Влияние морфина на тонус полых органов.
на ЖКТ относят в основном за счет повышения ими активности нейронов центра n. vagus, и в меньшей степени за счет прямого влияния на нервные элементы стенки желудочно-кишечного тракта. В этой связи морфин вызывает сильный спазм гладкой мускулатуры кишечника, имоцекального и анального сфинктеров и одновременно снижает двигательную активность, уменьшая перистальтику (ЖКТ). Спазмогенное действие морфина наиболее выражено в области двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника. Секреция слюны, соляной кислоты желудочного сока и секреторная активность слизистой оболочки кишечника уменьшаются. Замедляется прохождение каловых масс, возрастает всасывание воды из них, что ведет к запорам (морфинная обстипация - повышение тонуса всех 3-х групп мышц). Морфин и его аналоги повышают тонус желчного пузыря, способствуют развитию спазма сфинктера Одди.
Показания
1) Острые боли, угрожающие развитием болевого шока. Примеры: тяжелая травма (переломы трубчатых костей, ожог), облегчение послеоперационного периода. В этом случае морфин используется как обезболивающее, противошоковое средство. С этой же целью морфин используют при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, остром перикардите, спонтанном пневмотораксе. Для облегчения внезапно появившейся боли морфин вводят в/в, что быстро уменьшает риск развития шока. как анальгетическое средство используют при коликах, например, кишечных, почечных, печеночных и т. д. в данном случае морфин вводят вместе со спазмолитиком атропином,
2) Хронические боли у безнадежных умирающих больных с гуманной целью (пример: хосписы - больницы для безнадежных онкологических больных; прием по часам). Вообще-то хронические боли являются противопоказанием к использованию морфина. Только у безнадежных, умирающих опухоленосителей, обреченных введение морфина является обязательным.
3) Как средство премедикации во время наркоза, до наркоза,
4) Как противокашлевое средство при кашле, угрожающем жизни больного. По данному показанию морфин назначают например, при обширных операциях, травмах грудной клетки.
5) При острой левожелудочковой недостаточности, то есть при сердечной астме. снижение давления в легочной артерии и ЦВД. Таким образом снижается работа сердца.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ МОРФИНА
дисфория, запор, сухость во рту, затуманенность мышления, головокружение, тошнота и рвота, угнетение дыхания, головная боль, повышенная утомляемость, парестезии, брадикардия. Иногда встречаются непереносимость в виде тремора и бреда, а также аллергических реакций.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МОРФИНА
1) ранний детский возраст (до 3-х лет) - опасность угнетения дыхания;
2) у беременных женщин (особенно в конце беременности, во время родов);
3) при самых различных видах дыхательной недостаточности (эмфизема легких, при бронхиальной астме, при кифосколиозе, ожирении);
4) при тяжелых травмах головы (повышение внутричерепного давления; в этом случае морфин еще более повышая внутричерепное давление, вызывает рвоту; рвота, в свою очередь, повышает внутричерепное давление и так формируется порочный круг).
Острое отравление морфином может произойти при передозировке препарата, а также при случайном приеме больших доз у больных с привыканием. Кроме того, морфин может быть использован с суицидальной целью. Для взрослых летальная доза составляет 250 мг.
вначале сон, переходящий в стадию наркоза, далее комы, ведущей к параличу дыхательного центра.
Клиническая картина складывается прежде всего из угнетения дыхания, его урежения. Кожа бледная, холодная, цианотичная. Отмечается понижение температуры тела и мочеотделения, в конце отравления - снижение АД. Развивается брадикардия, резкое сужение зрачка (точечный размер зрачка), в конце от гипоксии зрачок расширяется. Смерть наступае вследствие угнетения дыхания или шока, отека легких и вторичной инфекции.
ЛЕЧЕНИЕ больных с острым отравлением морфином строится на тех же принципах, что и лечение острой интоксикации барбитуратами. Меры помощи выделяют специфические и неспецифические.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕРЫ ПОМОЩИ связаны с введением специфических антагонистов морфина. Наилучший антагонист - это НАЛОКСОН (наркан).
Налорфин, частичный антагонист морфина, в чистом виде (монопрепарат) действует как морфин (вызывает анальгетический эффект, но слабее, угнетает дыхание, дает брадикардию, суживает зрачки). обычно применяют в/в в дозе от 3 до 5 мг, при необходимости повторяя ин"екции через 30 минут. Эффект его буквально возникает на "кончике иглы" - в течение первой минуты введения.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕРЫ ПОМОЩИ связаны с удалением невсосавшегося яда. Причем промывание желудка нужно делать даже при парентеральном введении морфина, так как происходит частичное его выделение слизистой ЖКТ в просвет кишечника. Необходимо согревание больного, если возникают судороги, используют противосудорожные.
При глубоком угнетении дыхания производят искусственную вентиляцию легких.
Стадии развития хронического отравления морфином..1- психическая зависимость. 2-3 месяца. Наркотическое опьянение, повышение толерантности к препарату в 3-5 раз, появление абстиненции и влечение к повторному приему.2- физическая зависимость, от 6 мес. до 10 лет
Повышение толерантности к препарату в 100-300 раз. изменение характера опьянения, абстинентный синдром.3- деградация личности, Снижение толерантности к препарату, депрессия, кахексия, несколько лет. Лечение лекарственной зависимости к наркотическим аналгетикам - задача сложная. Лечение зависимости к морфину принципиально не отличается от лечения зависимости к алкоголю или барбитуратам. Лечение наркоманов осуществляют в специальных учреждениях, но результаты пока не обнадеживают (единицы процентов). Часты развитие синдрома лишения (абстиненции), рецидивы пристрастия.
56. Синтетические наркотические аналгетики . Характеристика препаратов. Особенности фармакодинамики по отношению к морфину. Показания к назначению.
Промедол.
Является синтетическим производным пиперидина. Он обладает сильной аналыезирующей активностью (по обезболивающей активности уcrynaer
морфину всего в 2-4 раза), быстро всасывается как при приеме внутрь, и при парентеральном введении. По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину. Он уменьшает восприятие боли, угнетает условные рефлексы, оказывает снотворное действие. По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, усиливает сокращения матки. Оказывает умеренное спазмолитическое действие. Действие наступает через 10 минут и продолжается 4 часа. Препарат легко переносится, возможно привыкание и болезненное пристрастие.Фентанил.
Синтетический анальгетик, производное пиперидина. Оказывает сильное, быстрое, но короткое анальгезирующее действие. При в/в ведении максимальный эффект развивается через 1-3 минуты и продолжается 30-60 минут. Применяется обычно в комбинации с нейролептиками для нейролептанальгезиипри операциях. Может быть использован для снятии болей при инфаркте миокарда, стенокардии, почечных и печеночных коликах. Возможно угнетение дыхания, бронхоспазм. гипотония, брадикардия. Пристрастие и привыкание может развиться.
57. Ненаркотические аналгетики и нестероидные противовоспалительные средства. Классификация. Сравнительная характеристика. Механизмы аналгезирующего, противовоспалительного и жаропонижающего действия. Показания к назначению. Отрицательные виды действия.
Производные :
1.Салициловой кислоты Аспирин ( ацетилсалициловая кислота ), натрия салицилат
2.Пиразолона Анальгин, амидопирин, бутадион
3.Анилина Фенацетин, парацетамол
Показания : головная, зубная боль, миалгия, невриты, лихорадка.
Салицилаты и производные пиразолона объединены в группу нестероидных противовоспалительных средств.
4.Антраниловой кислоты Мефенамовая кислота, флуфенамовая кислота, толфенамовая кислота
5.Индолуксусной кислоты Индометацин, сулиндак
6.Фенилуксусной кислоты Диклофенак натрия ( Вольтарен ), алклофенак
7.Пропионовой кислоты Ибупрофен ( Бруфен ), напроксен
8.Оксикамы Пироксикам, теноксикам
Классификация по уменьшению жаропонижающего и противовоспалительного эффекта
Вольтарен > Индометацин > Бруфен > Анальгин, Амидопирин > Пироксикам > Напроксен > Аспирин > Парацитамол
Болеутоляющий эффект общих анальгетиков
Центрально_. :
Проникают через гематоэнцефалический барьер и нарушают проведение болевых импульсов на уровне таламуса ( восходящие пути )
Ингибируют синтез простагландина-Е2 и простагландина-F2-альфа
Периферически_. :
Ненаркотические анальгетики блокируют взаимодействие алгогенной субстанции ( брадикинина ) с периферическими ноцицепторами. Снижая отек они уменьшают механическое раздражение рецепторов. И на периферическом уровне они ингибируют синтез простагландинов : Е2 и F2-альфа, которые увеличивают чувствительность ноцицепторов к факторам таким образом ненаркотические анальгетики повышают болевой порог.
Противовоспалительный эффект
Механизм ингибирования синтеза простагландинов :
Мембранные фосфолипиды --> Арахидоновая кислота, которая далее может превращаться по двум путям :
1.Липооксигеназная реакция Арахидоновая кислота ---> лейкотриены
2.Циклооксигеназная реакция Арахидоновая кислота ---> простагландины
Ненаркотические анальгетики ингибируют циклооксигеназу
Противовоспалительная активность:
Аспирин 1
Индометацин 217
Снижают проницаемость капилляров и экссудативные явления при воспалительном процессе. Стабилизируют лизосомальные мембраны, что предупреждает выход ферментов в ткани. Уменьшают выработку макроэргов в том числе АТФ, что приводит к нарушению окислительного и гликолитического фосфорилирования -> нет энергообеспечения воспалительного процесса -> он затухает.
Жаропонижающий эффект
Простагландин-Е1 активирует аденилатциклазу, которая превращает АТФ в циклическую форму аденозинмонофосфата. Циклическая форма АМФ способствует взаимодействию кальция и натрия на гипоталамус.Одновременно он снижает активность центральных звеньев симпатической нервной системы, что приводит к расширению сосудов и поднятию температуры. На гипоталамус кроме того действует интерлейкин-1
1) Ингибируют синтез простагландинов-Е1 и препятствуют их пирогенному влиянию на нейроны преоптической области гипоталамуса, центра терморегуляции, в том числе теплопродук ции.
2) Ингибируют синтез эндогенных пирогенов,в том числе интерлейкина-1
САЛИЦИЛАТЫ
Уступают производным пиразолона но превосходят производные анилина
Не рекомендуются детям до 12 лет, потому что, угнетая циклооксигеназу, они активируют липооксигеназу. Из-за этого образуется большее количество лейкотриенов и других факторов анафилаксии, которые приводят к бронхиальной астме (лекарственной ) у детей. Они являются одним из факторов риска для возникновения синдрома Рея ( энцефалопатии, жировая дистрофия печени и головного мозга ). Являются антитромбоцитарными препаратами, слабыми антикоагулянтами. Могут использоваться для профилактики тромбоцитоза. Не рекомендуется применение при язве, вообще длительное применение ( повреждение слизистой оболочки ).
ПРОИЗВОДНЫЕ ПИРАЗОЛОНА
Ингибирукют кроветворение, могут приводить к агранулоцитозу, лейкопении.
ПРОИЗВОДНЫЕ АНИЛИНА
Наиболее слабые, не раздражают слизистую желудочно кишечного тракта, не влияют на кровь.
Побочное действие ненаркотических анальгетиков
1.Нарушения желудочно-кишечного тракта
При однократном применении - диспептические явления (боли),при курсовом - эррозивные и язвенные повреждения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки ( снижение синтеза простагландинов приводит к снижению репаративных способностей слизистой)
а) Наиболее безопасно, с малой степенью вероятности язвообразования : Бруфен, Амидопирин, Вольтарен, Анальгин
б) Со средней степенью вероятности : Пироксикам, Напроксен, Бутадион
в) С высокой степенью ульцерогенной опасности : Ацетилсалициловая кислота, Индометацин. Поэтому назначаются синтетические аналоги простагландинов ( Цитотек - аналог простагландина-Е )
2.Задержка натрия, воды, хлора в организме -> увеличение артериального давления, отек. Бутадион, Индометацин, Аспирин
3.Влияние на почки
4.Изменения со стороны крови Анальгин, Индометацин
5.Нарушения со стороны центральной системы : головокружение, сонливость, утомляемость
58. Противокашлевые средства. Классификация. Механизм действия. Сравнительная характеристика. Показания к назначению. Побочное действие.
(I.) НАРКОТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА:
Кодеин и кодеина фосфат (метилморфин)
Этилморфина гидрохлорид (дионин)
Гидрокодона фосфат
(II.) НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА:
Глауцина гидрохлорид (глаувент)
Ледин
Типепидина цитрат (битиодин)
Преноксдиазина гидрохлорид (либексин)
Окселадина цитрат (тусупрекс)
Бутамирата цитрат (синекод, стоптуссин, интуссин)
-комбинированные противокашлевые препараты
Бронхолитин (глауцин, эфедрин, масло шалфея, лимонн.к-та)
Бенадрил (димедрол, цитрат натрия, ментол) сироп для взрослых содержит ещё хлорид аммония
59. Нейролептики. Понятие о нейролепсии (нейролептическом синдроме). Классификация. Фармакодинамика. Понятие о типичных и атипичных нейролептиках. Показания к назначению. Побочные эффекты.
Это средства для лечения больных с психозами.
ПСИХОЗ - состояние, характеризующееся извращением реальности (то есть бредом, галлюцинациями, агрессивностью, враждебностью, аффективными расстройствами). В целом это укладывается в понятие продуктивной симптоматики.
Психозы могут быть ОРГАНИЧЕСКИЕ или ЭНДОГЕННЫЕ (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз) и РЕАКТИВНЫЕ, то есть являющиеся не самостоятельными заболеваниями, а состоянием, возникшим в ответ на потрясение. Например при землетрясении в Армении - массовые психозы. В основе психозов большое значение имеет резкое повышение симпатического тонуса в ЦНС, то есть избыток катехоламинов (норадреналина, допамина или дофамина).
Классификация нейролептиков по химическому строению.
По химическому строению
1) производные фенотиазина - аминазин, этаперазин, трифтазин, фторфеназин, тиопроперазин или нажептил и др.;
2) производные бутирофенона - галоперидол, дроперидол;
3) производные дибензодиазепина - клозапин (лепонекс);
4) производные тиоксантена - хлорпротиксен (труксал);
5) производные индола - карбидин;
6) алкалоиды раувольфии - резерпин.