Основные терапевтические эффекты.
Среди множества эффектов препаратов данной группы наибольшее клиническое значение имеют противовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий и антиагрегантный.
· Противовоспалительное действие. НПВС подавляют альтеративную и экссудативную фазы воспаления. Они оказывают прямое влияние на биохимические процессы в очаге воспаления. По степени выраженности противовоспалительного действия НПВС можно расположить в следующем порядке: индометацин > диклофенак > пироксикам > кетопрофен > ибупрофен > аспирин, что правомочно для средних терапевтических доз. Новые селективные ингибиторы ЦОГ-2 не уступают по эффективности диклофенаку или пироксикаму. Противовоспалительный эффект развивается через 10-14 дней регулярного приема препарата. Чувствительность к противовоспалительному действию НПВС варьирует в широких пределах, поэтому для каждого больного НПВС подбирают индивидуально.
· Обезболивающее действие. Препараты группы подавляют боль слабой и средней интенсивности соматического (при поражении мягких тканей, костей, мышечном спазме, зубной и головной боли) и невропатического (при повреждении нервных структур) происхождения. При висцеральных и травматических болях их эффект значительно слабее, чем наркотических анальгетиков. Кеторолак, ибупрофен, кетопрофен широко применяются в стоматологии для купирования острой послеоперационной боли. Преимущество ненаркотических анальгетиков состоит в том, что они не вызывают эйфорию, не угнетают дыхательный центр, к ним не развивается пристрастие.
· Жаропонижающее действие. Препараты группы эффективно снижают повышенную и не влияют на нормальную температуру тела. Этот эффект обусловлен их влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе. Препараты расширяют сосуды кожи и повышают потоотделение.
Необходимо предупреждать больных о том, что ненаркотические анальгетики оказывают только симптоматическое действие и не обладают ни антибактериальной, ни противовирусной активностью, поэтому при сохранении лихорадки, боли, ухудшении общего состояния необходимо обращение к врачу.
· Антиагрегантное действие. Наиболее клинически значимое действие на тромбоцитарную функцию оказывает ацетилсалициловая кислота. В небольших дозах (60 - 125 мг) аспирин ингибирует синтез тромбоксана А2 и тормозит агрегацию тромбоцитов («Аспирин – кардио», «Тромбо АСС»). Препарат назначают прежде всего при ишемической болезни сердца.
Фармакокинетика.
Фармакокинетические характеристики различных препаратов группы во многом схожи. Все они хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта (биодоступность составляет 75-90%), хотя прием пищи и антацидов снижает их биодоступность. В крови практически полностью связываются с альбуминами, вытесняя из связи с ними молекулы других химических соединений, в том числе лекарственных средств. Это приводит к увеличению свободной фракции последних и усиливает их действие. Широкое распределение препаратов в средах организма, в том числе в синовиальной жидкости, позволяет применять их при воспалительных заболеваниях суставов. Биотрансформируются препараты в печени, метаболиты выводятся с мочой. Лекарственные средства группы отличаются скоростью экскреции. По длительности периода полувыведения их делят на препараты короткого действия (T1/2<4 ч): ацетилсалициловая кислота, диклофенак, индометацин, ибупрофен, кетопрофен; средней продолжительности (T1/2 до 20 ч): напроксен, сулиндак; длительного действия (T1/2>24 ч): фенилбутазон, оксикамы.
Показания к применению.
1. Воспалительный синдром при ревматизме, артритах различной этиологии (ревматоидный, подагрический, инфекционно-аллергический и др.).
2. Различные неврологические заболевания (невралгии, радикулоневриты, ишиас, люмбаго и т.п.).
3. Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, остеоартроз, миозит и др.).
4. С целью обезболивания в послеоперационном периоде (сначала вместе с наркотическими анальгетиками, а с уменьшением остроты боли — в монотерапии).
5. Бытовые и спортивные травматические повреждения опорно-двигательного аппарата.
6. Зубная и головная боли.
7. Острая боль спастического характера (почечная или печеночная колики). В этом случае в комбинации со спазмолитическими средствами.
8. В качестве жаропонижающих средств при лихорадке. Ограничением служит степень повышения температуры (выше 38,5оС) и возраст пациента (детям при лихорадке показан парацетамол в виде суспензии «Панадол», ректальных свечей «Цефекон», суспензии ибупрофена «Нурофен»).
9. Различные формы ИБС (стенокардия, острый инфаркт миокарда), транзиторные нарушения мозгового кровообращения. Наиболее выраженными антиагрегантными свойствами обладает ацетилсалициловая кислота.
Показания к применению в стоматологии:
· Купирование острой и хронической боли.
· Лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, периодонта, пародонта, слизистой полости рта.
· Премедикация перед стоматологическим вмешательством.
Нежелательные реакции.
Основные нежелательные явления, возникающие при назначении препаратов группы связаны со снижением уровня простагландинов. Особенно чувствительна к этому процессу пищеварительная система, осложнения со стороны которой наблюдаются почти у 40% пациентов. Спектр побочных эффектов широк: от диспептических расстройств до возникновения язв, их перфораций и кровотечений (ульцерогенное действие – «язвообразующее»). Ненаркотические анальгетики обладают нефротоксичностью и вызывают нарушения ауторегуляции почечного кровотока. Это побочное действие приводит к задержке воды, гипернатриемии, увеличению уровня креатинина в сыворотке крови и повышению артериального давления. Со стороны сердечно-сосудистой системы, помимо уже отмечавшегося повышения артериального давления, возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности, стенокардии, нарушений сердечного ритма, цереброваскулярных явлений и т.п. Прием ненаркотических анальгетиков может вызвать такие серьезные реакции, как угнетение кроветворения, метгемоглобинемию, анемию, лейкопению, агранулоцитоз, тромбоцитопению. Возможны поражения печени, сопровождаемые, как правило, желтухой. Аллергические реакции вероятны при приеме любого представителя группы. Развитие псевдоаллергической реакции («аспириновой триады»), а у детей — формирование синдрома Рейя (гепатоэнцефалопатия с высоким риском летального исхода) являются наиболее тяжелыми проявлениями побочного действия препаратов группы и, прежде всего, ацетилсалициловой кислоты.
Способы преодоления гастротоксичности:
1. Одновременное назначение препаратов, защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. По данным контролируемых клинических исследований, высокой эффективностью обладает синтетический аналог ПГ-Е2 – мизопростол, прием которого позволяет предупредить развитие язв как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. Выпускаются комбинированные препараты, в состав которых входят НПВС и мизопростол.
2. Применение селективных НПВС. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, нимесулид) вызывают значительно меньше побочных реакций.
Изменение тактики применения НПВС (снижение дозы, переход на парентеральное, ректальное или местное введение, а также прием кишечнорастворимых лекарственных форм) не всегда предупреждает гастротоксичность, так как НПВС-гастродуоденопатия является не столько местной, сколько системной реакцией.
Противопоказаниямик применению ненаркотических анальгетиков являются аллергические и псевдоаллергические реакции на них, язвенная болезнь желудка, заболевания кроветворной системы, I триместр беременности, гипокоагуляции и другие.
Препараты к теме.
Ацетилсалициловая кислота - Acidum acetylsalicylicum; таб. 0,25; 0,5; 0,05;0,075 и 0,1; супп. рект. 0,05; 0,1.
Ацетаминофен (Парацетамол - Paracetamol) таб. 0,2; 0,5; Цефекон (суппозитории ректальные по 0,1.
Ибупрофен (Ibuprofen) таб. по 0,2; 0,4.
Кеторолак (Ketorolac) таб.0,1; р-р в амп. 3% - 1 мл.
Мелоксикам (Meloxicam) таб. 0,0075; 0,015.
Целекоксиб (Celecoxib) таб. и капс. 0,1; 0,2.
Психолептики
НЕЙРОЛЕПТИКИ
(антипсихотические средства)
Ослабляют или устраняют проявления психоза. К психозам относится группа тяжелых, часто инвалидизирующих, психических заболеваний, в клинической картине которых в той или иной степени и в разнообразном сочетании представлены следующие симптомы.
Позитивные (чаще в острой фазе болезни): галлюцинации, бред, тяжелые нарушения поведения, до уровня социальной дезадаптации, часто требующей изоляции больного.
Негативные (чаще в хронической фазе болезни): cнижение работоспособности (анергия); снижение инициативности; уплощение эмоций (апатия); ограничение зоны жизненных интересов; замыкание в себе (аутизм).
Классификация
· Фенотизианы: хлорпромазин (аминазин), трифлуперазин (трифтазин).
· Бутирофеноны: галоперидол, дроперидол.
· “Атипичные”: клозапин (лепонекс).
Механизмы действия
Антипсихотическое действие нейролептиков связывают с блокадой дофаминовых рецепторов 2-го типа (Д2-Рец) в мезолимбическом и мезокортикальном отделах ЦНС, что приводит к ослаблению в них дофаминергической нейропередачи, интенсивность которой увеличена при психозах. Не исключено, что в механизме развития полезных эффектов нейролептиков определенное значение имеет их способность влиять на межнейронную синаптическую передачу, осуществляемую посредством серотонина, возбуждающих аминокислот и, возможно, других нейромедиаторов.
Фармакологические эффекты
Главным фармакологическим эффектом нейролептиков является антипсихотический. Он проявляется ослаблением или полным подавлением симптомов психоза (позитивных в большей степени) и обрывом или замедлением темпа прогредиентного развития болезни.
Аминазин оказывает относительно слабое антипсихотическое, но выраженное седативное и весьма полиморфное вегетотропное действие. Седативное действие развивается в результате блокады центральных мускариновых и гистаминовых рецепторов. Усиление этого эффекта при передозировке приводит к нарушению памяти, состоянию оглушенности, поверхностному сну. Изменения вегетативных функций проявляются в виде ортостатической гипотензии (блокада периферических альфа-адренорецепторов), импотенцией, разнообразными симптомами дефицита периферической холинергической синаптической передачи (блокада М-ХР) - сухость во рту, запор, затруднения мочеиспускания, тахикардия, нарушения зрения. Ослаблением дофаминергической передачи в тубероинфундибулярной системе обусловлено развитие нежелательных эндокринных эффектов, в результате чего снижаются выработка и секреция пролактина, что может привести к нарушению менструального цикла и галакторее у женщин; гинекомастии и импотенции у мужчин; повышению массы тела. Уменьшая супраспинальные (нисходящие из ретикулярной формации) тонические влияния на спинальные мотонейроны, аминазин снижает двигательную активность (миорелаксирующее действие). Аминазин угнетает центр теплопродукции, способствует развитию гипотермии. Оказывает противорвотное действие, блокируя дофаминовые рецепторы пусковой зоны рвотного центра. Потенцирует действие веществ, угнетающих ЦНС: средств для наркоза, наркотических анальгетиков, снотворных, алкоголя.
Галоперидол обладает мощным антипсихотическим и относительно слабым седативным действием, гораздо реже (по сравнению с аминазином) вызывает вегетотропные побочные эффекты. Считается, что этот набор свойств обусловлен их более избирательным (селективным) действием в отношении центральных Д2-рецепторов и гораздо менее выраженным действием на периферические холино- и адренорецепторы.
Нейролептики провоцируют развитие разнообразных экстрапирамидных нарушений ("лекарственный" паркинсонизм, акатизия, острая дистония), развитие которых является результатом блокады дофаминовых рецепторов в нигро-стриарной системе. Для их предотвращения и лечения применяются мускариновые холиноблокаторы центрального действия (циклодол).
Клозапин, относящийся к группе «атипичных» нейролептиков, является мощным антипсихотиком, но гораздо реже других вызывает побочные неврологические нарушения двигательной функции. Установлено, что клозапин оказывает антипсихотический эффект у многих больных, устойчивых к действию других нейролептиков; есть основания предполагать наличие у него положительного действия на негативные симптомы психоза.
Показания для назначения
Острые и хронические психозы разной этиологии (преимущественно шизофрения); синдром психомоторного возбуждения: психотического, маниакального, у пациентов с умственной отсталостью.
Кроме того, нейролептики используются как противорвотные средства в комплексе средств лечения лекарственной зависимости к наркотическим анальгетикам и этиловому спирту, для премедикации, нейролептанальгезии (дроперидол с фентанилом или другими опиоидами).
3.1.2.5.2 ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
Лекарственные средства, способствующие устранению страха, тревоги, беспокойства, эмоционального напряжения как при невротических состояниях (неврозах), так и у здоровых людей, называются транквилизаторами (анксиолитиками, атарактиками).
Классификация
· Производные бензодиазепина: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон), феназепам, оксазепам, медазепам.
· Вещества разного химического строения: буспирон.
Механизмы действия
Будучи агонистами бензодиазепиновых рецепторов, транквилизаторы аллостерически активируют ГАМК-рецепторы (повышая их аффинитет к ГАМК), что сопровождается развитием гиперполяризующего (тормозного) эффекта вследствие удлинения времени существования хлорных ионных каналов в открытом состоянии.
Фармакологические эффекты
Транквилизирующий (анксиолитический, атарактический) - успокаивающий, снимающий тревогу, эмоциональную напряженность;
Седативный - вызывающий психомоторную заторможенность, дневную сонливость, снижение концентрации внимания, уменьшение быстроты реакции;
Снотворный - в зависимости от проявляемой дозы свойственен всем транквилизаторам производным бензодиазепинов, по существу представляет собой естественное углубление седативного эффекта;
Миорелаксирующий - проявляется в виде ощущения слабости, вялости, усталости, снижения мышечного тонуса;
Противосудорожный - проявляется подавлением пароксизмальных судорожных (эпилептических) проявлений;
Потенцирование действия лекарственных средств (средств для наркоза, наркотических анальгетиков, нейролептиков и других) и других веществ, угнетающих возбудимость ЦНС.
Производные бензодиазепинов хорошо растворимы в жирах, в связи с чем практически полностью всасываются в ЖКТ, равномерно распределяются в тканях, проходят через плацентарный барьер и в материнское молоко. Так, Т 1/2 диазепама колеблется от 20 до 60 часов, тогда как Т 1/2 главного активного метаболита диазепама - нордиазепама - составляет от 60 до 200 часов, чем в значительной степени объясняется наличие у диазепама выраженного последействия после его однократного приема и длительного сохранения эффекта после прекращения его систематического употребления.
Показания для назначения
Невротические, неврозоподобные и психосоматические расстройства.
Премедикация перед проведением хирургических операций и болезненных диагностических вмешательств. Бессонница. Эпилепсия и столбняк (как противосудорожное средство). Неврологические расстройства, протекающие с повышением тонуса скелетной мускулатуры (как антиспастические средства).