофия нейронов – регион парезы)

3. резорбтивные эффекты: эф св с энергоемкостью – легкодоступн энергетич материал (некрепкие алк напитки для ускор восст силпосле тяж забол). Исп-ся как наркозное. Хар седативное, снотв и наркозн действие (!широта – мала грань наркоз-кома) 12% (сухие вина)

4. В сост ротивошоковых жидк – конц в р-ре в\в не более 33%об.

5. спирт – антидот при отр метанолом и др алкогольн суррогатами 40%, 33%

6. как токолитик – для предупреждения преждевременных родов (!тонуса и сократимости беремен матки) – раньше.

МЕСТНОЕ ДЕЙСТВИЕ АЛКОГОЛЯ

• Вяжущее действие - результат дегидратации белков эпителия кожи

(96% этиловый алкоголь применяют для профилактики пролежней и предупреждения образования пузырей при ожогах).

•Раздражающее действие - влияние этилового алкоголя на чувстви­тельные нервные окончания вследствие его высокой липофильнос-ти и способности быстро достигать глубокие слои кожи, проявляет­ся жжением, гиперемией (20-40% этиловый алкоголь используют для согревающих компрессов, растирания при отморожениях).

• Местное анестезирующее действие - потеря чувствительности после

явлений раздражения (применяется при ожогах; 96% алкоголь вво­дят в нервные стволы и симпатические ганглии при невралгии трой­ничного нерва, неоперабельных опухолях).

•Бактерицидное действие - следствие дегидратации и денатурации

белков бактерий.

Влияние алкоголя на ЦНС

Алкоголь угнетает ЦНС подобно наркозным средствам. Для его нар­козного эффекта характерны длительная стадия возбуждения и малая широта терапевтического действия. Вызываемое алкоголем возбужде­ние не является истинным, а обусловлено подавлением тормозящих систем головного мозга. В современной анестезиологии алкоголь не используют.

Употребление алкоголя перед сном облегчает засыпание, но уже в первую ночь укорачивается быстрый сон, становятся более частыми и продолжительными пробуждения в утренний период сна. Спустя 3 дня прием алкоголь перестает улучшать засыпание.

Влияние алкоголя на кровь

При длительном употреблении алкоголь вызывает обратимую макроцитарную анемию в результате нарушения всасывания, печеночного депонирования и мета­болизма фолиевой кислоты. Возможны также тромбоцитопения, вакуолизация предшественников клеток красной и белой крови в костном мозге. Тормозится миграция лейкоцитов в очаг воспаления с уменьшением резистентности больных к инфекции.

Алкогольный синдром плода

Алкогольный синдром плода (ДСП) формируется при злоупотреблении алко­голем в период беременности. Типичными симптомами ДСП являются несоответ­ствие роста и развития детей их возрасту, микроцефалия, гипоплазия верхней губы, короткий нос, дефекты конечностей, сердца и половых органов. У 12% детей, рожденных матерями-алкоголиками, наблюдаются недоразвитие головного мозга и слабоумие. Нередко происходят внутриутробная гибель плода и самопроизволь­ные аборты. Критическое количество алкоголя, вызывающее пороки развития, составляет 60-80 г в неделю. Частота ДСП в популяции - 1:300-1:2000, среди женщин-алко­голиков - 1:3.

Механизм тератогенеза обусловлен мутациями генов у женщин и мужчин; пря­мым токсическим действием алкоголя и уксусного альдегида на процессы мета­болизма у плода; нарушением кровообращения в плаценте; калорийной, белковой и витаминной неполноценностью питания у алкоголиков.

Кора больших полушарий

Морфин и другие агонисты мю-опиатных рецепторов вызывают эйфо­рию и седативный эффект, переходящий в чуткий, поверхностный, бога­тый сновидениями сон. Эйфория обусловлена секрецией дофамина в коре больших полушарий, полосатом теле, лимбической системе, гипоталаму­се. Агонисты к-опиатных рецепторов (пентазоцин, налорфин) подавляют освобождение дофамина с развитием дисфории (греч. dys - отрицание, phero - переношу) в виде беспокойства, депрессии, неприятных, стран­ных мыслей, дезориентации, ночных кошмаров, галлюцинаций. Буторфа-нол и нальбуфин вызывают дисфорию реже и в более мягкой форме. В эксперименте морфин и промедол в токсических дозах оказывают судорожное влияние в результате устранения ГАМК-ергического тор­можения в гиппокампе. В клинике эти анальгетики провоцируют судо­роги только при очень тяжелой интоксикации. Для купирования судорог эффективны налоксон и налтрексон. Гипоталамус и железы внутренней секреции Морфин уменьшает освобождение в гипоталамусе рилизинг-гормо-нов для гонадотропинов и АКТГ, поэтому вторично подавляет секрецию фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, АКТГ, глюкокортикодов и тестостерона', Повышает выделение пролактина, гор­мона роста и антидиуретического гормона. В больших дозах, активируя центр теплоотдачи, вызывает гипотермию. Средний мозг Морфин, возбуждая мю- и каппа-опиатные рецепторы в ядрах глазодви­гательного нерва, вызывает миоз и легкий спазм аккомодации. Сущест­вуют видовые различия в действии морфина: у людей и в эксперименте - у собак он вызывает седативный эффект и миоз, у обезьян - седатив-ное влияние и мидриаз, у представителей семейств кошачьих, парноко­пытных и непарнокопытных животных - возбуждение ЦHC и Продолговатый мозг Дыхательный центр Морфин как агонист мю ₂-опиатных рецепторов подавляет реакцию ды­хательного центра на возбуждающие стимулы со стороны ретикулярной формации, снижает его чувствительность к углекислому газу и ацидозу, при этом сохраняется активирующее влияние каротидных клубочков. Дыхание становится редким, но компенсаторно углубляется, затем появ­ляется редкое и поверхностное дыхание, при тяжелой интоксикации воз­никает периодическое дыхание Чейн-Стокса с последующим параличом дыхательного центра. Произвольный контроль дыхания сохраняется. Большинство полных агонистов в эквианальгетических дозах подав­ляют дыхание аналогично морфину. Фентанил не только значительно угнетает дыхательный центр, но и вызывает ригидность дыхательной мускулатуры - синдром "деревянной грудной клетки", так как блокирует дофаминергические синапсы полосатого тела. Трамадол и агонисты с комбинированным действием нарушают дыхание слабее морфина. Буп-ренорфин уменьшает вызываемое фентанилом угнетение дыхательно­го центра без ослабления анальгетического эффекта. Морфин тормозит функцию экспираторных нейронов, участвующих в кашлевом рефлексе. Этот анальгетик назначают как противокашле-вое средство в случаях, когда кашель угрожает жизни - усиливает кро­вотечение при травме или туберкулезе. Препараты группы морфина кодеин и этилморфин используют при сухом кашле, комбинируют с отхаркивающими средствами. Вероятно, кодеин подавляет кашель, воздействуя на специфический тип опиатных рецепторов. Центр блуждающего нерва Морфин, возбуждая дорзальное ядро блуждающего нерва, вызыва­ет брадикардию и бронхоспазм (в патогенезе бронхоспазма имеет зна­чение также освобождение гистамина тучными клетками). Рвотный центр Морфин вызывает тошноту у 40% людей и рвоту у 15% как стимуля­тор хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра. Рвота чаще раз­вивается у пациентов, принимающих морфин амбулаторно, чем у боль­ных, находящихся на стационарном лечении. Это обусловлено повыше­нием чувствительности рвотного центра к воздействиям со стороны вестибулярного анализатора. Другие наркотические анальгетики обла­дают слабым рвотным эффектом. Сосудодвигательный центр Морфин в терапевтических дозах не изменяет функцию cocyдoдв^ гательного центра, при отравлении вызывает его угнетение. Спинной мозг Морфин усиливает спинальные сухожильные рефлексы, но подавля­ет супраспинальные рефлексы (снотворные средства угнетают оба вида рефлексов).

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ МОРФИНОМ

При введении в вену средняя терапевтическая доза морфина со­ставляет 10 мг, средняя токсическая доза - 30 мг, средняя летальная доза - 120 мг. Введение морфина под кожу при шоке может не сопро вождаться анальгезией, так как нарушается всасывание из подкожной клетчатки на фоне падения АД. Неопытный врач повторяет инъекции морфина, что вызывает интоксикацию после проведения мероприятий, направленных на ликвидацию гипотензии.

' Симптомы отравления морфином включают эйфорию, утрату боле­вых реакций, судороги, ступор, переходящий в кому. Спинальные сухо­жильные рефлексы при этом сохраняются (в отличие от отравления снот­ворными средствами). Наблюдаются также гипотермия, гипотензия, шок, отек легких, миоз (в случае сильной гипоксии зрачки расширяются), задержка мочеиспускания и дефекации. Дыхание поверхностное, ред­кое (2-4 в минуту), затем периодическое' При тяжелой интоксикации возникает паралич дыхательного центра с остановкой дыхания. Для постановки диагноза необходима регистрация трех симптомов - комы, сужения зрачков и угнетения дыхания. Неотложные меры помощи при отравлении направлены на ликвида­цию дыхательных расстройств. Проводят искусственную вентиляцию легких под положительным давлением с интубацией трахеи и отсасыва­нием бронхиального отделяемого. Используют антидоты морфина:

1. Физический антагонист - активированный уголь для промыванияжелудка.

2. Химический антагонист - калия перманганат в 0,05% растворе для промывания желудка (калия перманганат разлагается с выделени­ем атомарного кислорода, окисляющего морфин в неактивное соеди­нение).Оба антидота применяют независимо от пути введения морфина, который как алкалоид (органическое основание) находится в крови в виде липидорастворимых нейтральных молекул, способных проникать в желудок простой диффузией по градиенту концентрации.

3. Физиологические антагонисты

• Неконкурентный антагонист - М-холиноблокатор атропин (тонизирует

дыхательный центр, нормализует зрение, устраняет спазм гладких мышц и брадикардию);

• Конкурентные антагонисты - налорфин, налоксон, налтрексон.

Налорфин - антагонист ц-опиатных рецепторов и агонист к-опиат-ных рецепторов. Оказывает обезболивающий эффект аналогично мор­фину, вызывает дисфорию, слабее морфина угнетает дыхание.

Налоксон и налтрексон - полные агонисты всех типов опиатных ре­цепторов. Налоксон в дозах 12-24 мг не приводит к изменениям функции ЦНС и внутренних органов. В дозах, превышающих 24 мг, вызывает лег­кую сонливость, ухудшение памяти, повышает систолическое АД, стиму­лирует секрецию рилизинг-гормонов для гонадотропинов и АКТГ, а также увеличивает выделение пролактина, глюкокортикоидов и катехоламинов (опасность аритмии). Налтрексон в больших дозах вызывает дисфорию. При отравлении снотворными средствами, агонистами с комби­нированным действием, а также в случае легкой интоксикации полны­ми агонистами налорфин потенцирует угнетение дыхания. При тяже­лом отравлении он вытесняет агонисты из связи с опиатными рецеп­торами и уменьшает дыхательные расстройства. Таким образом, на¹ значение налорфина допустимо, если установлен точный диагноз от­равления. Налоксон и налтрексон эффективны при интоксикации любыми нар­котическими анальгетиками (в условиях отравления агонистами с ком­бинированным действием антидоты вводят в большой дозе). Они умень­шают психотомиметическое действие пентазоцина. При использовании налоксона дыхание становится более частым, чем до отравления. Налоксон при приеме внутрь полностью подвергается пресистем-ной элиминации конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Длительность его действия при введении в мышцы и вену- 1-4 часа. Налтрексон можно назначать внутрь. Он сохраняет активность в течение 24 часов.

Применение конкурентных антагонистов.приводит к абстинентному синдрому у наркоманов. Особенно тяжелый абстинентный синдром по­является при введении налоксона и налтрексона. Налоксон совместно с пентазоЦином входит в состав таблеток Talwin NX. При приеме таблеток внутрь налоксон полностью инактивируется и не уменьшает действие пемтазоцина. Если наркоманы вводят паренте­рально раствор, приготовленный из этих таблеток, налоксон вызывает синдром отмены. Налоксон применяют в акушерской практике с целью профилактики асфиксии и нарушений дыхания у новорожденных, матери которых при родах получали анальгетики. Этот препарат капельно (в течение 24 ча­сов) вливают в вену при инсульте.

Жаропонижающее действие

НПВС нормализуют температуру тела при лихорадке, но не снижа­ют нормальную температуру (гипотермию вызывают нейролептики). Лихорадка - одно из проявлений защитной реакции организма на инфекцию, воспаление, злокачественную опухоль. Она возникает вслед­ствие повышенного образования ПГЕ₂ в преоптической области гипо­таламуса под влиянием интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора не­кроза опухолей-(х, интерферона, поступающих из воспаленной ткани. В тепловом центре гипоталамуса ПГЕ₂ вызывает накопление цАМФ, что нарушает нормальное соотношение ионов натрия и кальция и сопро­вождается преобладанием функции центра теплопродукции над деятель­ностью центра теплоотдачи.

НПВС как ингибиторы ЦОГ уменьшают синтез ПГЕ₂ и таким обра­зом восстанавливают равновесие центров теплопродукции и теплоот­дачи. Препараты расширяют сосуды кожи и повышают потоотделение.

Жаропонижающие средства (анальгин, ибупрофен, напроксен, па­рацетамол) назначают при температуре тела 38,5-39°С. Детям, стра­дающим сердечно-сосудистыми заболеваниями и склонным к судоро­гам, применение жаропонижающих средств показано при температу­ре 37,5-38 °С.

11. Перечислите группы анальгетиков-антипиретиков и нестероидных противовоспалительных средств с указанием препарато по-латыни.

Б)Нестер преп с анальгетич активностью

1. блок Н1-гистаминов рец (не дей на опиоидн рец): Dimedrоlum

2. противоепил пр диабензодиаз: Carbamazepinum

3. транкв произ бензодиаз: Clonazepamum(атаральгезия)

4. наркозн ср фенилацеклединовые произв: Кеtamini hydrоchloridum (диссоц анальг)

5. агон ГАМК_А-рец компл: Natrii oxybutyras

а) агон ГАМК_Б : Baclofen

6. трициклич антидепрессанты: Amitriptylinum, Imipraminum

7. адреномимет:

а)альфа2 прям адреномим: Сlophelinum

8. нейролепт, пр фенантрена: Haloperidolum, Таloperidolum, Таlamonalum(нейролептанальгезия)

В) ингибиторы ЦОГ преим в ЦНС: Paracetamolum, Phenacetinum(вх в пркурсоры – антикомбенстант центр дей)

Г) ингиб ЦОГ в периф тк и в ЦНС: Ketorolac, Metamizolum

Определите лекарственное средство: А – по анальгетической активности уступает морфину, слабее последнего угнетает дыхание, оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов; Б – при отравлении морфином восстанавливает возбудимость дыхательного центра; при угнетении дыхания снотворными и наркозными средствами неэффективен.

А – налорфин???промедол

Б – налоксон??

Определите лекарственное средство: А – по анальгетическому действию не уступает морфину, слабее угнетает дыхательный центр, усиливает сокращения тела и расслабляет шейку матки;Б – сильнее морфина угнетает дыхание, вызывает ригидность дыхательных мышц; по анальгетической активности в 100 раз превосходит морфин, действует кратковременно.

А –промедол

Б –фентанил

Судорожные формы

Тонико-клонический припадок (большой припадок, grand mat):

•Аура (несколько секунд) - предвестник припадка, непосредственно предше­ствующий потере сознания и судорогам, характер ауры (сенсорная, моторная вегетативная, психическая) указывает на локализацию эпилептогенного очага:

•Тонические судороги (от нескольких секунд до полминуты) с вовлечением в

тоническое сокращение дыхательных мышц и остановкой дыхания;

•Клонические судороги (0,5-5 минут).

Во время судорог сознание у больного отсутствует. После тонико-клони-ческого припадка возникают сон и ретроградная амнезия.

Эпилептический статус - тонико-клонические припадки, следующие один за другим, когда больной между приступами судорог не приходит в сознание. Эпилептический статус нередко заканчивается смертью вследствие паралича дыхательного центра, отека легких, гипертермии, острой сердечной недоста­точности. Коматозное состояние при эпилептическом статусе может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Эпилептический статус купируют инга­ляционным наркозом, после чего вводят в вену противоэпилептические средства (клоназепам, фенобарбитал-натрий, дифенин-натрий), транквилизаторы (сибазон, феназепам), натрия оксибутиоат.

Бессудорожные формы

¹ Абсанс (малый припадок, petit mal) - потеря сознания от нескольких секунд -до одной минуты, иногда с кратковременными судорогами (кивки, клевки).

Психомоторный эквивалент (припадок) - разной длительности эпизоды су­меречного сознания, когда речь и поступки чужды личности больного.

Миоклонус-эпилепсияпредставляет собой наследственное заболевание, которое проявляется сочетанием эпилептических припадков с быстрыми клони-ческими подергиваниями мышц (миоклонус; греч. mys, myos - мышь, мышца, klonos - беспорядочное движение). Тонико-клонические эпилептические припадки являются следстви­ем частых потенциалов действия, обусловленных входом в нейроны ионов натрия. Как известно, во время потенциала покоя натриевые каналы закрыты (закрыты наружные активационн