Пальцевое исследование прямой кишки
1. Показания:
· Исследования проводят во всех случая, когда больные предъявляют жалобы на боль, патологические выделения из прямой кишки и нарушения ее функции.
2. Противопоказания:
· Относительным противопоказанием для пальцевого иследования прямой кишки является ущемление или тромбоз геморроидальных узлов.
3. Оснащение:
· Резиновые перчатки.
· Водорастворимая смазка.
4. Положение:
· Коленно-локтевое.
· На боку с приведенными к животу бедрами.
· На спине.
· Стоя, согнувшись под прямым углом и опираясь на стол или кушетку.
· На корточках.
5. Техника:
· Осмотрите промежность, обращая внимание на состояние кожи анальной области.
· Затем, оттянув кожу вокруг анального отверстия, осмотрите слизистую оболочку анального канала.
· Указательный палец, смазанный водорастворимой смазкой, медленно введите в прямую кишку, направляя вверх и несколько вперед, при этом попросите больного расслабить ягодицы и не тужиться.
· Пройдя сжатую сфинктерами часть прямой кишки, попадаете в ширукую ампулу.
· Плавными движениями обследуйте слизистую оболочку кишки по всей окружности. В норме у мужчин впереди прощупывается предстательная железа, у женщин – матка.
· При исследовании отмечают состояние наружного сфинктера прямой кишки, консистенцию окружающих тканей, наличие или отсутствие болезненности, уплотнений и опухолевидных образований. При наличии последних уточняют их размер, смещаемость, состояние слизистой оболочки над ними. У мужчин определяют размер и консистенцию предстательной железы, у женщин - состояние матки и придатков. Закончив пальцевое исследование, необходимо посмотреть, не осталось ли на перчатке следов крови, гноя, слизи.
6. Осложнения:
· При строгом соблюдении техники исследования практически не бывают.
АНОСКОПИЯ.
1. Показания:
· Повреждения ануса (свищи, опухоли и т.д.).
· Ректальное кровотечение.
· Ректальная боль.
· Перевязка или склерозирование геморроидальных узлов.
2. Противопоказания:
· Массивное кровотечение из нижнего отдела ЖКТ.
· Стриктура ануса.
· Острый парапроктит.
· Острый тромбоз геморроидального узла.
3. Анестезия:
· Не требуется
4. Оснащение:
· Чистый полиэтиленовый аноскоп.
· Водорастворимая смазка.
· Направленный источник света или головной отражатель.
5. Положение:
· Лежа на боку или в положении для литотомии.
6. Техника:
· Осмотрите анус, мягко растягивая анальный канал и выполняя пальцевое ректальное исследование.
· Медленно введите аноскоп с вставленным обтуратором, обильно используя смазку, пока кромка основания не достигнет кожи перианальной зоны.
· Удалите обтуратор и в процессе извлечения аноскопа планомерно исследуйте слизистую заднего прохода.
· Чтобы убедиться, что анальный канал обследован полностью, можно повторить процедуру.
· Верните обтуратор на место, прежде чем повторно вводить аноскоп.
7. Осложнения и их устранение:
Трещина:
· Могут случаться анальные и перианальные разрывы, которые обычно поддаются консервативным мероприятиям, таким как назначение размягчителей стула и сидячие ванны.
Кровотечение:
· Нехарактерно, хотя может возникнуть, особенно в местах локализации больших внутренних геморроидальных узлов; обычно прекращается самостоятельно.
ВЫПОЛНЕНИЕ СИФОННОЙ КЛИЗМЫ
1. Показания:
· Толсто-кишечная непроходимость.
· Копростаз.
· Инвагинация.
2. Противопоказания:
· Поздняя стадия толсто-кишечной непроходимости.
· Язвенный колит.
· Кровотечение из нижних отделов ЖКТ.
· Острый тромбоз геморроидального узла.
3. Анестезия:
· Не требуется
4. Оснащение:
· Стеклянная воронка.
· Толстый жнлудочный зонд.
· Теплая кипячённая вода в количестве 10-12л..
5. Положение:
· Лежа на левом боку.
6. Техника:
· Для выполнения сифонной клизмы больного укладывают на кушетку, на левый бок, с подогнутыми к животу ногами, больные затем могут быть переведены и в коленно-локтевое положение. Берут стеклянную воронку вместимосьтю 0,5 – 1 л, на которую надевают резиновую трубку длиной 1,5 м с внутренним диаметром 10 мм. С помощью стеклянного переходника эта резиновая трубка соединяется с толстым желудочным зондом или же толстой резиновой трубкой, можно с перфорированными отверстиями на конце её, но без наконечника, чтобы при продвижении по кишечнику последний не перфорировал кишку, не соскользнул и не остался в ней. Конец зонда или толстой резиновой трубки смазывают вазелином и вводят в прямую кишку на 30-40 см. Держа воронку на уровне тела больного, в неё вливают теплую воду, затем поднимают. Как только уровень убывшей воды достигает конуса воронки, её быстро опускают, не переворачивая, над ведром или тазом ниже уровня больного. Влитая в кишечник вода по закону сообщающихся сосудов возвращается в воронку. Она захватывает с собой частицы кишечного содержимого и газа, как только воронка наполнится, её опрокидывают над ведром и вновь наполняют водой, опять поднимают и опускают. Процедура продолжается до тех пор, пока возвращающаяся из кишечника вода не будет совершенно чистой и без газов. Для сифонной клизмы нужно иметь 10-12л теплой кипятенной воды.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
1. Показания:
Лечебные:
· Задержка мочи.
· Мониторирование мочевыделения.
· Удаление сгустков крови.
· Внутрипузырная химиотерапия.
· Послеоперационное восстановление просвета уретры (бужирование).
Диагностические:
· Забор мочи для исследований.
· Ретроградное введение контрастных веществ (цистоуретерография).
· Уродинамические исследования.
2. Противопоказания:
Острый простатит.
Подозрение на разрыв уретры в связи с тупой или проникающей травмой:
· Кровь в мочеиспускательном канале.
· Гемоскротум.
· Кровоподтеки промежности.
· Недоступная пальпации предстательная железа.
· Невозможность мочиться.
Выраженная стриктура уретры.
3. Анестезия:
· Не требуется.
4. Оснащение:
· Набор для катетеризации уретры (включает катетер Foley, раствор повидон-иодина, смазка в ввиде желе, шприц 10 мл, перчатки, стерильные салфетки и емкость для сбора мочи).
· Рекомендуется катетер Foley 18 калибра для мужчин и 16 для женщин.
5. Положение:
· Мужчины на спине, женщины в «позе лягушки» (на спине с разведеными полусогнутыми ногами).
6. Техника катетеризации у мужчин:
· Оберните пенис стерильными салфетками.
· Оттяните крайнюю плоть (если она имеется). Захватите пенис неосновной рукой сбоку и вытяните его на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела, чтобы распрямить передний отдел уретры.
· Обработайте головку пениса повидон-иодином, пользуясь основной рукой. Зачастую бывает полезно перед введением катетера ввести в уретру 10 мл водорастворимого желе (или 2% желе лидокаина).
· Прилагая небольшое, равномерное усилие, продвигайте катетер в уретру, пока наконечник катетера не достигнет мочевого пузыря и не появится моча. Наполните баллон катетера 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
· Если моча не появилась, попытайтесь ввести жидкость через катетер, чтобы убедиться в правильном местонахождении, прежде чем заполнить баллон.
· Возвратите на место крайнюю плоть. Соедините катетер с емкостью для сбора мочи.
· Если катерет легко провести не удается, используйте способы катетеризации, описанные ниже.
7. Технические приемы при затрудненной катетеризации у мужчин:
Если в процессе продвижения катетера встречается сопротивление, пальпируйте рукой кончик катетера, чтобы определить место обструкции на протяжении уретры. После установления локализации и характера препятствия, разработайте способ его обхода.
Обструкция переднего отдела уретры – стриктура уретры, концентрическое сужение просвета рубцовой тканью. Может встречаться в ладьевидной ямке, луковице уретры или на протяжении пенильной уретры.
· Этиология: болезни, передаваемые половым путем; предшествовавшие манипуляции на уретре, включая трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУРП); травма.
· Признаки: скошенная и/или медленная струя, напряжение при мочеиспускании.
· Способ катетеризации при стриктуре пенильного отдела уретры: (1) используйте катетер Foley с прямым кончиком 16 калибра или меньше. (2) При отсутствии эффекта консультируйтесь с урологом.
· Способ катетеризации при стриктуре бульбарного отдела уретры: (1) Такой же, как описано выше. (2) При безуспешности – используейте катетер Coude 16 калибра, который лучше сможет преодолеть естественный угол бульбомембранозного перехода.
Обструкция заднего отдела уретры:
А. Спазм наружного мочевого сфинктера.
· Этиология: сокращение произвольного сфинктера вследствии тревого или боли. Частая причина безуспешности катетеризации у мужчин моложе 50 лет.
· Признаки: когда кончик катетера приближается к сфинктеру, пациент испытывает напряжение и жалуется на боль.
· Способ катетеризации: (1) Введите 10 мл смазки (водорастворимое желе действует так же хорошо, как и 2% желе лидокаина). (2) После достижения сфинктера подтяните катетер назад на несколько сантиметров. (3) отвлеките пациента беседой и рекомендуйте ему глубоко дышать. (4) Плавно продвигайте катетер Foley, когда пациент расслабиться.
В. Аденома предстательной железы (ДГПЖ).
· Следует заподозрить при возрасте пациента старше 60 лет, ТУРП, использовании препаратов для лечения ДГПЖ.
· Симптомы: колеблющаяся, прерывистая и/или медленная струя, напряжение в области мочевого пузыря, ощущение неполного опорожнения.
· Способ катетеризации: (1) Необходим большой катетер (18 или 20 калибра), обеспечивающий дополнительную жесткость, чтобы преодолеть обструкцию. Часто для прохождения угла между луковичной и мембранной частями уретры полезен катетер Coude. (2) Используйте методику работы вдвоем: когда катетер проводится обычным способом, ассистент помещает смазанный указательный палец в прямую кишкуи пальпирует верхушку простаты. Обычно кончик катетера можно нащупать чуть дистальнее верхушки. Указательным пальцем нажимают кпереди, поднимая верхушку и выпрямляя место обструкции.
С. Рак предстательной железы: обычно не является единственной причиной затруднений при катетеризации, пока опухоль имеет небольшие размеры. Способ катетризации аналогичен таковому при АПЖ.
D. Контрактура шейки мочевого пузыря.
· Этиология: предшествовавшие открытая или радикальная ретропубикальная простатэктомия, рассечение шейки мочевого пузыря или ТУРП.
· Симптомы: колеблющаяся, прерывистая и/или медленная струя, напряжение в области мочевого пузыря, ощущение неполного опорожнения.
· Способ катетеризации: попытайтесь провести катетер Coude 16 калибра. Консультируйтесь с урологом.
8. Техника катетризации у женщин:
· Поместите пациентку в положение на спине с разведенными полусогнутыми ногами (поза «лягушачья нога»). Вместе с тем, для женщин, которые не способны развести бедра, сгибание последних обеспечивает достаточно хороший доступ к уретре.
· Обложите стерильным материалом вход во влагалище.
· Неосновной рукой разведите в стороны малыесрамные губы.
· Действуя основной рукой, обработайте вход в уретру растворами антисептика.
· Соблюдая стерильность, возьмите главной рукой смазанный катетер 16 калибра и введите его в отверстие уретры приблизительно на 10 см до появления мочи.
· Заполните баллон катетера 10 мл изотонического раствора.
· Присоедините катетер к емкости для сбора мочи.
· Если вход в уретру хорошо не определяется, переместите пациентку в положение дорсальной литотомии и проведите исследование при ярком освещении.
· Визуализация входа в уретру может быть затруднена вследствие атрофии влагалища, врожденной женской гипоспадии или предшествовавшего хирургического вмешательства, изменившего локализацию отверстия, В этих случая отверстие уретры обычно располагается глубже в своде влагалища и впереди в уретровагинальной перегородке.
· В поисках отверстия уретры могут быть полезны влагалищные зеркала.
· Подтверждение правильного положения катетера может быть получено введением смазанного указательного пальца во влагалище и прощупыванием катетера по направлению кпереди через уретровагинальную перегородку.
9. Осложнения и их устранение:
Подозрение на перфорацию уретры:
· Лучше всего уточняется при цистоскопии.
· Прекратите дальнейшие попытки катетеризации и проконсультируетесь с урологом.
Купирование острой задержки мочи:
· Обычно быстрое и полное дренирование содержимого мочевого пузыря безопасно. Контролируйте диурез после устранения обструкции. Если диурез составляет > 200 мл/ч в течение нескольких следующих часов или если у пациента есть другие сопутствующие заболевания (например, недостаточность кровообращения, уремия, сепсис), обсудите необходимость госпитализации.
Артериальная гипотензия:
· Ранняя гипотенизия обычно является результатом вагусного сосудистого рефлекса на быстрое уменьшение растяжения пузыря.
· Поздняя может развиться из-за чрезмерного постобструктивного диуреза.
Гематурия:
· Происходит из-за травматичного введения катетера или легких повреждений слизистой оболочки вследствие быстрого спадения растянутого пузыря.
· Устраняется внутривенной инфузией жидкостей, промыванием катетера и наблюдением.