Зоб. Классификация, клиника, показания к операции.
Зоб — стойкое увеличение щитовидной железы,не связанное с воспалением или злокачественным ростом.
Классификация: По морфологии: -Диффузный зоб; -Узловой зоб; -Смешанный (диффузно-узловой) зоб
По локализации: -Обычно расположенный; -Частично загрудинный; -Кольцевой; -Дистопированный зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы). По функциональным признакам: -Гипотиреоз — состояние при котором выработка тиреоидных гормонов снижена; -Эутиреоз
— выработка гормонов не нарушена; -Тиреотоксикоз — щитовидная железа продуцирует повышенное количество тиреоидных гормонов. По степени увеличения щитовидной железы:Классификация ВОЗ: Степень 0 — зоба нет. Степень I — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Степень 2 — зоб пальпируется и виден на глаз. Классификация размеров зоба по О. В. Николаеву : Степень I — Железа пальпируется. Степень II — Железа видна. Степень III — «Толстая шея». Степень IV — Форма шеи изменена. Степень V — Гигантский зоб. Клиника: Основной причиной развития зоба является нарушение обмена йода. При любом виде йодной недостаточности возникает дефицит тиреоидных гормонов, что по обратной связи стимулирует гипофиз. Уровень ТТГ в крови возрастает, происходит активация функции ЩЖ, усиливается ее клеточная пролиферация. Увеличение объема ЩЖ обеспечивает больший захват йода из крови и увеличенный синтез гормонов. Таким путем может восстановиться обмен йода и тиреоидных гормонов в организме. Следовательно, адекватная адаптационная реакция к первичной экзогенной йодной недостаточности может реализоваться усилением функции железы и/или увеличением ее размеров. Когда функциональная гиперплазия ЩЖ не обеспечивает должного синтеза тиреоидных гормонов, происходит дальнейшее увеличение ЩЖ - возникает зоб. Показания к операции: - узловой и смешанный зоб при всех степенях увеличения ЩЖ; - диффузный зоб III ст., не поддающийся консервативной терапии. - диффузный зоб IV иV ст.46. Тиреотоксический зоб. Клиника:потливость, обратимая гипергликемия, увеличение щитовидной железы, увеличение ЧСС; повышение систолического АД и снижение диастолического АД (большое пульсовое давление), симптомы хронической сердечной недостаточности, повышенный аппетит, запоры или диарея, приступы болей в животе,возможна рвота, в тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха), изменения кожи и волос. Эмоциональная лабильность, беспокойство и мелко размашистый тремор. Нарушение менструального цикла, у мужчин — снижение потенции. Мышечная слабость и утомляемость. Лечение:консервативное: назначение тиреостатиков, преднизолон; радиоактивный йод (йод избирательно накапливается, излучение его должно разрушать железу, что приводит к гипотиреозу); хирургическое: операции по удалению большей части железы (при отсутствии эффекта консервативного лечения, тяжелая стадия тиреотоксикоза, при больших размерах щитовидки).
47. Рак молочной железы. Клиника, стадии. - это злокачественная опухоль, поражающая железистую ткань молочной железы. Стадии: 0- состояние, при котором опухолевый процесс локализован в тканях груди и нет признаков распространения его в лимфатические узлы (преинвазивный рак). 1- размер опухоли не превышает 2см, метастазы в другие органы и ткани отсутствуют. Стадия 2А: опухоль не более 2 см в поперечном сечении, с вовлечением в процесс ЛУ, либо опухоль от 2 до 5 см без вовлечения подмышечных ЛУ. Стадия 2В: опухоль более 5 см в поперечном, либо опухоль от 2 до 5 см в поперечнике с вовлечением подмышечных ЛУ. Ст 3А - Опухоль более 5 см, с распространением на подмышечные ЛУ. Стадия 3В: опухоль любого размера с метастазами в кожу, грудную стенку или внутренние ЛУ молочной железы. Стадия 3С: опухоль любого размера с более распространенными метастазами и вовлечением большего количества ЛУ. Стадия 4 - наличие опухоли , распространившейся на участки тела, находящиеся на значительном удалении от грудной клетки (кости, легкие, печень, мозг). Клиника:при диффузном раке опухолевый узел не пальпируется, в виде инфильтрата без чётких границ. Узловая форма- пальпируется узел плотной консистенции, безболезненный с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в лежа). Морщинистость кожи над раком. Симптом лимонной корки является признаком распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях. Диффузные формы: отечно- инфильтративная форма, воспалительная, панцирный рак, рак Педжета. Отечно- инфильтративная форма: течение острое, боль отсутствует, быстрое увеличение размера уплотненного участка, отек ткани молочной железы и кожи, ранние метастазы в региональных ЛУ.
48. Рак молочной железы. Лечение. В зависимости от стадии: радикальная мастэктомия по Холстеду (удаление молочной железы единым блоком вместе с большой и малой грудной мышцей, с удалением подмышечных ЛУ), модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти( удаляют железу вместе с фасцией большой грудной мышцы с регионарными ЛУ), простая мастэктомия без удаления подмышечных ЛУ, субкутанная мастэктомия.
49. Травмы груди. Пневмоторакс, гемоторакс. Травмы груди:закрытая, открытая(проникающие ранения). Пневмото́ракс— скопление воздуха или газов в плевральной полости. Симптомы: боль в груди и затруднённое дыхание. ПП: немедленно вызвать скорую помощь. При открытом пневмотораксе, его необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки на открытую рану грудной клетки. Наличие точно диагностированного клапанного пневмоторакса требует превращения его в открытый пневмоторакс для снижения давления в плевральной полости. Для этого выполняют пункцию плевральной полости толстой иглой (во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии на стороне повреждения, по верхнему краю ребра). Для облегчения дыхания следует создать травмированному возвышенное положение опять же с помощью подручных средств. При обмороке поднести к носу резко пахнущее средство. Гемото́ракс— скопление крови в плевральной полости. Является следствием кровотечения из сосудов лёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полые вены), грудной стенки, средостения, сердца или диафрагмы. Неотложная помощь: Обезболивающее (50% раствор анальгина), сердечно-сосудистые средства (кордиамин). Пострадавшему придают возвышенное положение с поднятым изголовьем, дают кислород. Производится внутривенное вливание кровезаменителей при острой кровопотере; если госпитализация задерживается, производят пункцию плевральной полости в VIIмежреберье по лопаточной линиии эвакуируют излившуюся кровь. Госпитализация в торакальное или травматологическое отделение.
50. Эмпиема плевры. — острое гнойное воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Острая: Возникает в связи с воспалительными процессами в легких. В начальной стадии экссудат всасывается. На поверхности плевры остается фибрин. Накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органы средостения. Образование спаек. Носит торпидный характер, прогрессирует, разрушает ткани грудной клетки. Обильные отложения фибрина и спайки на плевре при торпидном течении, грануляции вялые. Классификация: 1- острые до 8 недель; 2- хронические- более 8 недель. По характеру экссудата: гнойные и гнилостные. По характеру микрофлоры: специфические (туберкулезные, грибковые), неспецифические (стафилококк, диплококк), смешанная микрофлора. По распространенности процесса: свободные эмпиемы: тотальные, субтотальные; ограниченные. По локализации ограниченные эмпиемы: пристеночные, базальные, интерлобарные, апикальные, парамедиастенальные, многокамерные. По характеру сообщения с внешней средой: закрытые, открытые. Клиника: кашель с выделением мокроты, одышка, боли в груди, повышение температуры, интоксикация организма, вынужденное положение, одышка в покое, цианоз губ, при исследовании грудной клетки- отставание пораженной половины при дыхании. Межреберные промежутки расширены и сглажены, отсутствие голосового дрожания, дыхательных шумов. В крови признаки воспаления. Болезненность и укорочение перкуторного звука в области скопления гноя. Диагностика: гомогенное затемнение с дугообразной верхней границей. Рентген, КТ, пункция плевры. Лечение: полное удаление экссудата при помощи дренирования или пункции, лечебная гимнастика, антибактериальная терапия, поддерживающая терапия, плевральный лаваж. Хроническая эмпиема: длительность заболевания более 2 месяцев. Причина: особенность патологического процесса и ошибки лечения. Клиника: субфебрильная температура, кашель с гнойной мокротой. Деформация грудной клетки вследствие сужения межреберных промежутков. Дыхательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются. Лечение: видеоторакоскопическая операция для санации плевральной полости, дыхательная гимнастика для расправления легких. Плеврэктомия.
51. Абсцесс легкого- гнойная полость, отграниченная со всех сторон пиогенной капсулой в процессе постепенной деструкции легочной ткани, образовавшаяся в центре воспалительного инфильтрата. Этиология: аспирационный путь- аспирация слизи и рвоты из рта и глотки, гематогенно- эмболический- при попадании инфекции в легкие с током крови из внелегочных очагов. Лимфогенный- ток лимфы, травматический- повреждение легочной ткани при травмах грудной клетки. Клиника: 2 периода: до прорыва и после прорыва. Начинается с повышения температуры, боли при глубоком вдохе, кашле, тахипноэ, тахикардия. Отставание грудной клетки при дыхании, болезненность при пальпации, хрипы. Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Отхождение обильного пахнущего гноя и мокроты, обильное выделение гноя. Тяжелый синдром системной реакции на воспаление. На рентгенограмме- признаки очаговой бронхопневмонии, плевральный выпот, пиопневмоторакс. Выделение гнойной мокроты. При физикальном исследовании выявляют отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения, тупость при перкуссии. При аускультации- хрипы. На рентгене- обширное затемнение в легком. Хронический абсцесс. Этиология: из-за особенности течения, ошибки лечения. Клиника: при первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровлением, но через некоторое время повышение температуры, кашель, опорожнение гнойника, явления гнойного бронхита. При втором типе острый период перетекает в хроническую форму. Гектическая температура, гнойная мокрота, тяжелая интоксикация, истощение, множественные абсцессы легкого, кожа бледная, слизистая цианотична, одутловатость лица, отеки. Диагностика: рентген- выявление инфильтрацию легочной ткани. Лечение: антибиотики, дренирование, при хронических абсцессах- удаление доли или всего легкого.
52. Аппендицит. Этиология- воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением его стенку патогенной микробной флоры. Путь инфицирования: энтерогенный. Классификация: 1. острый неосложненный: катаральный (простой, поверхностный); деструктивный (флегмонозный, гангренозный). 2. острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, абсцессы, перитонит, сепсис. 3. Хронический аппендицит- первично- хронический, резидуальный, рецидивирующий. При простом аппендиците отросток увеличен в объеме, отечен, серозная оболочка его тусклая, гиперемирована. При флегмонозном- отросток резко увеличен, серозная оболочка темного цвета, в просвете гнойное содержимое. Гангренозный аппендицит- ткани черно-зеленого цвета, стенка отростка дряблая, истончена, пропитана кровью. В просвете аппендикса содержится зловонная гнойная жидкость, слизистая расплавлена. Перфоративный аппендицит- наличие сквозного дефекта в стенке отростка на фоне гнойного расплавления. Клиника: зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка. Жалобы: ощущение вздутия, распирания живота, колик, вместо приступообразной , ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давящая боль. Боль умеренная, терпимая. Последовательность симптомов: боль в эпигастрии или околопупочной области, анорексия, тошнота, рвота; локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпации живота в правой подвздошной области; повышение температуры тела; лейкоцитоз. Диф.диагностика: перфоративная язва желудка и ДПК отличается триадой симптомов: анамнез ЯБ, внезапная кинжальная боль в эпигастрии, доскообразное напряжение мышц брюшной стенки. Острая кишечная непроходимость: боль сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. Нет признаков раздражения брюшины. Нарушенная трубная беременность- острая схваткообразная боль внизу живота, задержка менструации, симптомы внутреннего кровотечения, вагинальное исследование уточняет диагноз. Перекруты и разрывы кист яичников: бимануальное вагинальное исследование. Острый холецистит- после нарушения диета, острая боль в эпигастрии, многократная рвота пищей и желчью. Боль в области дна желчного пузыря. Острый панкреатит- давящая боль в надчревье, тошнота, обильная рвота. Живот мягкий, безболезненный. Правосторонняя почечная колика- острая боль в правой поясничной области, частые позывы к мочеиспусканию. Печеночная Порфирия- интенсивная схваткообразная боль в животе, рвота, задержка стула, мочи. Формы аппендицита: катаральный- тупая, давящая, схваткообразная боль в животе, общее состояние удовлетворительное. Флегмонозный- интенсивная постоянная боль в правой подвздошной области, тошнота, рвота редко, защитное напряжение мышц брюшной стенки, температура фебрильная. Гангренозный аппендицит- боль снижается, тошнота, рвота, язык сухой, резкая болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области, живот умеренно вздут, симптомы острого живота положительные. Перфоративный аппендицит-резчайшие боли в правой повздошной области, боль постоянная, повторная рвота, язык сухой, обложен. Симптомы раздражения брюшины выявляются на всей поверхности.
53. Осложнения острого аппендицита до операции. Аппендикулярный инфильтрат- конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения отсутствуют. Исход- рассасывание или абсцедирование. Вследствие нагноения инфильтрата возобновляется боль в животе и болезненность при пальпации. Повышение температуры тела, озноб, тахикардия. Абсцессы. Распространенный гнойный перитонит. Пилефлебит- септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Развивается после аппендэктомии. Состояние тяжелое, гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе на печеночные вены: желтуха, гепатомегалия.
54. Осложнения острого аппендицита после операции.Пилефлебит- септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Развивается после аппендэктомии. Состояние тяжелое, гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе на печеночные вены: желтуха, гепатомегалия. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брызжейку гангренозно- измененного отростка с тромбированными венами. Распространенный гнойный перитонит- может развиться после операции, когда не было тщательно санирована брюшная полость. Клиника: боль постоянного характера, рвота небольшим количеством желудочного содержимого, далее рвота становится частой с фекальным запахом, может быть с примесью крови; паралитическая кишечная непроходимость. У больного слабость, повышенная температура, занимает вынужденное положение, или находится без движения для облегчения болей.
55. Перфоративная язва желудка и ДПК. Клиника. ЯБЖ- характеризуется наличием длительно незаживающего глубокого дефекта стенки желудка или ДПК, возникающего вследствие агрессивного действия кислотно-пептического компонента желудочного сока на СО на фоне ослабления ее защитных свойств хроническим гастритом. Перфоративная язва- язва пенетрирует в свободную брюшную полость. Клиника: боль, связана с приемом пищи, могут быть ранние боли, провоцируются приемом острой, грубой пищи, через 0.5- 1 час после еды, уменьшаются и исчезают после эвакуации содержимого из желудка. Поздние боли возникают через 1-2 часа после еды, купируются приемом пищи, антацидов, возникают во 2й половине дня, при локализации язвы в ДПК и пилорическом отделе желудка. Голодные боли спустя 6-7 часов после еды и исчезают после очередного приема пищи. Наблюдаются у больных с дуоденальными и пилорическими язвами. Иррадиация болей может быть в сердце, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. Рвота, возникает на высоте болей: через 10-15 минут после приема пищи если язва в кардиальном и субкардиальном отделе желудка, при язве тела желудка- через 30-40 минут, при язве пилорического отдела и ДПК- через 2-2.5 часа. Изжога, отрыжка тухлым запахом из-за задержки пищи в желудке, при пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области или в правой ее части. Выраженное мышечное напряжение определяется при осложненной ЯБЖ.
56. Перфоративная язва желудка и ДПК. Диагностика: эндоскопическое исследование, рентген, исследование базальной секреции и стимулированной секреции, УЗИ, КТ. Лечение: Консервативное лечение: подавление воздействия агрессивного желудочного сока на СО и добиться уничтожения инфекции, нормализация моторно- эвакуаторной функции желудка, ДПК прокинетиками (мотилиум, координакс) и спазмолитиками, снизить уровень психомоторного возбуждения. Диета: 5-разовое питание с пищей приготовленной на пару, исключение острых блюд, копчёностей, маринадов и тд. Непрерывная противоязвенная терапия показана при перфоративной язве желудка, также хирургическое лечение. Хирургическое лечение: пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва-ваготомия; резекция 2/3-3/4 желудка: чем выше кислотность желудка, тем больше резекция желудка; сочетание ваготомии с экономной резекцией желудка- подавляется вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резервуарной функции желудка. Стволовая ваготомия с пиролопластикой или с дуоденопластикой, селективная проксимальная ваготомия, резекция желудка, гастрэктомия.
57. Пилородуоденальный стеноз. Формирование происходит в результате рубцевания язвы, сдавления ДПК воспалительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком СО, пилороспазмом. Клиника: 1 стадия- компенсации, 2 стадия- субкомпенсация, 3-декомпенсации. Стадия компенсации не имеет выраженных признаков. После приема пищи продолжительные боли в эпигастрии, чувство тяжести и полноты, изжога, отрыжки. Субкомпенсация- чувство тяжести полноты в эпигастрии усиливается, отрыжка с неприятным запахом, коликообразные боли, обильная рвота. Снижение массы тела, волнообразная перистальтика желудка. Декомпенсация-гастростаз, атония желудка, многократная рвота, чувство распирания, рвотные массы зловонные, с остатками еды. Истощение, уменьшение диуреза, кожа сухая, язык сухой, через брюшную стенку могут быть видны контуры растянутого желудка. Лечение: консервативное противоязвенное лечение в течении 2-3 недель. Нормализация водно- электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина), парентеральное или зондовое питание, противоязвенное лечение, систематическая декомпрессия желудка. Хирургическое лечение: селективная проксимальная ваготомия, резекция половины желудка при декомпенсированном стенозе.
58. Гастродуоденальные кровотечения –кровотечение в полость желудка и ДПК.Клиника: рвота с кровью и дегтеобразный черный стул (мелена). Для артериального пищеводного кровотечения характерна рвота с примесью неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода выделяющаяся с рвотными массами кровь чаще имеет темно-вишневый цвет. При желудочном кровотечении цвет определяется и состоянием секреции HCl. У больных с сохраненной продукцией кислоты рвотные массы приобретают вид кофейной гущи. У пациентов с раком желудка в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови. К непрямым признакам относятся общая слабость, ощущение шума или звона в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение, тошнота, жажда. Общие жалобы усиливаются при вертикальном положении (вставании, присаживании). В более позднем периоде могут проявляться симптомами поражения других органов и систем организма: желудочно-кишечное кровотечение сопровождается всасыванием в кишечнике большого количества белка с развитием последующей азотемии, почечной и печеночной недостаточности, лихорадка, явления недостаточности кровообращения. Диагностика: по типичным признакам, эндоскопия - является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения.
59. Язва ДПК, осложненная кровотечением. Клиника: Боль в верхней части живота, иррадиирует в спину или в область сердца, боль во сне. Вздутие живота. Тошнота. Метеоризм, рвота с кровью. Наличие крови в кале. Диагностика: гастродуоденоскопия, внутрижелудочная рН-метрия и рН-метрия ДПК, рентген. Тщательность собранного анамнеза, симптом Бергмана : усиление болей и диспептических явлений, снижение или полное исчезновение в момент и после кровотечения. Лечение: проводится широкая гастродуоденотомия с ушиванием кровоточащей язвы, стволовая ваготомия с дренирующей операцией - пилоропластикой. Операции должны сопровождаются переливанием как минимум 1-1,5 л крови. Основная задача в перед операционном периоде восстановление ОЦК, витамины, препараты железа, белковые гидролизаты (если ф-я печени не нарушена, если нарушена - альбумин). Парентеральное питание 5-6 дней.
60. Желчнокаменная болезнь. Этиология- конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих путях, состоящие из обычных компонентов желчи- билирубина, холестерина, солей кальция. 3 причины: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. Клиника: может протекать бессимптомно. Чаще проявляется печеночной коликой. Причинами приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают после погрешности в диете, после физической нагрузке, боли интенсивные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку. Приступ сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. Язык влажный, с налетом. При перкуссии пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье. Показанием к оперативному лечению больных ЖКБ является непрерывно рецидивирующее течение заболевания, наличие осложнений. Абсолютные показания: камни желчного пузыря, проявляющиеся клиническими симптомами; хронический холецистит; конкременты общего желчного протока; эмпиема и водянка желчного пузыря; гангрена желчного пузыря и др.
61. Острый холецистит. Клиника, диагностика. –воспаление желчного пузыря.Этиология: нарушение оттока желчи, растяжение стенок пузыря, микрофлора в просвете пузыря. Клиника: катаральный- интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, плечо. Рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчение. Субфебрильная температура. Язык влажный, обложен беловатым налетом. При пальпации и перкуссии живота- болезненность. Флегмонозный- боли интенсивнее, усиливаются при дыхании, кашле. Тошнота, рвота, живот несколько вздут за счет пареза кишечника, мышечная защита при пальпации и перкуссии живота. Переход процесса на париетальную брюшину. Гангренозный холецистит- выраженная интоксикация, состояние тяжелое, язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц брюшной стенки. Диагностика: УЗИ, лапароскопия, анамнез, клиника.
62. Острый холецистит. Клиника, лечение.-воспаление желчного пузыря. Клиника: катаральный- интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, плечо. Рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчение. Субфебрильная температура. Язык влажный, обложен беловатым налетом. При пальпации и перкуссии живота- болезненность. Флегмонозный- боли интенсивнее, усиливаются при дыхании, кашле. Тошнота, рвота, живот несколько вздут за счет пареза кишечника, мышечная защита при пальпации и перкуссии живота. Переход процесса на париетальную брюшину. Гангренозный холецистит- выраженная интоксикация, состояние тяжелое, язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц брюшной стенки. Лечение: экстренная операция при наличии симптомов местного и распространенного перитонита. Консервативное лечение: ограничение пищи, щелочное питье, ненаркотические анальгетики. Для лечения острого холецистита применяют пункции и наружное дренирование желчного пузыря. Холицистэктомия- удаление желчного пузыря. Холецистостомия- с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря, позволяет ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.
63. Острый холангит- острое или хроническое бактериальное воспаление внутри и вне печеночных желчных протоков. Возникает при заболеваниях сопровождающихся механической желтухой. По характеру морфологических изменений в стенках желчных протоков: катаральный, гнойный холангит, по клинике: острый и хронический. Клинически острый характеризуется внезапным повышением температуры тела до фибрильных цифр, озноб, тяжесть и тупые боли в правом подреберье, тошнота, рвота. При физикальном исследовании отмечается болезненность в правом подреберье, выраженная мышечная защита, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Лечение острого холангита: Пациента госпитализируют в хирургическое отделение стационара. Назначается антибактериальная терапия. К лечению добавляют желчегонные средства, спазмолитики. При невозможности оттока желчи показано оперативное лечение.
64. Острый панкреатит. Причины, клиника.- заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами. Этиология: аутолиз паренхимы поджелудочной железы, возникающий на фоне гиперстимуляции экзокринной функции. Чрезмерное употребление алкоголя и жирной пищи. Классификация: по характеру изменений: 1) отечный, 2) жировой, 3) геморрагический. Стадии: легкая, средняя, тяжелая. Клиника: резкие, постоянные боли в эпигастрии, тошнота, многократная рвота. Боли по всему животу.Боли после еды . Живот мягкий, вздутие живота. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации- болезненность в эпигастрии. Резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы. Пальпация в левом реберно- позвоночном углу болезненная.
65. Острый панкреатит. Диагностика: УЗИ- позволяет определить этиологию, выявить отек, увеличение размеров. КТ- выявить увеличение железы, отек, очаги некроза, скопление жидкости. МРТ.Рентген- патологические изменения в брюшной полости. Эзофагогастродуоденоскопия- при ЖК кровотечении из острых эрозий и язв. Лапороскопия- позволяет увидеть очаги стеатонекроза, воспалительные изменения брюшины, желчного пузыря. Лечение: снятие боли и спазма- ненаркотические анальгетики, спазмолитики, холинолитики. Угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы- исключение поступления пищи через рот, блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов, антацидов. Цитостатики, синтетические нейропептиды, ингибиторы протеаз. Для коррекции ОЦК внутривенно вводят растворы коллоидных и кристаллоидных растворов. Парентеральное питание. Антибактериальная терапия. Показания к оперативному лечению: неуверенность в диагнозе, лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, гнойники, абсцессы); прогрессирующее ухудшение состояния больного.
66. Геморрагический панкреонекроз. протекает как тяжелый острый панкреатит; осложняется перитонитом. Клиника: Прогрессирующий геморрагический панкреонекроз характеризуется большой интенсивностью болей, носящих опоясывающий характер, многократной рвотой, вздутием кишечника, резким ослаблением или отсутствием перистальтических шумов. Довольно быстро выявляется свободная жидкость в брюшной полости, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Наблюдаются расстройства психики, которые чаще проявляются беспокойством, возбуждением или заторможенностью, неадекватностью поведения. Лечение: купирование болевого синдрома, снятие спазма сфинктера Одди, уменьшение секреторной активности поджелудочной железы, инактивация протеаз, детоксикация. Основу экстренного лечебного комплекса составляют: парентеральное введение спазмолитиков (но-шпа, платифиллин, папаверин) и анальгетиков (баралгин, амидопирин, анальгин), регионарная новокаиновая блокада и внутривенное вливание 1—2 л глюкозо-новокаиновой смеси, антигистаминных средств (димедрол, супрастин) и диуретиков (фуросемид, лазикс). При этом проводится новокаиновая блокада, внутривенное одномоментное вливание литической смеси; по показаниям — промывания желудка ледяной водой; капельное вливание глюкозо-новокаиновой смеси и раствора Рингера. Проводимая в течение следующих 4—5 суток терапия включает в себя спазмолитики и желчегонные при уверенности в отсутствии холелитиаза, местную гипотермию, лечебное голодание без ограничения приема жидкости, предпочтительно щелочной (Боржоми). По окончании голодания назначается щадящая диета. В тяжелых случаях при неэффективности терапии прибегают к оперативному вмешательству — вскрывают капсулу поджелудочной железы в случае ее выраженного отека, проводят новокаиновую блокаду вокруг поджелудочной железы, дренаж деструктивных очагов и протоков железы.
67. Рак поджелудочной железы. -злокачественное новообразование, исходящее из эпителия железистой ткани или протоков поджелудочной железы. Клиника: в ранней степени протекает бессимптомно, общие расстройства- слабость, повышенная утомляемость, тяжесть в животе, диспепсические явления. Иногда возникает понос. Позднее боли в животе, постоянные, тупые, иррадиирующие в спину, поясницу. Механическая желтуха. Гепатомегалия, асцит свидетельствует о запущенности опухолевого процесса. Диагностика: рентген с контрастным веществом, УЗИ, КТ, исследование желудка и ДПК с сульфатом бария. Лечение: радикальные операции на ранних стадиях, на поздних- паллиативные. При раке головки-панкреатодуоденальная резекция- удаление головки и часть тела поджелудочной железы при раке головки и тела- тотальная панкреатодуоденэктомия- удаление всей поджелудки, ДПК, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и региональных ЛУ. При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняют дистальную резекцию органа в сочетании со спленэктомией. Паллиативные операции при неоперабельных формах рака применяют для устранения обтурационной желтухи и непроходимости ДПК. Лучевая терапия, химиотерапия.
68. Паховая грыжа. — патологическое выпячивание брюшины в полость пахового канала. Может быть врожденными и приобретенными. Врожденные- при незаращенном отростке брюшины. Приобретенная- косая паховая грыжа, прямая паховая грыжа, скользящая паховая грыжа. Клиника: анамнез- внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, боли в области грыжи, животе. При осмотре-асситметрия паховых областей. Косая пахова грыжа- задняя стенка пахового канала хорошо выражена, грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика. Прямая паховая грыжа- грыжевое выпячивание округлой формы. Расстройство мочеиспускания. Лечение: хирургическое лечение- пластика пахового канала. Первый этап- формирование доступа к паховому каналу. Второй этап- выделяют и удаляют грыжевой мешок, третий этап- ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров. Четвертый- собственно пластика пахового кольца. Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Способ Спасокукоцкого- к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ Бассини- укрепление задней стенки пахового канала. Способ Кукуджанова- для прямых и сложных форм паховых грыж. Наложение швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой. Способ Постемпского- полная ликвидация пахового канала, пахового промежутка. Лапароскопическая герниопластика.
69. Бедренная грыжа. - состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал. Лечение: виды герниопластики: способ Бассини: разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка сшивают 3-4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Способ Руджи-Парлавеччио- из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в проксимальном направлении предбрюшинную клетчатку, выделяя грыжевой мешок, выводя его из бедренного канала и выполняя грыжесечение по обычной методике. Способ Лихтенштейна- после грыжесечения и удаления грыжевого мешка в просвет бедренного канала вводят пропиленовую сетку, ее подшивают к пупартовой и гребешковой связкам без натяжения. Эффективен при рецидивирующих грыжах.
70. Ущемленная грыжа. Развитие ущемленных грыж связано со сдавлением в грыжевых воротах содержимого грыжевого мешка, которое составляют чаще всего внутренние органы живота (сальник, тонкая кишка и др.). Выделяют первичные и вторичные ущемленные грыжи. Первичные ущемленные грыжи возникают после чрезвычайного одномоментного физического усилия. Вторичные: на фоне уже ранее более или менее длительно существующей грыжи передней брюшной стенки. Выделяют 2 формы: эластическую и каловую. Эластическое ущемление- провоцирующим фактором является чрезмерное и резкое физическое усилие. Клиника: острая боль, постепенно нарастающая. Больные неспокойны, жалуются на боли в области грыжевого выпячивания, тошнота, рвота, задержка стула и газов, тахикардия, сухой язык, возможны асимметрия живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Грыжевое выпячивание увеличено, напряжено, болезненно. Атипичными формами ущемления грыжи по эластическому типу являются пристеночная и ретроградная. Каловое ущемление- из-за перегиба петли кишки, находящейся в грыжевом мешке, кишечное содержимое переполняет ее приводящий отрезок. Развитию калового ущемления способствует атония кишечника. Клиника: боли в области грыжевого выпячивания, оно увеличивается в размерах, становится плотным, напряженным и болезненным, симптомы острой обтурационной кишечной непроходимости, признаки интоксикации. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула и газов, тахикардия. Живот вздут. При пальпации больные отмечают резкую болезненность. Над всей поверхностью грыжевого выпячивания регистрируется флюктуация. Лечение: Резекция ущемленной петли.
71. Кишечная непроходимость. Этиология. Клиник