Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Перечислите степени тяжести при поражении электрическим током.

Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: электротравма. Клиническая смерть.

Диагноз поставлен на основании:

- анамнеза: пострадавший обнаружен в районе частных гаражей, где произошел обрыв электропровода, рядом с пострадавшим лежит упавший провод;

- объективного исследования:пострадавший не реагирует на оклик, дыхание не определяется, пульс на сонной артерии не определяется, зрачок широкий на свет не реагирует.

2.Степени тяжести при поражении электрическим током:

- I степень. Сознание сохранено, отмечаются клонические мышечные судороги, характерно появление испуга, предобморочного/обморочного состояния, резкой усталости и разбитости. Как правило, все проявления этой степени поражения быстро проходят»

- II степень. Отмечается потеря сознания, клонические мышечные судороги, сердечная деятельность и дыхание не нарушены;

- III степень. Отмечается потеря сознания, могут быть судороги, нарушение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

- IV степень. Клиническая смерть - отсутствие сознания, дыхания и сердечной деятельности.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) освободить от действия электрического тока с соблюдением правил безопасности, подойти к пострадавшему мелкими шашками, не отрывая подошвы от земли, отбросить провод диэлектрическим предметом (сухой деревянной палкой), позвать помощников, оттащить пострадавшего на безопасное расстояние за сухую одежду одной рукой;

2) реанимационные мероприятия при клинической смерти, (в первые минуты возможно восстановление сердечного ритма с помощью удара в область нижней трети грудины);

3) катетеризация периферической вены;

4) обезболивание, введение анальгетиков ненаркотического и наркотического ряда;

5) инфузионная терапия: р-р реополиглюкина 10 мл/кг, 15% раствор маннитола 1 г/кг;

6) медикаментозная коррекция: антиаритмические средства (новокаинамид, лидокаин 1-1,5 мг/кг), противосудорожные средства (седуксен 10 мг, р-р сульфата магния 10 мл 25% в/м); пирацетам 10 мл 5% раствора, антиоксиданты /антигипоксанты витамин Е 2 мл, рибоксин 10-20 мл, солкосерил 2-4 мл;

7) при снижении АД ниже 80 мм.рт.ст. инфузия р-ра 200 мг допамина в 400 мл 5-10% р-ра глюкозы;

8) госпитализация при электротравме обязательна для динамического наблюдения за состоянием пострадавшего, т.к. в дальнейшем возможны тяжелые нарушения ритма сердца, нарушения деятельности центральной нервной системы.

Билет 6

Задача 1

К фельдшеру медпункта доставлен пациент 62 лет. Состоит на диспансерном учете с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Жалуется на интенсивные боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую лопатку. В начале приступа дважды принимал сублингвально нитроглицерин. Эффекта не отмечает. Продолжительность приступа 1 час.

Объективно: Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек без особенностей. Выслушивается ослабленный 1 тон над верхушкой сердца. Пульс 64 уд/мин. АД 140/90 мм рт.ст. На ЭКГ смещение сегмента ST выше изолинии в грудных отведениях, высокий зубец Т.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику с расслаивающейся аневризмой аорты.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предположительный диагноз: Инфаркт миокарда, типичная форма (острый коронарный синдром).

Обоснование:

- жалобы на интенсивные боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую лопатку, не купирующиеся нитроглицерином, продолжительностью 1 час;

- в анамнезе ишемическая болезнь сердца;

- на ЭКГ смещение сегмента ST выше изолинии в грудных отведениях, высокий зубец Т.

2. Дифференциальная диагностика с расслаивающейся аневризмой аорты:

- боли внезапные, резкие за грудиной или в межлопаточной области;

- продолжительность от нескольких минут до нескольких дней, нередко имеют волнообразный характер;

- иррадиируют в спину (часто вдоль позвоночного столба), обе руки, шею, голову, иногда в живот;

- в начале АД может быть повышено, а затем снижается;

- бледность, потливость, тахикардия, коллапс;

- потеря сознания;

- систолический шум на аорте, хорошо слышен вдоль позвоночного столба;

- изменений на ЭКГ нет, УЗИ – двойной контур аорты.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) положение - лёжа на спине со слегка приподнятой головой;

2) нитроглицерин - под язык в таблетках (0,5 - 1 мг), аэрозоле или спрее (при необходимости и нормальном давлении - повторение через 5-10 мин.);

3) ацетилсалициловая кислота - разжевать 160-325 мг;

4) клопидогрел – 300 мг;

5) ингаляция увлажнённого кислорода с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3 - 5 л/мин.;

6) морфин -1% - 1 мл + 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/вдробно по 4-6 мл каждые 5 -15 мин.;

7) гепарин - 5000МЕ - в/в;

8) госпитализация в палаты интенсивной терапии.

Задача 2

Вас вызвали на место ДТП, которое произошло на трассе вблизи населенного пункта около 15 минут назад. Число пострадавших в результате наезда автомобиля на препятствие – 3. Место аварии находится в 40 километрах от районного центра. Скорую помощь вызвали свидетели аварии.

Объективно:

Пострадавший К.: общее состояние средней тяжести. В момент аварии сидел на заднем сиденье и его бросило вперед между передними сиденьями. Жалуется на боль в правой половине груди. Дыхание частое до 28/мин., поверхностное, болезненное. При попытке медленного глубокого вдоха он на середине прерывается. Боль усиливается при покашливании и перемене положения тела. Кровохарканье отсутствует. ЧСС 80 в минуту. АД 110/80 мм рт.ст. На правой половине грудной клетки – гематома, припухлость, болезненность при пальпации. Выполнение приема «встречная нагрузка» приводит к усилению боли. Других видимых повреждений нет.

Пострадавший С. (водитель): общее состояние средней тяжести. При внешнем осмотре – на спинке носа кровоточащая рана, нос отекший, деформирован. Кроме того, пострадавший жалуется на боль в области грудины. При осмотре отмечается незначительное уменьшение глубины вдоха, небольшая припухлость мягких тканей без изменения формы и линейных размеров грудины, встречная нагрузка усиления боли не вызывает. Симптомы характерные для черепно-мозговой травмы (потеря сознания, головная боль, тошнота, рвота, ретроградная амнезия) отсутствуют.

Пострадавший Н.: жалуется на боли в области надплечья. Находился на переднем сидении и в момент столкновения ударился правым плечом о переднюю панель. При осмотре: левой рукой поддерживает правую, правое надплечье опущено. Голова наклонена вправо. В области надплечья — деформация, кровоизлияние. Пассивные движения в плечевом суставе возможны, но болезненны, активные — резко ограничены из-за усиления боли. Правое надплечье укорочено.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительные диагнозы.

2. Проведите медицинскую сортировку пострадавших по всем сортировочным признакам с обоснованием сортировочного решения.

3. Составить алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Формулировка и обоснование предварительных диагнозов.

1) ПострадавшийК. Предварительный диагноз: закрытый, неосложненный перелом ребер.

Диагноз поставлен на основании:

- анамнеза - ударился правой половиной груди о спинку переднего сидения, боль, усиливающаяся при вдохе (особенно глубоком) и изменении положения тела;

- объективного обследования - наличие гематомы и припухлости, частое, неглубокое дыхание, болезненность при пальпации, усиление боли при встречной (осевой) нагрузке на грудную клетку, обрывание медленного глубокого вдоха. Два последних симптома не характерны для ушиба ребер.

2) ПострадавшийС. Предварительный диагноз: открытый перелом костей носа, ушиб грудины.

Диагноз поставлен на основании:

- анамнеза: ударился грудью, а затем лицом о рулевое колесо;

- объективного обследования: наличие раны на спинке носа, его отечность и искривление;

- ушиб грудины диагностирован на основании болезненности и припухлости в области грудины, уменьшения глубины дыхания.

3) ПострадавшийН.Предварительный диагноз: закрытый перелом правой ключицы.

Диагноз поставлен на основании:

- анамнеза: удар плечом;

- объективного обследования – кровоизлияние и деформация надплечья, укорочение его вследствие захождения отломков друг за друга по продольной оси и напряжения мышц, опущение плеча вследствие нарушения анатомической целостности верхнего плечевого пояса, нарушенная и болезненная подвижность в плечевом суставе.

Медицинская сортировка.

По принципу опасности для окружающих пострадавшие относятся к группе не нуждающихся в специальной обработке, т.к. отсутствует радиоактивное или химическое заражение или изоляции, т.к. пострадавшие не являются инфекционными больными и у них не наблюдается реактивных состояний, выражающихся агрессивным поведением.

По лечебному признаку все относятся к группе нуждающихся в неотложной доврачебной помощи. Тем не менее, в первую очередь следует оказать помощь пострадавшему с переломом ключицы, т.к. его травма более тяжелая, во вторую очередь (т.к. нет признаков повреждения легких) с переломом ребер, а затем пострадавшему с переломом носа и ушибом грудины, т.к. это наиболее легкие травмы.

По эвакуационному признаку пострадавшие нуждаются в одновременной эвакуации в ЦРБ, возможно в положении сидя и полусидя. Эвакуационное предназначение: пострадавший с открытым переломом носа – оториноларингологическое отделение в областном центре, а для остальных хирургическое отделение ЦРБ.

3. Алгоритм оказания доврачебной помощи:

1) всем пострадавшим произвести обезболивание (кеторол 30 мг или анальгин 50% 1 мл в/м) для профилактики травматического шока;

2) транспортная иммобилизация (повязка Дезо) перелома ключицы для уменьшения травматизации тканей костными отломками, уменьшения болевых ощущений;

3) наложение спиральной повязки на грудь, пострадавшему с переломом ребер для уменьшения экскурсии грудной клетки, уменьшения подвижности в месте перелома, уменьшения боли и вероятности повреждения легких костными отломками;

4) наложение пращевидной повязки на нос, но пострадавшему будет удобнее повязка из стерильных салфеток с фиксацией их лейкопластырем (глаза не будут перекрыты бинтом);

5) дождаться приезда скорой помощи и передать бригаде пострадавших с описанием всех проведенных мероприятий.

Билет 7

Задача 1

Фельдшер школы вызван в класс к пациенту 18 лет, страдающему инсулинозависимым сахарным диабетом. Со слов одноклассников несколько минут назад он пожаловался на чувство голода, дрожь, потливость, затем потерял сознание.

Объективно: кожа бледная, влажная. Гипертонус мышц. Зрачки расширенные. Дыхание нормальное. Пульс 100 уд/мин. АД 130/90 мм рт. ст.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику с гипотиреоидной комой.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предположительный диагноз:Инсулинозависимый сахарный диабет. Гипогликемическая кома (синдром комы).

Обоснование:

- острое начало;

- потере сознания предшествовало чувство голода, дрожь, потливость;

- кожа бледная, влажная, гипертонус мышц, зрачки расширенные, дыхание нормальное, тахикардия, нормальное АД.

2. Дифференциальная диагностика с гипотиреоидной комой:

- в анамнезе гипотиреоз;

- заторможенность, сонливость, адинамия, зябкость, снижение температуры тела (ниже 35°С - 34°С);

- потеря сознания;

- холодная, сухая, отечная, бледно-желтушная кожа, иногда геморрагические высыпания;

- брадипноэ, брадикардия, гипотония;

- олигурия, снижение и даже исчезновение сухожильных рефлексов, гипотиреоидный полисерозит;

- снижение Т3, Т4в крови и повышение ТТГв десятки раз;

- гипогликемия.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) болюсное введение 40% р-ра глюкозы 20-40-60 мл (с предварительным введением 2 мл 5% р-ратиамина - 100 мг для профилактики острой энцефалопатии);

2) при необходимости – 20-10-5% р-р глюкозы с дексаметазоном или метилпреднизолоном – 4-8 мг (для профилактики отека мозга);

3) при необходимости – 0,5-1,0 мл 0,1% р-р эпинефрина;

4) госпитализация.

Задача 2

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину, пострадавшую в результате дорожно-транспортного происшествия, предъявляющую жалобы на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды. Со слов очевидцев происшествия, женщину задела легковая автомашина за левую половину туловища и отбросила на тротуар.

Объективно: сознание сохранено, пострадавшая вялая, кожные покровы и слизистые оболочки бледные, выражен акроцианоз. Дыхание частое, АД 60/40 мм рт. ст., пульс частый 140уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, при пальпации определяется умеренная болезненность и напряжение мышц в левом подреберье, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: закрытая травма живота. Разрыв селезенки. Внутреннее кровотечение. Геморрагический шок III степени.

Диагноз поставлен на основании:

- анамнеза: со слов окружающих, женщину задела легковая автомашина за левую половину туловища и отбросила на тротуар;

- жалоб: на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, что не исключает возможность повреждения селезенки; общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды – данные симптомы относятся к субъективным симптомам кровотечения;

- объективного исследования: живот ограниченно участвует в акте дыхания, при пальпации определяется умеренная болезненность и напряжение мышц в левом подреберье, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу, что не исключает возможность кровотечения в брюшную полость;

- геморрагический шок III степени выставлен на основании тяжелого состояния пострадавшего, показателей АД 60/40 мм рт. ст., пульса - частый 140 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Шоковый индекс более 2, что соответствует III степени шока.

2. Из дополнительных обследований фельдшеру следует провести:

- перкуссию живота. Если в брюшной полости скопилась жидкость (кровь), то отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах. Этой жидкостью может быть только кровь, так как при повреждении полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря) был бы доскообразный живот;

- не исключается положительный симптом Ваньки-встаньки – при изменении положения тела пострадавшей она будет вести себя беспокойно (менять положение) или будет стремиться занять прежнее положение.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) обеспечить покой в положение на спине с полусогнутыми в коленных суставах нижними конечностями и повернутой на бок головой, по возможности положить холод на живот;

2) в машине скорой помощи начать противошоковые мероприятия: вливание струйно кристаллоидных базисных кровезаменителей (раствор Рингера, Рингер-лактат, лактасоль, стерофундин, глюкостерил), следом за ними противошоковых кровезаменителей из группы гидроксиэтилкрахмалов (рефортан, стерил, плазмостерил, темохес, стабизол, волекам, оксиамал), одномоментно с кровезаменителями ввести 90 – 120 мг преднизолона. При повышении АД до 80 мм рт. ст. перейти на капельное введение кровезаменителей и ввести после восстановления ОЦК - допамин 10 мл (200мкг на физрастворе), кордиамин – 1мл внутривенно;

3) ввести гемостатические средства – 5% р-р аминокапроновой кислоты 100 мл в/в, 12,5% р-р дицинона 2- 4 мл в/в, 0,025% 1 мл адроксона в/м, в/в; (1% - 1мл викасола в/м, 10% -10,0 кальция хлорида в/в – воздержаться);

4) начать оксигенотерапию, при необходимости ИВЛ с целью повышения оксигенации крови;

5) срочно транспортировать пациента в отделение неотложной хирургии (со звуковой и световой сигнализацией).

Билет 8

Задача 1

У рабочего-строителя, длительное время работающего при высокой температуре внешней среды, одетого в теплую плотную одежду, и не имеющего возможности выпить жидкости, появилась головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сильная жажда, вялость, обильное потоотделение.

При обследовании:сознание спутанное, вялый, заторможенный. Дыхание частое, поверхностное, 24 в минуту, тоны сердца глухие, пульс резко учащен,120 ударов в мин., АД 80/40 мм.рт.ст. Температура тела 39гр.

Задания: