Первые эпидемиологические исследования.

Первым серию целенаправленных и, главное, успешных исследований, которые впоследствии стали именовать эпидемиологическими и аналитическими, провел известный (давал хлороформ при родах королеве Англии) лондонский врач-анастезиолог Джон Сноу (см. лекцию «Эпидемиологический подход к изучению патологии человека»).

Конец 19 века ознаменовался великими бактериологическими открытиями, связанными с именами Л. Пастера, Р. Коха и их учеников. Казалось, новая мощная доказательная база, должна была бы интенсифицировать аналитические эпидемиологические исследования. Однако, к сожалению, в медицине обозначился явный микробиологический крен в поисках причин эпидемий. Большинство ученых полагало, что причина любой болезни специфический возбудитель, следовательно, познать причину можно только с помощью бактериологии. По образному выражению Л.В.Громашевского «годы расцвета бактериологии были периодом прозябания эпидемиологической науки и эпидемиология рассматривалась лишь как «придаток, ветвь» микробиологии».

Новый интерес к эпидемиологическим исследованиям пробудился в связи с успешным изучением этиологии болезней, которые считались инфекционными, хотя попытки выделить возбудитель заканчивались неудачно.

Наиболее ярким примером являются исследования американского эпидемиолога Джозефа Голберга по изучению причин эпидемий пеллагры, начатые им в 1913 г. Вначале Д. Голберг, используя ретроспективные данные, подробно описал особенности распределений заболеваемости пеллагрой при группировке по признакам «времени, места и лица».

Далее, основываясь на гипотезе о роли питания в этиологии пеллагры, он уже в 1914 г. опубликовал работу, в которой сделал уверенный вывод «пеллагра не является инфекционным заболеванием, ее этиология связана с режимом питания». Все последующие исследования (включая и экспериментальные), проводимые им вплоть до смерти в 1929 г., были посвящены выявлению того конкретного фактора, недостаток которого в рационе питания вызывает пеллагру.

Д. Голберг вплотную подошел к разгадке этиологии пеллагры, доказав, что пеллагра возникает из-за недостатка «…неизученного еще фактора, которому мы дали название «фактор РР»» (фактор РР-противопелларгический фактор). Он показал, как с помощью изменения рациона питания, вводя в него продукты животного происхождения можно предупредить возникновение пеллагры. В 1935 г. было установлено, что этот фактор РР является никотиновой кислотой (ниацином), а в 1937 г. доказан его лечебный эффект.

В 1949-1958 в Нью-Йорке, в 1950 -1952 в Англии (сплошное изучение в национальном масштабе) были проведены эпидемиологические исследования доказавшие роль краснухи в гибели плода и формировании различных врожденных дефектов.

В это же время и в последующие годы эпидемиологические исследования стали проводить, главным образом, для выяснения факторов риска различных неинфекционных заболеваний. При этом объектом наиболее пристального внимания были онкологические и сердечно-сосудистые болезни.

В 1948-1949 г. началось и продолжалось более 30 лет– знаменитое Фрамингемское исследование по выявлению факторов риска сердечно – сосудистых заболеваний.

В 1950 - 1952 в США и в Англии в 1951 г. были проведены исследования, позволившие сделать вывод о причинной связи курения сигарет и первичного рака легких. Эти выводы были позднее подтверждены многочисленными исследованиями в разных странах.

Таким образом, уже к середине 20 века эпидемиологические исследования стали еще одним эффективным способом выявления причин возникновения и распространения различных болезней.

В результате многочисленных работ были разработаны различные варианты аналитических исследований, правила их организации и проведения.

Основное правило организации аналитических исследований и варианты их дизайна.

Согласно основномуобщенаучному правилу, каждое полноценное аналитическое исследование - наблюдательное или экспериментальное должно иметь, как минимум, две сравниваемые группы - основную и контрольную. Так как, влияние причин часто обозначается словами воздействие, экспонирование, вмешательство, основную группу в различных наблюдательных эпидемиологических исследованиях одинаково часто также называют, группой воздействия, экспонированной, вмешательства, опытной, «группой F+». («F+» означает наличие фактора риска). Контрольную группу, также называют неэкспонированной, без вмешательства, без воздействия, группой сравнения, «группой F-».

Если в исследовании имеется только основная группа, то оно не может рассматриваться как аналитическое наблюдательное и, тем более, экспериментальное исследование.

Способы формирование основных и контрольных групп определяются особенностями проведения аналитических исследований.

Для отражения особенностей проведения исследований используют различные термины, сочетание которых формирует определенный дизайн исследования (таблица 1.).

Таблица 1 наглядно демонстрирует утверждение того, что применение лишь одного термина – наблюдательное или экспериментальное эпидемиологическое исследование (испытание) не раскрывает полностью все особенности его организации.

Таблица 1. Сочетание основных признаков (дизайн) аналитических эпидемиологических исследований

Например, наблюдательные исследования могут быть как сплошными, так и выборочными, а экспериментальные только выборочными.

Экспериментальные исследования (испытания) всегда являются научными (специальными), а наблюдательные могут быть как научными, так и рутинными. Типичным примером последних является проводимое эпидемиологами расследование вспышек инфекционных заболеваний.

Названия полевые и клинические аналитические исследования по существу относятся к месту их проведения. Однако термин «клиническое» исследование, чаще всего применяют к экспериментальнымисследованиям, проводимым в клинике с целью оценки потенциальной эффективности средств и способов лечения и диагностики болезней. Для расследования в клиниках вспышек внутрибольничных инфекций термин «клиническое» (эпидемиологическое) исследование практически не используют.

С другой стороны термином «полевое» обозначают любое наблюдательное и экспериментальное исследование, проводимое вне стен лечебно-профилактических учреждений.

Исследования случай – контроль могут быть только ретроспективными, тогда как когортные бывают и ретроспективными и проспективными.

Нередко, термины, обозначающие аналитические исследования, используют в сочетании со словом «популяционные», например «популяционное когортное исследование». Такое словосочетание неуместно, так как любое эпидемиологическое исследование всегда является популяционным, тогда как популяционным может быть и не эпидемиологическое исследование.

Наблюдательные аналитические эпидемиологические
исследования

Наблюдательные аналитические исследования проводятся в естественных условиях возникновения и распространения болезни, т.е. без преднамеренного вмешательства в этот процесс или когда какое-то вмешательство, стало обычным “естественным” мероприятием. Примером может быть изучение заболеваемости населения инфекцией, в отношении которой десятки лет проводится иммунизация.

В наблюдательных исследованиях наиболее ярко проявляется общее правило – любые аналитические исследования начинаются с описательного этапа. Выявление значимых различий в проявлениях заболеваемости различных групп населения групп, является основой для выработки рабочих гипотез о факторах риска возникновения и распространения болезни. И только после формирования «созревания» рабочей гипотезы приступают к ее проверке в аналитических исследованиях.

По особенностям организации выделяют два основных типа наблюдательных аналитических исследований:

· исследование случай контроль («контрольные случаи»),

· когортное исследование,

Дополнительными вариантами аналитических исследований являются:

· экологические (корреляционные) исследования

· ретроспективный эпидемиологический анализ (этот термин и, определяемые им действия – особенность отечественной эпидемиологии).

· одномоментные исследования (могут проводиться и как только описательные исследования, или как аналитические).

В дополнительных вариантах выделение групп сравнения, чаще всего носит формальный характер, поэтому их нельзя в полной мере считать полноценными аналитическими исследованиями, хотя результаты таких исследований позволяют сделать предварительные выводы о причинах возникновения и распространения изучаемой болезни.

Когортные исследования

Напомним, что когортное, исследование, разрабатывалось с целью выявления причин возникновения и распространения болезни. Это наиболее прямой путь к выявлению этиологии болезней и количественной оценке риска воздействия причинных факторов. В дальнейшем , когортное исследование стало основой организации экспериментальных эпидемиологических исследований.

Термином «когорта» в медицине обозначают группу лиц объединенных, какими – либо признаками. В наблюдательных эпидемиологических когортных исследованиях когорта всегда представлена группой здоровых лиц, имеющих назначенные исследователем признаки. При этом предполагается, что вся когорта, или ее часть подвергалась (подвергается) воздействию изучаемых факторов риска, поэтому в когорте должны в дальнейшем появиться определенные заболевания.

В любом когортном исследовании– поиск причин различных эффектов происходит в направлении «от предполагаемой причины к следствию».

В зависимости от того, изучаются новые или архивные данные о случаях заболеваний различают два варианта когортных исследований.

Если когорта сформирована в настоящее время и предполагается наблюдать ее в будущем, такой вариант называют проспективным, или параллельным когортным исследованием (concurrent cohort study).

Кроме того, когорту можно сформировать на основе архивных данных о воздействии факторов риска и проследить ее до настоящего времени. «Проследить ее»» означает выявить зафиксированные в медицинской документации, возникшие в прошлом в данной когорте случаи изучаемой болезни. Такой вариант называют ретроспективным или историческим когортным исследованием (historical cohort study).