Средства, влияющие на регионарное кровообращение

Средства, воздействующие на регионарный кровоток, различаются по происхождению, применению и особенностям фармакологического действия.

Лечение ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, обусловленное снижением коронарно-го кровотока. Проявляется несоответствием между потребностью миокарда в кровоснабже-нии и возможной величиной притока крови к нему по измененным коронарным артериям. ИБС опасна осложнениями, которые приводят к инвалидности и даже смерти (инфаркт мио-карда, нарушение ритма деятельности сердца, сердечная недостаточность). Лекарственные препараты, применяемые для лечения ИБС, должны устранять несоответствие между кисло-родным запросом миокарда и возможностью его обеспечения.

При лечении ИБС используют препараты различных групп:

улучшающие реологические свойства крови - гепарин, фраксипарин, клексан, сулодек-сид, дальтепарин (фрагмин) и др.;

антиагреганты - аспирин, тиклид, курантил, клонидрогель (плавикс), транквилизаторы;

тромболитические препараты - стрептокиназа, ТАП, АПСАК и др.;

препараты с кардиопротекторным действием - фосфокреатин (неотон), L-карнитин, пре-дуктал;

анальгетики и антисклеротические средства (см. соответствующие разделы).

Особенности действия препаратов различных групп

В зависимости от совокупности химических и физико-химических свойств разные препараты этой группы различаются по особенностям действия.

Некардиоселективные адреноблокаторы (бета-1 и бета-2) за счет блокады бета-1-адренорецепторов вызывают бронхоспазм, синдром Рейно, влияют на липидный и углевод-ный обмен. Кардиоселективные бета-1-адреноблокаторы лишены этих явлений; но при вы-соких дозах они могут вызвать отрицательные эффекты, свойственные некардиоселективным адреноблокаторам.

Препараты, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью, только бло-кируют бета-1-адренорецепторы и урежают число сердечных сокращений, а препараты, имеющие внутреннюю симпатомиметическую активность, проявляют стимулирующие дей-ствия и тем самым не влияют на число сердечных сокращений, но не уменьшают гипертро-фию левого желудочка и имеют ограниченное применение.

Препараты, обладающие бета- и альфа-адреноблокирующей активностью, обладают вы-раженными гипотензивными свойствами, не влияют на частоту сердечных сокращений и не оказывают отрицательного инотропного действия.

Препараты с вазодилатирующим эффектом применяют и при сердечной недостаточности. Абсолютные противопоказания для назначения бета-адреноблокаторов: бронхиальная астма, выраженный астматический бронхит, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II-III степени, выраженная брадикардия, выраженное ослабление сократительной функции миокарда, декомпенсированный сахарный диабет, одновременное назначение верапамила и ингибиторов МАО. Побочные эффекты: бронхоспазм, усугубление сердечной недостаточности, нарушение периферического кровообращения, бессонница, галлюцинации, гипогликемические состояния.

Нитраты. Вазодилатирующие эффекты нитратов опосредуются через NO-группы, кото-рые по сути действуют аналогично эндотелиальному релаксирующему фактору (ЭРФ). По-ступая в организм больного, NO-группы нитратов взаимодействуют с SH-группами фер-ментных систем, стимулирующих синтез гуанилатциклазы. Последняя активизирует цГМФ и цАМФ, которые обусловливают релаксацию гладких мышц вообще и сосудистой стенки в частности. В среднетерапевтических дозах нитраты расширяют вены (снижение преднагруз-ки) и тем самым проявляют антиангинальный эффект. В связи с истощением в организме больного SH-групп развивается привыкание к нитратам. Препараты нитроглицерина приме-няют в основном для купирования приступа, а препараты нитросорбита - для предотвраще-ния стенокардии.

Противопоказания: выраженная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.), це-ребральные инсульты, повышенное внутричерепное давление, закрытоугольная форма глау-комы. Побочные эффекты: выраженная головная боль.

Средства, применяемые при ишемической болезни сердца. Классификация антиангинальных средств. Фармакокинетика и фармакодинамика нитратов. Препараты для купирования и профилактики приступов стенокардии, их сравнительная характеристика. Побочное действие, меры профилактики и помощи.

Классификация антиангинальных средств.

1. Препараты, уменьшающие потребление миокардом кислорода

а) путем гемодинамической разгрузки сердца:

нитраты: нитроглицерин, препараты нитроглицерина длительного действия (сустак, нитронг, тринитролонг); нитросорбид (изосорбида динитрат), препараты нитросорбида длительного действия (изомак-ретард, изокет-ретард, мазь нитросорбида, динитросорбилонг).

б) путем блокады бета-адренорецепторов:

- анаприлин (обзидан, индерал);

- окспренолол (тразикор);

- талинолол (корданум);

- метопролол (беталок)

2. Препараты смешанного действия (увеличивающие коронарный кровоток и уменьшающие потребление миокардом кислорода)

- антагонисты кальция (верапамил);

- амиодарон (кордарон).

Нитросодержащие препараты

Из нитросодержащих препаратов наибольшее распространение получили нитроглицерин и его различные формы и нитросорбид.

Механизм действия.

Антиангинальная эффективность нитроглицерина складывается из его влияния на центральную и периферическую гемодинамику и местного специфического антиспастического эффекта. Изменение центральной гемодинамики - уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического давления в левом желудочке, уменьшение его объема и уменьшение напряжения стенки миокарда приводит к снижению работы сердца и улучшению коронарного кровотока. Изменение периферической гемодинамики, которое заключается в дилатации венозных и в меньшей степени артериальных сосудов (снижение преднагрузки и снижение постнагрузки), приводит к стойкому уменьшению расхода энергии. Снижается работа сердца, снижается потребность миокарда в кислороде. Прямое расширяющее действие и устранение спазма коронарных артерий происходит вследствие того, что в организме из нитроглицерина (и других нитратов) высвобождается окись азота (NO), из которой образуется S- нитрозотиолы. Эти соединения активируют растворимую цитозольную гуанилатциклазу, последняя вызывает снижение содержания цитозольных свободных ионов кальция. Наступает расслабление гладких мышц сосудов, сосуды расширяются. Кроме того, под влиянием нитроглицерина происходит перераспределение кровотока в пользу субэндокардиальных слоев миокарда. В целом эти эффекты приводят к устранению ишемии за счет восстановлениясоответствия между притоком кислорода и его потреблением.

Нитроглицерин - самый известный и эффективный препарат. Препараты нитроглицерина пролонгированного действия:

Нитросорбид(изосорбида динитрат) фармакодинамика подобна нитроглицерину. Оказывает более выраженное антиангинальное действие, чем сустак.

Побочные эффекты нитросодержащих препаратов: головная боль, головокружение, покраснение лица, ощущение жара, снижение АД вплоть до коллапса, тахикардия, потливость, метгемоглобинемия.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость препаратов, кровоизлияние в мозг, повышение внутричерепного давления.