Оценка тяжести обструктивного синдрома у детей раннего возраста
| Баллы | ЧДД в 1мин. | Свистящие хрипы | Цианоз | Участие вспомогательной мускулатуры при дыхании |
| Нет | Нет | Нет | ||
| 31-40 | Аускультативно, в конце выдоха | Периоральный при крике | + | |
| 41-60 | Аускультативно, на всем выдохе | Периоральный в покое | ++ | |
| Более 60 | На расстоянии | Генерализованный в покое | +++ |
- легкая обструкция – сумма баллов 2 – 4
- среднетяжелая обструкция – сумма баллов 5 – 8
- тяжелая обструкция – сумма баллов 9 – 12
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) с целью уменьшения эмоционального напряжения, усиливающего бронхоспазм, успокоить ребенка и родителей;
2) для облегчения дыхания создать возвышенное положение головного конца;
3) с целью обеспечения проходимости дыхательных путей дренировать при необходимости дыхательные пути путем отсасывания из них мокроты, слизи резиновым баллончиком;
4) для разжижения мокроты давать дробно теплое щелочное питье;
5) с целью уменьшения выраженности отека слизистой, продукции слизи, образования мокроты провести ингаляцию через небулайзер раствором натрия хлорида или минеральной водой, а при обструкции средней тяжести или тяжелой – будесонидом (пульмикортом) в дозе 0,25 – 0,5 мг, разбавив 0,9% раствором натрия хлорида до объема 2,0 мл;
6) ввести в/м антигистаминные препараты: например, 2,5% раствор хлоропирамина (супрастина) в разовой дозе 0,2 мл / год жизни (противоаллергическая терапия);
7) для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов ввести в/м спазмолитическое средство, например, раствор дротаверина (но-шпы) 0,1 – 0,2 мл/год;
8) ввести преднизолон 1 – 2 мг на кг массы тела в/м (оказывает сильное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие);
9) с целью уменьшения гипоксии провести оксигенотерапию.
Билет 14
Задача 1
Молодая женщина обратилась к фельдшеру здравпункта с жалобами на выраженный, плотный, бледный, не зудящий отек лица, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, повышение температуры до 38°. Это состояние развилось через 30 мин. после инъекции гентамицина.
Объективно: на лице значительно выраженный отек, глаза почти закрыты, язык не умещается во рту. Пульс 1 10 уд/мин. АД 150/90 мм рт.ст.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите основные клинические признаки анафилактического шока.
3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Эталон ответа к задаче 1
1. Предположительный диагноз: отек Квинке.
Обоснование:
- выраженный, плотный, бледный, не зудящий отек лица;
- затрудненное дыхание;
- слабость, тошнота;
- повышение температуры до 38°С;
- состояние развилось после инъекции гентамицина;
- значительно выраженный отек: глаза почти закрыты, язык не умещается во рту;
- тахикардия;
- АД 150/90 мм рт. ст.
2. Основные клинические признаки анафилактического шока:
1. При легком течении:
- головокружение, шум в ушах;
- слабость, ощущение жара;
- снижение АД.
2. При тяжелом течении:
- потеря сознания;
- резкое снижение АД до неопределяемых значений!!
Объективно:
- состояние оглушенности, потеря сознания;
- кожные покровы бледные, иногда с синюшным оттенком, могут быть эритема, сыпь на коже и слизистых;
- отек языка и мягкого неба;
- затрудненное глотание;
- симптомы ринита и конъюнктивита;
- стридорозное или свистящее дыхание, одышка или апноэ;
- рвота, непроизвольная дефекация и/или мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища;
- пульс нитевидный, тахикардия, снижение АД.
Отличительная черта АШ - частое наличие сыпи, эритемы, отека или развитие бронхоспазма перед либо одновременно с гемодинамическими нарушениями.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) положение горизонтальное;
2) противоаллергическая терапия: антигистаминные препараты I поколения- в/в 1-2 мл 2% р-рахлоропирамина, развести физ. раствором;
3) преднизолон - 60-150 мг в/в струйно (оказывает десенсибилизирующее, антиаллергическое и противовоспалительное действие, поддерживает АД на нормальном уровне);
4) госпитализация в стационар.
Задача 2
В фельдшерский пункт обратился больной, который, поскользнувшись, упал на вытянутую руку и ударился правым плечом об асфальт. Жалобы на боли в правой надключичной области, движения в правом плечевом суставе резко болезненны.
Объективно: правое надплечье несколько опущено, в средней трети ключицы определяются деформация, кровоизлияние, при осторожной пальпации определяется патологическая подвижность в проекции деформации. Затруднено и болезненно отведение руки, движения в плечевом суставе ограничены, больной поддерживает руку и приподнимает ее за предплечье, прижимая локоть к груди. Верхняя конечность ротирована кнутри.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Проведите дообследование пациента с целью исключения возможных осложнений.
2. Расскажите о правилах транспортной иммобилизации на догоспитальном этапе.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа к задаче 2
1. Предварительный диагноз: закрытый травматический перелом правой
ключицы в средней трети.
Диагноз поставлен на основании:
- данных анамнеза: пострадавший упал, ударившись правым плечом об асфальт, следует предположить непрямой механизм травмы, который характер для перелома ключицы;
- жалоб: боли в правой надключичной области, движения в правом плечевом суставе резко болезненны;
- объективного обследования: абсолютными симптомами перелома являются в данном случае деформация в области правой ключицы и симптом патологической подвижности в проекции деформации.
Для подтверждения диагноза фельдшеру следует провести:
- необходимо исключить возможность повреждения верхушки правого легкого, для чего следует провести пальпацию над- и подключичной областей с целью определения наличия симптома «хруста снега», указывающего на скопление воздуха в подкожной клетчатке и развитие подкожной эмфиземы;
- также необходимо исключить риск повреждения сосудистого пучка, проходящего под ключицей, для чего следует исследовать периферический пульс на правой лучевой артерии. При повреждении артерии периферический пульс будет нитевидным, либо не определяться.
2. Правила транспортной иммобилизации:
- при наличии показаний транспортная иммобилизация должна быть как можно более ранней
- наложение шины проводится непосредственно на месте происшествия
- перед транспортной иммобилизацией проводится обезболивание
- шины нельзя накладывать на обнаженную конечность (либо на одежду, либо на подложенную ткань)
- при наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины, вырезав в одежде окно
- при необходимости применения кровоостанавливающего жгута последний накладывается до наложения шины
- при переломах длинных трубчатых костей обязательно должны быть зафиксированы два сустава, смежных с поврежденным сегментом конечности, при переломе плеча и бедра фиксируют три сустава
- конечность следует иммобилизировать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы – антогонисты расслаблены в одинаковой степени (исключение: вывихи)
- в зимнее время года конечность с наложенной шиной необходимо утеплять
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) ввести анальгетики – кеторол 30 мг;
2) провести транспортную иммобилизацию: наложить повязку Дезо,
транспортную шину Крамера с иммобилизацией трех суставов;
3) провести контроль гемодинамики с целью профилактики травматического шока: при снижении АД ниже 100 мм рт.ст. начать внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей;
4) вызвать скорую помощь для транспортировки пострадавшего в отделение неотложной травматологии, при транспортировке продолжать контроль показателей гемодинамики;
5) транспортировать в положении сидя без симптомов травматического шока, при их наличии – в положении лежа, подключив оксигенотерапию.
Билет 15
Задача 1
Вызов бригады «скорой помощи» к ребенку к ребенку 1 года 2-х мес. месяцев по поводу высокой температуры и тяжелого состояния.
Заболел остро. Сегодня утром повысилась температура тела до 39,00 С, дважды была рвота, периодически резко беспокоится, крик монотонный, отказывается от груди, на коже появилась сыпь.
При осмотре: состояние тяжелое, вялый, на окружающих не реагирует. Ребенок лежит на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Отмечается запрокидывание головы назад, выбухание большого родничка, временами возникают судорожные подергивания конечностей. Температура тела при осмотре 39,20 С, кожные покровы бледные, сыпь геморрагическая, звездчатая, располагается на ягодицах, бедрах, голенях. Со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, приглушенность тонов сердца. При любом прикосновении ребенок беспокоится, плачет.
Эпидемиологический анамнез: у матери неделю назад был насморк, першило в горле.
Задания:
1. О каком заболевании Вы можете подумать?
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
3. Как выявляются у детей менингеальные симптомы
Эталон ответа к задаче 1
1. Предварительный диагноз: менингококковая инфекция, генерализованная форма – менингит, менингококкцемия.
Обоснование:
- острое начало;
- симптомы интоксикации;
- лихорадка (пиретическая = высокая фебрильная);
- симптомы менингита: дважды была рвота, периодически резко беспокоится, крик монотонный, большой родничок выбухает и напряжен, голова запрокинута назад, во время осмотра дал кратковременные судороги;
- симптомы менигококкцемии: сыпь геморрагическая, звездчатая, располагается на ягодицах, бедрах, голенях;
- данные эпидемиологического анамнеза – у матери неделю назад был насморк, першило в горле, возможен вариант менингококкового назофарингита.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) лечение начинать немедленно;
2) ребенка уложить, расстегнуть стесняющую одежду;
3) ввести в/м левомицетина сукцинат 25 мг на кг массы тела (250 мг);
4) ввести в/м преднизолон 2-3 мг на кг массы тела (20 – 30 мг);
5) при гипертермии ввести в/м литическую смесь: 50% раствор анальгина 0,1 мл на год жизни, 2% раствор супрастина 0,1 мл на год жизни;
6) при судорогах ввести в/м 0,5% раствор реланиума (седуксена) 0,1 – 0,3 мг/кг массы тела или 0,05 – 0,1 мл на кг массы тела (0,5 – 1, мл);
7) т.к. имеются симптомы менингита ввести в/м 1% раствор лазикса 0,1 – 0,2 мл на кг массы тела или 25% раствор магния сульфата 0,2 мл на кг массы тела;
8) экстренная госпитализация в инфекционное отделение.
3. Выявление менингеальных симптомов:
- ригидность затылочных мышц (для проверки ригидности затылочных мышц следует, не форсируя и без применения особого усилия, попытаться наклонить голову больного вперед с приведением подбородка к груди, что – при наличии признака – недостижимо, встречая то или иное сопротивление, в зависимости от выраженности защитного напряжения заднешейных мышц);
- симптом Кернига (для проверки симптома Кернига у лежащего на спине больного сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом; затем следует попытаться разогнуть ногу в коленном суставе, что – при наличии симптома Кернига – не удается полностью или частично);
- симптом Брудзинского (при попытке пассивно согнуть голову лежащего на спине больного ноги его спонтанно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу);
- у детей 1-ого года жизни – симптом «подвешивания» (Лесажа) – поднятый под мышки ребенок поджимает ноги к животу и запрокидывает голову;
- выбухание и пульсация большого родничка.
Задача 2
Вечером фельдшера вызвали на дом к заболевшему. Из опроса выяснилось, что вчера вечером зашли соседи – сын с отцом, оба были в состоянии значительного опьянения и попросили у него спиртного. Спиртным оказалась бутылка водки, купленная накануне с рук, которую все и употребили, отметив, что качество у нее «не очень». Утром он почувствовал себя плохо и не пошел на работу. Жена пациента видела, что оба соседа на работу пошли и уже вернулись.
Пострадавший предъявляет жалобы на сильную головную боль, головокружение, тошноту и трехкратную рвоту, боли в ногах, сухость во рту и глазах, жажду.
Объективно: кожные покровы, особенно лицо, багрово-синюшного цвета (цианотическая гиперемия), пострадавший заторможен, артериальное давление 160/100 мм рт.ст.Приглашенные соседи также жаловались на головную боль, тошноту, слабость и очень сильную утомляемость. Но по их словам это состояние никак не соответствует количеству выпитого вчера («ну, выпили чуть-чуть»). Никаких объективных данных, за исключением незначительной гипертензии, у них не выявлено.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительные диагнозы.
2. Проведите медицинскую сортировку пострадавших по всем сортировочным принципам с обоснованием сортировочного решения.
3. Составить алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа к задаче 2
1. Формулировка и обоснование предварительных диагнозов.
Предварительный диагноз у пострадавших: отравление метиловым спиртом средней степени у вызвавшего фельдшера и легкой степени у его соседей.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза - употребление алкоголя неизвестного качества, купленного не в торговом предприятии; тяжесть состояния не соответствует количеству выпитого, особенно у наиболее потерпевшего (это объясняется еще и тем, что он перед этим не употреблял этиловый алкоголь, являющийся антидотом метиловому);
- предъявленных жалоб на сильную головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, боли в ногах;
- объективного обследования - характерный для данного отравления цвет кожных покровов (багрово-синюшный), заторможенность и высокое АД.
Медицинская сортировка.
Пациенты не относятся к группе опасных для окружающих, поэтому не нуждаются ни в изоляции, ни в специальной обработке.
По лечебному признаку всех необходимо отнести к III сортировочной группе – пострадавшие со средней тяжестью, характеризующейся выраженными проявлениями интоксикации, т.к. метанол относится к токсическим веществам замедленного (до 4х суток) действия.
По эвакуационному признаку все относятся к группе, подлежащих госпитализации (в данном случае терапевтическое отделение ЦРБ). При этом наиболее тяжелый – санитарным транспортом лежа в сопровождении медицинского персонала.