Профилактика рецидивов кровотечения

Схемы гормонотерапии:

· при ПГЭ:

— монофазные КОК с содержанием 0,03 мг эстрогенного компонента и гестагенов последнего поколения с 5-го по 25-й дни менструального цикла (МЦ) в течение 6 мес.;

— гестагены во 2-ю фазу МЦ (с 16-го дня в течение 10 дней) — 6 мес.;

· при рецидивирующей ПГЭ:

— гестагены с 16-го дня МЦ 10 дней — 6–9 мес;

— ВМС с левоноргестрелом;

· при аденоматозной ГЭ, рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях, противопоказаниях к приему КОК:

— антигонадотропные препараты: гестринон — 2,5 мг 2 раза в неделю — 6 мес., даназол — 400 мг в сут — 6 мес.;

— агонисты РГ — бусерелин, гозерелин, трипторелин, которые назначают парентерально 1 раз в 28 дней — 6 инъекций.

Реабилитация нарушенной репродуктивной функции — проводят стимуляцию овуляции:

· кломифеном в дозе 50–75–100 мг в день с 5-го по 9-й день цикла. Применение кломифена более эффективно после 1-й менструальной реакции на прогестины после выскабливания эндометрия. Прогестины (дюфастон, норколут, медроксипрогестерон) назначают в дозе 10–20 мг с 16-го по 26-й день после выскабливания. Менструальную реакцию расценивают как начало цикла, в котором можно стимулировать овуляцию;

· гонадотропными препаратами — под УЗИ-контролем за размерами фолликула и толщиной эндометрия. По достижении доминантным фолликулом диаметра 18 мм и толщины эндометрия 8–10 мм вводится овуляторная доза хорионического гонадотропина (профази, прегнил, хорагон) в дозе 5–10 тыс. ЕД. После 3-х циклов стимуляции овуляции рекомендуются только прогестины с 16-го по 26-й день в дозах, указанных выше. Контролем овуляторного цикла являются: базальная температура, размеры фолликула и толщина эндометрия при УЗИ.

ДМК в перименопаузальном периоде — 50–60 % всех ДМК встречаются в перименопаузальном периоде, 15 % — в структуре гинекологических заболеваний.

Этиология и патогенез:

— Возрастные изменения гипоталамических структур, регулирующих гонадотропную функцию, обуславливают нарушение ритма и количества выделяемых гонадотропинов. Уменьшение рецепторов гонадотропинов в яичниках приводит к нарушению механизма обратной связи. Выброс гонадотропинов приобретает хаотический характер, нарастает выделение сначала ФСГ, затем — ЛГ.

— Основным патогенетическим механизмом является ановуляторная дисфункция яичников. Снижение секреции прогестерона, неполноценное желтое тело или отсутствие последнего приводит к развитию гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия различной степени выраженности.

— Кровотечение происходит в результате неполной и затянувшейся отслойки гиперплазированного эндометрия.

— Маточные кровотечения могут стать пусковым моментом патологии нейроэндокринной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. В свою очередь, эти нарушения способны вызывать рецидивы маточных кровотечений.

Клиническая картина:

· Больные предъявляют жалобы на обильное кровотечение из половых путей после задержки менструации от 8–10 дней до 4–6 нед.

Диагностика — исключение органических заболеваний (атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия, эндоцервикса, гормонально-активных опухолей яичников, доброкачественных опухолей матки и яичников, эндометриоза) как причины маточного кровотечения.

! Основным методом диагностики состояния эндометрия и гемостаза является раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии с гистологическим исследованием соскобов:

1) для исключения других причин маточного кровотечения используют общие клинические методы, УЗИ органов малого таза, МРТ, ЯМР, лапароскопию, эхо- и электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, обзорный снимок черепа и турецкого седла, исследование цветных полей зрения, по показаниям назначают консультации других специалистов;

2) рецидивы климактерических кровотечений после гормонотерапии чаще являются следствием недиагностированной органической патологии, неправильно подобранного препарата или его дозы, а также индивидуальной реакции на него;

3) дальнейшее лечение зависит от морфологической структуры эндометрия, установленной при выскабливании, возраста пациентки, наличия или отсутствия сочетанной анатомической патологии матки и придатков, соматической патологии, противопоказаний к проведению гормональной терапии;

4) женщинам до 48 лет назначают схемы гормональной терапии с сохранением регулярных менструальных циклов, старше 48 лет — с подавлением функции яичников. Лечение проводят в течение 6 мес. Для контроля эффективности лечения через 3–6 мес. проводится раздельное диагностическое выскабливание.

Для лечение ДМК в пременопаузальном периоде применяют:

· При ПГ:

— ВМС с левоноргестрелом — 5 лет;

— гестагены: медроксипрогестерона ацетат — 500 мг 1 раз в месс. в/мышечно или пероральный прием гестагенов в непрерывном режиме 3–6 мес.;

— при отсутствии эффекта от консервативного лечения — эндоскопические техники деструкции эндометрия (криодеструкция, Nd-YAG-лазерная аблация эндометрия, диатермическая петлевая (loop)-резекция и диатермическая rollerball-аблация) или гистерэктомия.

· При аденоматозной, атипической ГЭ — гистерэктомия.

Общая неспецифическая терапия, симптоматическая гемостатическая терапия — см. ДМК репродуктивного возраста. Комплексная терапия включает коррекцию обменно-эндокринных нарушений — ожирения, гипергликемии и гипертензии.

Рекомендованные препараты представлены в таблице 14.

Таблица 14 — Рекомендованные препараты

Международное название	Форма выпуска, доза	Торговое название	Фирма	Схема применения
Негормональный гемостаз
Средства, вызывающие сокращения матки
Окситоцин	Р-р для инъекций, ампулы № 5 по 1 мл (5 ЕД)	Окситоцин	«Гедеон Рихтер»	500 мл физ. р-ра в/в капельно или по 0,5–1 мл в/мышечно 2 раза/сут.
Антигеморрагические и гемостатические препараты
Этамзилат натрия	Табл., упаковка 100, 250 мг; 12,5 % р-р для инъекций ампулы № 10 по 2,0 мл	Дицинон	«Лек»	По 1 табл. 2–3 раза в сут.; по 2–4 мл в/мышечно 3 раза в сут
Гормональный гемостаз
Этинилэстрадиол левоноргестрел	Табл., в упаковке № 21; 30 мкг + 150 мкг	Ригевидон	«Гедеон Рихтер»	По 1/2–1 табл. внутрь каждые 4 ч до полного гемостаза (максимум 4–6 табл.) с последующим снижением суточной дозы КОК по 1/2 табл. ежедневно до 1 табл. в сут. Прием КОК по 1 табл. ежедневно продолжают в течение 21-го дня с начала лечения
Этинилэстрадиол дезогестрел	Табл., в упаковке № 21; 30 мкг + 150 мкг	Марвелон	«Органон»
Этинилэстрадиол дезогестрел	Табл., в упаковке № 21; 30 мкг + 150 мкг	Регулон

Продолжение таблицы 14

Эстрадиола валерат	Драже, в упаковке № 21; 2 мг	Прогинова	«Шеринг»	По 2 мг 2 раза в сут до остановки кровотечения с последующим уменьшением суточной дозы до 2 мг в сут, продолжительность приема — 21 день, в последние 10 дней приема — добавление гестагенных препаратов
Дигидрогестерон	Табл., упаковка № 20; 10 мг	Дюфастон	«Солвей Фарма»	По 1 табл. 2 раза в сут — 10 дней
Линестренол	Табл., упаковка № 10; 5 мг	Оргаметрил	«Органон»	По 1 табл. 2 раза в сут — 10 дней
Норэтистерон	Табл., упаковка № 10; 5 мг	Норколут	«Гедеон Рихтер»
Препараты для проведения противорецидивной терапии
Гормональные
Этинилэстрадиол + дезогестрел	Табл., в упаковке № 21; 20 мкг + 150 мкг	Мерсилон	«Органон»	Контрацептивный режим
Этинилэстрадиол + гестоден	Табл., в упаковке № 21; 20 мкг + 75 мкг	Логест	«Байер Шеринг»
Этинилэстрадиол + дезогестрел	Табл., в упаковке № 21; 20 мкг + 75 мкг	Линденет 20	«Гедеон Рихтер»
Этинилэстрадиол + дезогестрел	Табл., в упаковке № 21; 20 мкг + 150 мкг	Новинет	«Гедеон Рихтер»
Этинилэстрадиол + дезогестрел	Табл., в упаковке № 21; 30 мкг + 150 мкг	Марвелон	«Органон»	Контрацептивный режим
Этинилэстрадиол + левоноргестрел	Табл., в упаковке № 21; 30 мкг + 150 мкг	Ригевидон	«Гедеон Рихтер»
Этинилэстрадиол дезогестрел	Табл., в упаковке № 21; 30 мкг + 150 мкг	Регулон	Гедеон Рихтер
Этинилэстрадиол + норгестимат	Табл., в упаковке № 21 35 мкг + 250 мкг	Силест	«Органон»
Этинилэстрадиол + диеногест	Табл., в упаковке № 21; 30 мкг + 2000 мкг	Жанин	«Байер Шеринг»
Этинилэстрадиол + дроспиренон	Табл., в упаковке № 21; 30 мкг + 3000 мкг	Ярина	«Байер Шеринг»

Продолжение таблицы 14

Эстрадиола валерат	Драже, в упаковке № 21; 2 мг	Прогинова	«Шеринг»	По 1 табл. внутрь в с 5-го по 15-й дни цикла
17β-эстрадиол Дидрогестерон	Драже, в упаковке № 28	Фемостон 2/10	«Солвей Фарма»	По 1 табл. внутрь в с 16-го по 25-й дни цикла
Эстрадиола валерат ципротерон	Драже, в упаковке № 21; 2 мг + 1 мг	Климен	«Шеринг»
Эстрадиола валерат медроксипронестерон	Драже, в упаковке № 21; 2 мг + 10 мг	Дивина	«Орион Фарма»
Эстрадиола валерат левоноргестрел	Драже, в упаковке № 21; 2 мг + 0,15 мг	Климонорм	«Йенафарм»
Прогестерон микронизированный	Капсулы, упаковка № 15; 100 и 200 мг	Утрожестан	«Лаб. Безе Интернасиональ»	1–3 капс. с 16-го по 25-й день цикла
Дигидрогестерон	Табл., упаковка № 20; 10 мг	Дюфастон	«Солвей Фарма»	По 1–2 табл. с 16-го по 25-й день цикла или в непрерывном режиме
Норэтистерон	Табл., упаковка № 10,5 мг	Норколут	«Гедеон Рихтер»
Линестренол	Табл., упаковка № 10,5 мг	Оргаметрил	«Органон»
Медроксипрогестерона ацетат	Табл., упаковка № 30; 10 мг	Провера	«Фармация»	По 10 мг 3 раза в сут
Медроксипрогестерона ацетат	Суспензия для инъекций, во флак. 150, 500 мг	Депо Провера	«Фармация»	500 мг в месяц в/мышечно
Левоноргестрел	ВМС; левоноргестрел 52 мг; скорость высвобождения левоноргестрела равна 20 мкг в сут	Мирена	«Байер Шеринг»	5 лет
Гестринон	Капсулы, упаковка № 8, 2,5 мг	Неместран		По 1 табл. в сут
Даназол	Капсулы, упаковка № 100, 100 и 200 мг	Дановал, Даназол	«КРКА»	С 3-го дня цикла по 400–800 мг ежедневно
Бусерелина ацетат	Раствор для инъекций, во флаконе 3,75 мг	Бусерелин	«Фарм- Синтез»	В/мышечно 1 раз в 28 дней
Лейпрорелин	Лиофилизат для инъекций, во флаконе 3,75 мг	Люкрин депо	«Эббот Лабораториз»	В/мышечно 1 раз в 28 дней
Гозерелин	Капсула для подкожного введения, 3,6 мг	Золадекс	«Астра Зенека»	Имплантация в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки 1 раз в 28 дней

Окончание таблицы 14

Трипторелин	Суспензия для инъекций; 3, 75 мг	Декапептил депо	«Ферринг»	В/мышечно, п/кожно — 1 раз в 28 дней
Препараты, применяемые для стимуляции овуляции
Кломифена цитрат	Табл. 50 мг. в упаковке № 10	Клостиль- бегит	«Эгис»	С 5-го по 9-й дни цикла по 50–100 мг
Хорионический гонадотропин	Порошок для инъекций 500 МЕ, 1500 МЕ, 5000 МЕ в ампулах № 3 с растворителем	Прегнил	«Органон»	По схеме (см. выше)
Фитогомеопатические препараты
Agnus castus	Капли во флак. по 30, 50, 100 мл; табл. № 60	Циклодинон	«Бионорика»	По 30 капель 2 раза в день или 1 табл. 2 раза в сут — 3 мес.
Comb. drug	Мастодинон
Cimitifuga	Климадинон

СОДЕРЖАНИЕ

Гиперпластические процессы эндометрия.................................................. 3

Гестагены..................................................................................................... 5

Комбинированные оральные контрацептивы............................................ 7

Антигонадотропные средства..................................................................... 9

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона............................................ 10

Эндометриоз.............................................................................................. 12

Миома матки.............................................................................................. 16

Антиэстрогены........................................................................................... 18

Бактериальный вагиноз............................................................................. 20

Кандидозный вульвовагинит.................................................................... 21

Патология шейки матки............................................................................. 22

Заместительная гормональная терапия климактерических расстройств............. 23

Планирование семьи.................................................................................. 26

Доброкачественные заболевания молочных желез.................................. 29

Дисфункциональные маточные кровотечения.......................................... 32

Учебное издание

Лызикова Юлия Анатольевна

Эйныш Елена Александровна

РАЦИОНАЛЬНАЯ

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Учебно-методическое пособие

для студентов 4, 5, 6 курсов всех факультетов,

обучающихся по специальностям «Лечебное дело»

и «Медико-диагностическое дело»

РедакторО. В. Кухарева

Компьютерная верстка С. Н. Козлович

Подписано в печать 08.08.2011.

Формат 60´84¹/₁₆. Бумага офсетная 65 г/м². Гарнитура «Таймс»

Усл. печ. л. 2,79. Уч.-изд. л. 3,05. Тираж 100 экз. Заказ 294.

Издатель и полиграфическое исполнение

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

ЛИ № 02330/0549419 от 08.04.2009.

ул. Ланге, 5, 246000, Гомель.